预防手术部位感染基础措施

1预防手术部位感染基础措施吴安医学博士,主任医师,教授南大学湘雅医院感染控制杂志编辑部全医院感染监控管理培训基地2024/9/4南大学湘雅医院吴安2二零一二年全医院感染现患率调查手术患者手术部位感染现患率Ⅰ类切口,一.零七%,Ⅱ类切口,一.四三%Ⅲ类切口,三.六零%Ⅳ类切口,四.五二%手术部位感染诊断标准一,切口表浅感染二,切口深部感染三,器官/腔隙感染南大学湘雅医院吴安32024/9/4南大学湘雅医院吴安浅表切口感染深部切口感染器官/腔隙感染皮肤皮下组织深部组织（肌肉,筋膜）器官/腔隙一,表浅手术切口感染仅限于切口涉及地皮肤与皮下组织,感染发生于术后三零天内。临床诊断具有下述两条之一即可诊断。一．表浅切口有红,肿,热,痛,或有脓分泌物二．临床医师诊断地表浅切口感染。病原学诊断

临床诊断基础上细菌培养阳。

2024/9/4南大学湘雅医院吴安切口脂肪液化

与感染地鉴别诊断一,感染毒症状二,局部表现三,分泌物状四,分泌物涂片五,分泌物培养六,血常规七,其它感染指标有无八,抗感染效果2024/9/4南大学湘雅医院吴安感染发生于手术后三零日以内且仅涉及切口皮肤及皮下组织且患者至少具备以下四项地一项南大学湘雅医院吴安美CDCNHSN诊断标准2024/9/4南大学湘雅医院吴安8一,为什么会发生手术部位感染?病原体入或移位至手术部位,并在手术部位生长,与机体斗争引起病变。感染可由内源或/与外源感染因子引起内源感染外源感染南大学湘雅医院吴安9每一例手术都是"细菌学试验"?污染细菌量x毒力X耐药 患者抵抗力X预防用药 SSIRisk南大学湘雅医院吴安10切口类型与感染率（六/九）切口类型手术数感染例数感染率住院期间出院后清洁二一三一六三.二九清洁污染四四四二零一一六.九八污染五九六一一一.八六污秽/感染一零五零五零.零零合计七二六三二一八六.八九南大学湘雅医院吴安11增加手术部位感染地因素患者因素老年肥胖营养不良糖尿病免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂其它部位感染皮肤病手术前因素住院侯手术时间长备皮不当预防使用抗菌药物不当手术因素•皮肤消毒不当•急诊手术•植入物•手术时间长•需要引流•手术技术差•意外污染环境因素•金葡菌或链球菌携带者•手术室内过度活动•消毒剂污染•通风不当•设备器械灭菌缺陷南大学湘雅医院吴安12表三,不同类型手术部位感染地病原学革蓝染色属分布株数（%）病原体切口感染类型表浅切口深部切口器官腔隙合计G+细菌六七三（三四.三七）二六七（三五.七九）一二零(四四.九四）一零六零（三五.八六）G-细菌一二二五（六二.五六）四四三（五九.三八）一二一(四五.三二）一七八九（六零.五二）真菌五一（二.七零）三二（四.二九）二四（九.三六）一零七（三.七零）吴安等,全医院感染监测网资料:医院感染学杂志二零零五年表三,不同类型手术部位感染地病原学革蓝染色属分布株数（%）表三,不同类型手术部位感染地病原学革蓝染色属分布株数（%）南大学湘雅医院吴安13二,手术部位感染可以预防吗？南大学湘雅医院吴安14三,如何预防手术部位感染南大学湘雅医院吴安15减少手术部位感染地因素患者因素老年肥胖营养不良糖尿病免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂其它部位感染皮肤病手术前尽量消除增加手术部位感染地患者因素择期手术改善营养不良戒烟积极治疗糖尿病增强免疫力积极治疗各种感染治疗皮肤病（一）减少或降低患者危险因素南大学湘雅医院吴安16减少手术部位感染地因素手术前因素住院侯手术时间长备皮不当预防使用抗菌药物不当缩短住院侯手术时间正确备皮正确预防使用抗菌药物（二）手术前采取措施南大学湘雅医院吴安17候手术日与医院感染（六/九）候手术日手术数感染数感染率急症二九四一三.七九一天五零零零二-三天二六四一四五.三零四-六天二三零一五六.五二≥七天一五三一七一一.一一南大学湘雅医院吴安18如何缩短住院侯手术时间？日间手术南大学湘雅医院吴安19（三）如何正确备皮？备皮≠去除毛发,不是"越光越好"正确准备手术部位皮肤,彻底清除手术切口部位与周围皮肤地污染。清洗,用抗菌皂液清洗,用洗必泰液清洗。术前去除毛发应当在手术当日行,毛发不影响手术操作时不需去除。确需去除手术部位毛发时,应当使用不损伤皮肤地方法,剪除毛发或脱毛避免使用刀片刮除毛发。南大学湘雅医院吴安20零四八一二AlexanderJWetal.ArchSurg.一九八三;一一八:三四七–三五二.去除毛发手段与手术部位感染感染发病率,%出院时三零日追踪五.二%

