2022国家医疗质量安全改进目标解读与落实要点

《2022年国家医疗质量安全改进目标》解读与落实要点02背 景01医院基本情况04实操经验分享03目标落实举措医院基本情况一医疗质量安全改进目标背景二为什么要制定年度国家医疗质量安全改进目标当前，在国家层面提出年度国家医疗质量安全改进目标，既是对我国医疗质量安全情况的总结分析和结果应用，又是进一步聚焦医疗质量安全的薄弱环节和关键点，明确行业改进方向，提升医疗质量安全管理科学化、规范化、精细化程度的重要手段。持续改进质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、优质的医疗服务卫生健康工作的核心任务深入推进医疗卫生事业高质量发展的重要工作内容“”年度目标对医疗质量安全管理工作有什么意义凝聚力量，形成合力123优化机制，提高效率营造氛围，培育文化年度目标的提出，能够进一步引导全行业聚焦管理重点，凝聚多方力量，推动多部门、多学科有效协同，提高工作效率和水平，推动医疗质量安全持续改进。同时通过年度目标改进工作的持续推进和典型方法推广，能够进一步加强行业交流互鉴，营造良好的医疗质量安全改进氛围，培育人人关注、人人知晓、人人实践的医疗质量安全文化。2022年美国患者安全目标（医院版）2021年10月25日，美国医院评审联合委员会发布了《2022年患者安全目标》（2022NPSGs），并将于2022年1月1日在卫生保健机构实施。序号患者安全目标1准确识别患者身份2增强医务人员间的有效沟通3确保安全用药4安全使用设备警报5预防医院相关性感染6识别患者安全风险患者安全目标（2019版）2019年5月31-6月1日，由中国医院协会主办的2019年中国医院质量大会在北京召开。大会开幕式上，发布了中国医院协会《患者安全目标》（2019版）。010203040607080910正确识别患者身份确保用药与用血安全强化围手术期安全管理预防和减少健康保健相关感染加强医务人员之间的有效沟通 05防范与减少意外伤害提升管路安全鼓励患者及其家属参与患者安全加强医学装备安全与警报管理加强电子病历系统安全管理患者安全目标（

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版）患者安全目标（2019版）医疗质量安全改进目标历程《2022年国家医疗质量安全改进目标》在2021年工作基础上，结合年度质量安全报告数据反映的医疗质量安全突出问题和薄弱环节2022年《2021年国家医疗质量安全改进目标》根据《医疗质量管理办法》，制定《2021年国家医疗质量安全改进目标》2021年2021年2022年目标一提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率目标二提高急性脑梗死再灌注治疗率提高急性脑梗死再灌注治疗率目标三提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率目标四提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率目标五提高静脉血栓栓塞症规范预防率提高静脉血栓栓塞症规范预防率目标六提高病案首页主要诊断编码正确率提高感染性休克集束化治疗完成率目标七提高医疗质量安全不良事件报告率提高医疗质量安全不良事件报告率目标八降低住院患者静脉输液使用率降低非计划重返手术室再手术率目标九降低血管内导管相关血流感染发生率降低住院患者静脉输液使用率目标十降低阴道分娩并发症发生率降低阴道分娩并发症发生率调出新增调出去2个，新增2个国家医疗质量安全改进目标2021年与2022年区别医疗质量安全改进目标落实举措三目标落实举措明确责任，细化分工召开沟通协调会议，进行职责分工明确国家医疗质量安全改进目标的牵头部门/科室及配合部门/科室目标落实举措明确责任，细化分工牵头部门/科室：属于本部门分管领域的工作，或业务科室配合部门/科室：配合参与本项目的所有部门及科室。项目/指标负责人：组织项目实施的责任人。质管办管理员：协助主管部门或科室正确应用PDCA方法学及质量管理工具；督导质量改进项目的正常规范化运行。目标落实举措加强监督，落实推进由质管办牵头，对质量改进目标的推进工作进行监督，并向牵头部门/科室发布工作推进函。目标落实举措明确指标，规范管理牵头部门组织梳理现有相关工作，查缺补漏，针对需要完善或推进的工作，制定推进计划。牵头部门将改进目标的相关指标纳入本部门核心指标监测，明确指标定义、计算公式及目标值等内容。每月收集相关数据挂网公示，运行情况纳入每季度职能部门检查，每半年向医院质量与安全管理委员会汇报。目标落实举措异常指标，启动PDCA质量改进项目每月监测指标数据，连续3次未达到目标值的，由牵头部门呈报原因，必要时启动PDCA质量改进项目并纳入年度院级优先级改进项目科级部门科室质量监控部门质量优先级改进项目院 院级优先级 改进项目依据：以问题为导向，找出医院、部门、科室最薄弱、最需要改进的环节原则：循证管理，用客观数据指导、检验、评价工作方法：通过发现问题—反馈问题—修正问题—持续改进，如此循环反复，使医院质量获得螺旋式提升。以问题为导向以项目为抓手质量持续改进目标落实举措相关质量管理委员会推荐2-3个项目医院质量与安全管理委员会论证各相关职能部门执行质量与安全评价委员会立项、评价院级-质量改进项目的选题与立项目标落实举措科室优先选择与本科室相关的医院层面的质量改进项目依据“高风险、服务量大、易出问题”原则，选择符合自身专业特点的、有利于科室质量与效率改进的项目上报相关职能部门医院质量改进项目评价专家组立项评价自上而下，落实医院质量改进计划自下而上，员工自发对工作中存在的问题进行质量改进各相关部门质量把关质管办搭建跨科室/部门桥梁、推动作用科室质量与安全管理小组选择本科室年度质量改进项目目标落实举措科级-质量改进项目的选题与立项01卫生行政主管部门的规定或标准02国际国内行业标杆03同级医院数据04本院的实践数据目标落实举措目标值设定原则过程监管-月督导正确应用质量管理方法数据收集的真实客观性管理工具一对一培训问题分析及持续质量改进目标落实举措深入讨论、分享经验、查找原因、剖析不足、把握进展每季度组织医院品管项目评价专家组，对科室/职能部门质量改进项目进行阶段性汇报会每半年院级质量改进项目情况于医院质量与安全管理委员会上进行汇报过程监管-项目汇报目标落实举措项目奖励奖项设置：包括成果奖及优秀奖1成果