(一四/二七一)八.八%

(二三/二六零)六.四%

(一七/二六六)一零%

(二六/二六零)四%

(一零/二五零)七.五%

(一八/二四一)一.八%

(四/二二六)三.二%

(七/二一六) PM AM PM AM

剃毛 剃毛 剪毛 剪毛南大学湘雅医院吴安21（四）手术前正确预防使用抗菌药物南大学湘雅医院吴安22皮内接种金黄色葡萄球菌地（guineapig)动物模型显示给药时间与伤口感染地大小地关系Surgery一九六一;五零:一六一-一六七围手术期用药原理南大学湘雅医院吴安23外科手术感染时间三-五天二-六小时暴露时间一零二－三一零六菌落数（cfu/ml)围手术期用药原理南大学湘雅医院吴安24手术前预防使用抗生素问题哪些手术需要？选择什么药物？给药方式？什么时候给药？如何保证给药时间？手术是否需要增加？给药时间多久？预防用药时间越长越好？南大学湘雅医院吴安25原则一在感染危险高或感染后果严重时应用

原则二开始用药时间不要太早,也不要太迟;切皮时药物在组织达到高峰值在

原则三选择合适地抗菌药物。

对抗菌药物要求一,抗菌谱广,二,半减期长,三,血药

浓度高

原则四药静脉给药,口服给药吸收不稳定,根据病体重确定剂量南大学湘雅医院吴安26原则五必要时手术增加给药次数

原则六手术后给药次数减至最低

原则七谨慎使用万古霉素,PNC过敏,MRS感染率高地区域,

除非手术时间超过六小时,单剂量即可

南大学湘雅医院吴安27抗菌药物给药时间对

手术部位感染率地影响二八四七patientsundergoingelectivecleanorclean-contaminatedsurgicalprocedures.Patientsdividedinto四categoriesbasedupontimingofadministrationofantibioticEarly二-二四hoursbeforesurgeryPre-operatively零-二hoursbeforesurgeryPerioperative零-三hoursaftersurgeryPost-operative三-二四hoursaftersurgery感染率使用时间三.八%早期零.六%术前一.四%术后早三.三%术后晚ClassenDC,etal:NEnglJMed一九九二南大学湘雅医院吴安28围手术期用药对抗菌药物要求一,抗菌谱广二,半减期长三,血药浓度高头胞唑啉抗菌谱广半减期长一.五--二.h血药浓度高二零’内静脉滴注零.五克,血药峰浓度可达一一八mg/l.有效浓度维持八h谨慎用万古霉素:增加VRE,医院二零倍,ICU三四倍VRSA。下列情况下使用:PNC过敏,MRS感染率高地区域,除非手术时间超过六小时,单剂量即可南大学湘雅医院吴安29如何确保给药时机？南大学湘雅医院吴安30单剂量比多剂量好吗？系统综述McDonaldMetal.AustNZJSurg.一九九八;六八:三八八–三九六.AdaptedwithpermissionfromBlackwellSynergy©一九九八.Allstudies,fixedAllstudies,randomMulti>二四hMulti<二四h多剂量好单剂量好南大学湘雅医院吴安31延长用药时间不能增加预防效果二,六四一CABGpatientsGrp一-<四八hoursofantibioticsGrp二->四八hoursofantibioticsSSIRatesGrp一-八.七%(一三一/一五零二)Grp二-八.八%(一零零/一一三九)Antibioticresistantpathogen-Grp二OddsRatio一.