奖优秀项目奖参加国家、省、市卫健委、医院品质管理联盟等组织的质量改进成果比赛并获奖，一、二、三等奖、优秀奖分别奖励：国家级：15000元、13000元、11000元、10000元省级：10000元、9000元、8000元、6000元市级：6000元、5000元、4000元、2000元经初审、质量改进项目评审小组现场追踪及成果演讲展示评分。设一等奖3名、二等奖5名、三等奖5名、组织奖若干名，颁发证书及奖金分别奖励8000元、6000元、4000元、2000元2目标落实举措目标落实举措考核处罚质量改进项目的开展情况做为月查内容，与科室绩效挂钩；年终做为职能部门负责人、科主任、护士长年度考核指标；出现以下问题者，与职能部门负责人、科主任、护士长当月管理系数挂钩。01无立项半年内未立项的部门/科室，扣除当月管理系数的20%；年度内未立项的科室，扣除当月管理系数50%02未开展工作立项后未按行动计划开展工作，或数据缺乏客观性、有效性的，扣除当月管理系数的30%03结题后未标准化结题后未按工作要求标准化及固化成效的，扣除当月管理系数的10%实操经验分享四2021年国家医疗质量安全改进目标依据医院《质量改进与患者安全优先级改进项目管理规程》建议：对于连续3个月达标的改进目标纳入部门优先级监测指标，监测频率可为季度。对于未达标的改进目标牵头部门梳理相关工作，继续作为2022年度院级优先级改进目标。2021

年国家医疗质量安全改进目标共10项其中连续3个月达标的有7项，达标率70%达标的改进目标有：提高发病12小时内的急性STEMI患者再灌注治疗率提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率提高病案首页主要诊断编码正确率提高医疗质量安全不良事件报告率降低住院患者静脉输液使用率降低血管内导管相关血流感染发生率降低阴道分娩并发症发生率未达标的改进目标有：提高急性脑梗死再灌注治疗率提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率提高静脉血栓栓塞症规范预防率2021年国家医疗质量安全改进目标目标一