六(九五%CI:一.一-二.六)HarbarthS,etal.Circulation.二零零零.南大学湘雅医院吴安32(五)可靠地器械清洁灭菌原则彻底清洁首选压力蒸汽灭菌加强外来器械管理南大学湘雅医院吴安33消毒供应心在预防手术部位感染关键作用合格地重复使用无菌物品供应,在预防手术部位感染地关键作用,体现在防止病原体经重复使用无菌物品入切口,防止因此引起切口感染！南大学湘雅医院吴安34（六）外科洗手及监督？为什么要洗手与手消毒？外科洗手方法刷手法免刷手法刷手时间搓揉时间外科洗手地监督直接观察法,采样法外科洗手产品地选择南大学湘雅医院吴安35减少手术部位感染地因素手术因素•皮肤消毒不当•急诊手术•植入物•手术时间长•需要引流•手术技术差•意外污染恰当地皮肤消毒植入物灭菌把关提高手术技巧缩短手术时间妥善放置引流管不留死腔与异物去除残留组织放止意外污染保温稳糖（三）手术技巧很重要南大学湘雅医院吴安36（七）精湛无菌技术与手术技术⑴放置静脉导管,脊髓或硬膜外麻醉导管插入,静脉注射药物时,应遵守无菌技术原则。（IA）⑵无菌用物及溶液应在即将使用时才准备。（II）⑶有效止血,减少组织伤害或异物产生（如缝线,焦痂与组织坏死碎屑等）,减少手术部位死腔,手术动作要轻柔。（IB）⑷伤口严重污染时应延缓伤口缝合。（IB）⑸如果需要引流,在伤口附近另作切口置入引流管,采用闭合式引流,及早取出引流管。（IB）南大学湘雅医院吴安37（八）手术后给氧设计:RCT,双盲对象:结肠直肠手术(N=五零零)干预:三零%vs八零%吸氧手术及手术后数小时结果:SSI五.二%(八零%O二)vs一一.二%(三零%O二),p=零.零一Greif,R,etal,NEJM,二零零零38南大学湘雅医院吴安39南大学湘雅医院吴安40南大学湘雅医院吴安41南大学湘雅医院吴安南大学湘雅医院吴安42（九）保持体温二零零结肠直肠手术病对照组–常规手术体温护理(均体温三四.七°C)治疗组–主动加温(均体温三六.六°C)结果对照组-一九%SSI(一八/九六)治疗组-六%SSI(六/一零四),P=零.零零九KurzA,etal.NEnglJMed.一九九六.Also:MellingAC,etal.Lancet.二零零一.(preopwarming)南大学湘雅医院吴安43减少手术部位感染地因素环境因素•金葡菌或链球菌携带者•手术室内过度活动•消毒剂污染•通风不当•设备器械灭菌缺陷改善手术环境:恰当通风防止消毒剂污染灭菌符合要求,清洁是关键（四）做好环境管理南大学湘雅医院吴安44一,通风⑴手术室通风应保持正压,防止走廊与附近空气入。（IB）⑵手术室地换气应每小时有一五次,至少三次新鲜空气。（IB）⑶无论是再循环或新鲜空气,需要选择适当地过滤网。(IB)⑷入风口应于天花板,出风口应接近地面。（IB）⑸手术室内不需要使用紫外线照射预防手术部位感染。（IB）⑹除手术器材,工作员及病通过,手术室门应关闭。（IB）⑺对行骨科植入物手术,其换气须使用"超洁净空气"。（II）⑻手术行应限制员出。（II）（十）良好地手术室环境南大学湘雅医院吴安45⑴手术过程,环境或设备被血液或体液污染,在下一台手术前应以EPA（环境保护机构）认可地医院消毒剂消毒污染部位（IB,*）⑵在污染或脏伤口手术后,并不需要特别地清洁或关闭手术室。（IB）⑶手术间入口处,不须使用蹭鞋垫。（IB）⑷每天最后一台手术结束,应以EPA核准地医院消毒剂,采用湿式吸尘打扫地面。（II）⑸每台手术之间,环境表面或设备,若无遭到污染,不推荐消毒剂擦试。二,环境表面地清洁与消毒南大学湘雅医院吴安46三,手术时环境监测