提高发病12小时内的急性STEMI患者再灌注治疗率P-计划政策要求国家《国家心血管病医疗质量改进行动方案（2021-2023）》、《中国胸痛中心认证标准》第六版，要求：发病12小时内急性STEMI患者再灌注治疗率2021年达到80%，2022年达到83%，2023年达到85%。对于接受PPCI治疗的STEMI患者，月平均入门-导丝通过时间不超过90分钟，且达标率不低于75%。现状需要此指标从2020年胸痛中心认证标准第六版发布以后就纳入质控体系，我院胸痛中心现在所有急性胸痛患者全部上报数据平台。根据数据平台显示，2021年，第一季度平均值为58.5%，经过持续改进，第二季度80.4%，第三季度81.0%，达到了国家要求的2021年80%的目标。D2W根据监测，每月均值均在90分钟以下目标值：再灌注率目标值＞

80%，D2W时间＜90minD-实施目标一

提高发病12小时内的急性STEMI患者再灌注治疗率标准完善：规范急性STEMI患者诊断，规范记录发病时间。解决导管室占台问题。改良数据提取途径：胸痛中心时间节点管理表、电子病历、胸痛中心数据上报平台。培训检查：医务处协助培训，规范诊疗行为，准确把握介入和溶栓指征。目标一

提高发病12小时内的急性STEMI患者再灌注治疗率发病12小时内的急性STEMI患者再灌注治疗率P

P

C

I

治疗的S

T

E

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患者D

2

W时间（

m

i

n

）47.92%64.45%63.16%78.79%79.55%82.86%81.48%77.42%84.00%93.55%92.31%85.71%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%一月二月三月四月五月六月七月 八月九月十月 十一月

十二月监测值目标值70.87

72.0678.2974.6376.09

72.9365.83

68.0081.6370.07

68.4722.000.0060.00120.00一月二月三月四月五月六月七月 八月九月十月 十一月

十二月监测值目标值C-检查2021年1-12月发病12小时内的急性STEMI患者再灌注治疗率逐渐升高，已达标。2021年1-12月PPCI治疗的STEMI患者，

D

2

W时间不超过90

分钟，

已达标目标一

提高发病12小时内的急性STEMI患者再灌注治疗率A-处理完善STEMI患者再灌注治疗工作流程制定《济医附院急性胸痛患者时间管理表》印制宣传教育手册P-计划目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率背 景脑梗死在我国二级以上医院住院患者疾病诊断数量中位居首位，也是导致我国居民死亡的前

3

位病种之一。提高急性脑梗死再灌注治疗率有助于降低急性脑梗死患者的致残率及死亡率，改善患者生活质量，减轻社会和家庭负担。2021

年国家医疗质量安全改进目标之一。管理现状2021年我院发病

6小时内的急性脑梗死再灌注治疗率78%(2019年为27.5%,2020年为42.4%),（其中：发病4.5小时的急性脑梗死患者给予静脉溶栓治疗率76.9%;发病6小时的急性脑梗死患者给予动脉取栓治疗率30.3%）;DNT中位数43分钟(2019年为58分钟，2020年为51分钟)目标值≥80%010203D-实施目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率12优化脑卒中绿色通道的流程团队及制度建设2020年6月成立急诊卒中科，成立专业的卒中团队，主要承担医院脑卒中中心急诊救治工作。明确医师值班、听班制度3卒中团队与院前急救团队时刻保持联系，通过卒中中心微信群和24小时一键启动电话（5680）做到提前通知卒中医师，缩短院内接诊时间；急诊分诊及时，急诊溶栓药物储备；建立随访机制对卒中出院患者进行出院后的电话随访/面访/家访服务D-实施目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率4加强培训5加强宣教6落实脑卒中高危人群筛查管理建立卒中健康管理微信群，健康之家微信公众号、拍摄制作宣教小视频，推送健康及卒中知识的宣教，加强患者及家人以及其他群众对卒中的认识团队成员每季度接受脑卒中再灌注治疗的相关知识培训；加强对卒中绿道相关科室成员的脑卒中知识的培训；不定期邀请外院专家对我院卒中团队成员进行培训开设脑卒中预防门诊，针对≥40岁的人群进行高危筛查，建立健康档案，发放健康手册，提供健康指导C-检查目前存在问题：DNT中位数43分钟达到二级目标。再灌注治疗率有待提高。原因分析：院外:（1）卒中救治院外宣传不到位（2）院前处置及接诊流程需协调改进院内：（1）部分急诊科护理人员、影像科及患者家属对溶栓流程认识不足，对卒中缺乏急救意识；部分新入职、转科人员责任感差。CT等待长、CT上传慢等。各部门间衔接延误，急诊分诊应在5分钟内完成，带领患者快速绿色通道就诊。没有专职的溶栓护士，未挂“卒中绿道”标识；家属缴费慢，无法带领患者家属快速绿色通道就诊及处置；卒中医师查体及ECG检查、抽血化验、测血糖、留取核酸等操作有时冲突；120患者急诊就诊后，首先缴120的费用，耗费部分时间。疫情期间，有时需等待核酸进行影像检查；家属停车困难（无预留车位）。年龄大的、轻症患者家属商议时间较长，对签署同意书有顾虑。444344414843404445474941504540353025201510501月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2021年急性脑梗死DNT脑梗死DNT时间（分钟）62.968.659.693.493.479.675715772.373.7751008060402002021.12021.22021.32021.42021.52021.62021.72021.82021.92021.12021.112021.122021年急性脑梗死再灌注治疗情况再灌注治疗率（%）目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率C-检查目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率62.968.659.679.675715772.373.775787510090807060504030201002021.12021.22021.32021.42021.52021.62021.72021.82021.92021.102021.112021.122022.12022.2急性脑梗死再灌注治疗情况93.4

93.444434441484340444547494149.445.5504540353025201510502021.12021.22021.32021.42021.52021.62021.72021.82021.92021.102021.112021.122022.12022.2急性脑梗死DNT目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率院内院外部分急诊科护理人员、影像科及患者家属对溶栓流程认识不足，对卒中缺乏急救意识CT等待长、CT上传慢。各部门间衔接延误，工作流程待完善；无专职的溶栓护士，未挂“卒中绿道”标识；疫情期间，有时需等待核酸进行影像检查；家属停车困难（无预留车位）。年龄大的、轻症患者家属商议时间较长，对签署同意书有顾虑。卒中救治院外宣传不到位院前处置及接诊流程需协调改进C-检查目前存在问题：DNT中位数、再灌注治疗率有待提高。原因分析：依据国家神经系统疾病医疗质控中心”急性脑梗死再灌注治疗改进国家行动要求，下一步改进计划：目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率院 内院 外加大宣传，提高公众对疾病认识，提高有效转诊率。协调急救转运流程：派车及出车时间小于2分钟，现场处置时间小于15分钟，转运途中进行卒中救治宣传，推荐视频宣教加强宣传持续优化脑卒中急诊绿色通道加强卒中救治团队建设，提高卒中团队救治能力。目标四

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率P-计划政策要求《“健康中国2030”规划纲要》、《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》要求限制类抗菌药物治疗前病原学送检率≥50%。《2021年国家医疗质量安全改进目标》的十大目标之一。《三级医院评审标准（2020年版）》要求规范使用与管理抗菌药物，开展抗菌药物临床应用监测与评估。山东省“三网联动”抗菌药物临床应用管理检查要求，医院有接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率数据。现状需要我院监测的是住院患者使用抗菌药物病原学送检率，2021年前不能区分治疗前后，与国家要求的指标不符，数据不准确。实时监控抗菌药物的应用情况，加强抗菌药物用药的准确性，可避免细菌耐药性的产生和双重感染现象的发生，能促进合理用药，有助于提高医务人员的业务能力和水平。基线值：2021年1月-26.95%P-计划目标值设定按照2012年卫生部下发的«抗菌药物临床专项整治活动方案》要求：接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于50%

，接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80%。根据我院现状，将住院患者限制使用级抗菌药物治疗前病原学送检率目标值50%26.95%50%20.00%10.00%0.00%30.00%40.00%50.00%60.00%改善幅度23.37%目标四

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率D-实施对策一对策二对策三制作住院患者限制使用级抗菌药物治疗前病原学送检培训课件，完善检验标本采集手册，对全体医护人员进行网络培训考核每月监测数据并公示，对不达标科室及责任人进行书面反馈纳入绩效考核机制，不达标科室扣质量分目标四

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率D-实施对策一制作住院患者限制使用级抗菌药物治疗前病原学送检培训课件，完善检验标本采集手册，对全体医护人员进行网络培训考核。标准完善：更新抗菌药物分级管理目录、更正病原学送检项目、更新全身用药途径、规范检验样本采集，并挂网学习、培训考核。制作《及时规范病原学送检》培训课件，涵盖《抗菌药物分级目录》、病原学项目等内容，强院挂网，对全体医护人员进行培训、考核。目标四