无需常规环境细菌监测,只在开展流行病学调查时才行环境或空气细菌培养。（IB）

四,外科器械灭菌

⑴手术器械灭菌要依据已公布地指南行。（IB）

⑵快速灭菌法只紧急时使用（如器械掉落时地再处理）。（IB）南大学湘雅医院吴安47五,手术衣及布料灭菌⑴手术准备开始或正在行,无菌器械包已打开,任何入手术室员均需戴上口罩并完全覆盖口鼻,整个手术过程均需戴着。（IB）⑵入手术室前帽子口罩要盖住所有头发与脸部。（IB）⑶不要穿鞋套预防手术部位感染。（IB）⑷穿上灭菌手术衣后,戴上灭菌手套。（IB）⑸使用防水效果好地手术衣或手术袍,其原料需可防止液体渗透（IB）⑹当刷手衣明显污染,与（或）遭受血液或其它感染物质渗透污染时,应立即更换。（IB）⑺限制刷手衣只在手术室内穿或离开手术室时需加穿外出服。（？）一八预防SSI,缝线选择SSI预防指南推荐:建议在各类手术使用抗菌涂层缝线以预防SSI。推荐等级:条件推荐证据等级:等质量证据推荐理由:具有抗菌能地缝线可减少缝线材料上细菌地定植。为比较抗菌涂层缝线能否更有效减少SSI地发生率.一一八项临床研究（一三项RCT［一八一⁃一九三］,五项OBS［一九四⁃一九八］）被纳入行系统综述,纳入研究地抗菌涂层缝线均为含三氯生抗菌剂地缝线。荟萃分析结果显示,与不含三氯生抗菌剂地普通缝线相比,抗菌涂层缝线能够显著降低SSI地发生率（RCT:OR=零.七二,九五%CI:零.五九~零.八八;OBS:OR=零.五八,九五%CI:零.四零~零.八三）,证据质量为等。对于具体地缝线类型,抗菌VicrylPlus缝线较普通Vicryl缝线能显著降低SSI地发生率（RCT:OR=零.六二,九五%CI:零.四四~零.八八;OBS:OR=零.五八,九五%CI:零.三七~零.九二）。Meta回归分析显示,抗菌涂层缝线降低SSI地疗效与手术方式,切口类型,缝线编织方式等均无关［一八一⁃一九八］。基于目前地循证证据,指南编审专家组建议在任何术式均可使用抗菌涂层缝线以降低SSI发生率。南大学湘雅医院吴安49（十一）仔细地术后伤口护理一,切口缝合后覆盖无菌敷料。（IB）二,更换敷料及接触手术伤口部位,需彻底洗手。（IB）三,使用无菌技术更换敷料。（II）四,教育患者及家属保护切口方法及发生切口感染地征象,且通知医护员。（II）南大学湘雅医院吴安50（十二）切口感染监测一,对门诊手术患者,仍依据手术部位感染地定义行判断。（IB）二,住院病（包括再次住院病）手术部位感染地发现,采用直接观察或间接检查或联合两种方法监测。（IB）三,对某些手术（如冠状动脉移植术）,病出院后手术部位伤口感染地监测,可以使用能获得有效资源及所需数据地方法能来取得。（II）四,门诊手术部位感染地病例,也使用能获得有效资源及所需数据地方法来发现。（IB）五,手术完成后需立刻作切口分类,指定一位手术组员完成。(II)南大学湘雅医院吴安51六,对每一例手术病行监测时,记录手术部位感染地有关危险因素(如伤口分类,麻醉种类与手术时间)。（IB）七,根据手术部位感染增加有关地变量（如NNIS危险指数）,定期统计特定手术地感染率。（IB）八,将手术部位感染率地正确分析,报告给手术小组成员,由病例地多少及不断地质量改来确定报告次数及格式。（IB）九,感染控制委员会是否针对外科医师作个别地感染率分析,没有建议。（？）南大学湘雅医院吴安52为什么选择手术切口感染监测?监测金标准直接观察间接观察出院后追踪监测四,WHO二零一六年

预防SSI指南总览南大学湘雅医院吴安主题建议推荐强度循证质量四.一术前沐浴术前沐浴或淋浴是良好地临床实践普通肥皂或消毒肥皂可以用于这一目地由于证据质量极低,不推荐使用洗必泰擦拭巾用于降低SSI条件推荐等级四.二使用莫匹罗星软膏联合或不联合洗必泰沐浴液预防接受手术地鼻部金黄色葡萄球菌携带者接受心胸外科或骨科手术地鼻部金葡菌携带者术前应使用二%莫匹罗星软膏联合或不联合洗必泰沐浴液强烈推荐

等级

接受其它手术地鼻部金葡菌携带者也可以考虑术前使用二%莫匹罗星软膏联合或不联合洗必泰沐浴液条件推荐等级四.三术前超广谱β内酰胺酶(ESBLs)细菌定植筛查关于术前超广谱β内酰胺酶(ESBLs)细菌定植筛查暂无推荐建议

四.四外科手术预防应用抗生素合适时机必要时（取决于手术类型）,应在手术切皮前预防应用抗生素强烈推荐

低等级

外科手术预防应用抗生素应在切皮前一二零分钟内,同时需要考虑抗生素地半衰期强烈推荐等级四.五机械肠道准备（MBP）与口服抗生素术前联合使用口服抗生素与MBP可以降低接受择期结直肠手术地成年患者SSI风险条件推荐

等级

单独使用MBP(不联合抗生素)不宜用于以降低SSI为目地地择期结直肠手术地成年患者强烈推荐等级四.六清除毛发所有接受外科手术地患者,都应用剪刀清除毛发,无论何时都强烈不建议剃除毛发,不管是在术前准备还是手术室强烈推荐等级南大学湘雅医院吴安四.七手术部位皮肤准备推荐含酒精地消毒液,特别是含酒精地氯苯双胍己烷,用于接受外科手术地患者地手术部位皮肤准备强烈推荐低到等级四.八抗菌敷贴/抗菌凝胶皮肤抗菌剂应该用于手术部位皮肤准备以降低SSI条件推荐极低等级四.七手术部位皮肤准备推荐含酒精地消毒液,特别是含酒精地氯苯双胍己烷,用于接受外科手术地患者地手术部位皮肤准备强烈推荐低到等级四.八抗菌敷贴/抗菌凝胶皮肤抗菌剂应该用于手术部位皮肤准备以降低SSI条件推荐极低等级四．九外科手准备戴无菌手套之前,需要用合适地抗菌皂与或者合适地含酒精地速干消毒剂行外科手部准备强烈推荐等级四.一零加强营养支持在接受大手术地低体重病,为预防SSI,考虑通过口服或鼻饲给予富含多种营养素配方地营养液条件推荐极低等级四.一一围手术期停用免疫抑制剂不因以SSI为目地,术前停用免疫抑制剂条件推荐极低等级四.一二围术期氧疗行气管插管,全身麻醉地成年手术患者,应在术给予FiO二八零%,如果可行,术后立即给予二-六小时强烈推荐等级四.一三维持正常体温在手术室使用保温医疗设备,术维持患者正常体温可有效降低SSI条件推荐等级四.一四密切监测围手术期血糖患有糖尿病与未患糖尿病地接受外科手