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率D-实施对策二每月监测数据并公示，对不达标科室及责任人进行书面反馈。每月监测数据，于OA挂网公示，对不达标科室进行书面反馈，并式协助进行原因分析纳入抗菌药物应用专项检查，核对限制使用级抗菌药物治疗前未送检的病历，进行书面反馈，并协助整改。目标四

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率D-实施对策三纳入绩效考核机制，不达标科室扣质量分。该指标数据纳入年度优秀感控团队评价标准不达标的科室，医疗护理各扣当月质量分1分目标四

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率C-检查2021年住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率均达标，且数据稳定。住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率提高住院患者抗菌药物使用强度DDD降低2021年住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率住院患者抗菌药物使用强度DDD90.32%94.68%88.00%89.00%90.00%91.00%92.00%93.00%94.00%95.00%改善前改善后39.3236.563535.53636.53737.53838.53939.5改善前改善后目标四

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率26.95%43.95%39.78%

40.31%71.58%73.67%

75.75%79.17%77.18%77.56%

77.48%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月10月

11月监测值目标值A-处理更正《病原学送检项目目录》更新《抗菌药物分级目录（2021版）》及管理制度完善《检验标本采集手册》目标四

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率目标七

提高医疗质量安全不良事件报告率P-计划政策要求国家卫健委公布的“2021年国家医疗质量安全改进目标”目标七《三级医院评审标准（2020年版）》:医疗安全风险防范

以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。《医疗质量管理办法》2016年卫计委令第10号

第三十四条

国家建立医疗质量(安全)不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。现状需要《2019年国家医疗服务与质量安全报告》三级公立医院主动报告不良事件报告率2017年、2018年平均值分别为0.55%、0.59%。我院2018年、2019年、2020年主动报告不良事件报告率的最高值为1.96%目标值管理：医疗质量安全不良事件报告率≥2.0%。目标七

提高医疗质量安全不良事件报告率D-实施建章立制，明确职责及运行流程对策一畅通医疗安全（不良）事件上报途径对策二建立主动筛查机制，减少漏报对策三重视缺陷管理，完善医疗安全（不良）事件分析与质量改进对策四营造无惩罚的文化氛围对策五负责决策、计划、资源分配、落实奖罚负责实施、统筹监管、风险评估负责指导、组织协调、督察、改进、培训教育风险识别、主动上报、处理分析、落实改进、培训职能部门管理人员质量与安全管理小组医医院院质质量量与与安安全全管管理理委委员员会会医医院院质质量量与与安安全全管管理理办办公公室室不良事件组织体系策略一

建章立制，明确职责及运行流程指定专人负责目标七

提高医疗质量安全不良事件报告率D-实施员工相关科室相关部门质管办在发生或发现警讯事件、不良后果事件，应当积极采取防止损害扩大的有效措施，同时立即电话向所在科室负责人报告。警讯事件及不良后果事件的报告及管理，科室负责人（科主任/护士长）为第一责任人；于24小时内启动对不良事件进行调查和处理，分析问题，提出并落实改进措施，在规定时间内反馈到相关职能部门；对于警讯事件，必须进行根因分析；完善或制订相关制度及工作流程，对员工进行质量与安全教育及培训。24小时内启动不良事件调查和分析，提出改进建议，跟踪改进结果，并在规定时间内反馈医管办。完善或制订相关制度及工作流程，对员工进行质量与安全的教育及培训。即刻向分管院长或院长报告警讯事件，指定RCA负责人，联合相关部门及科室，在45天之内完成根本原因分析及报告，呈报分管院长及院长；对不良后果事件协同相关部门进行调查和分析，提出改进建议，评价改进效果；医院质量与安全管理委员会对不良事件提出改进建议，评价期改进效果，提出人、财、物等资源的支持建议，报院办公会决议。策略一

建章立制，明确职责及运行流程职 责目标七

提高医疗质量安全不良事件报告率D-实施策略一

建章立制，明确职责及运行流程工作流程目标七

提高医疗质量安全不良事件报告率D-实施依据中国医院协会《中国医院质量安全管理标准—医疗管理

医疗安全（不良）事件管理》及各部门的信息需求，搭建新的医疗安全（不良）事件管理系统。策略二

畅通医疗安全（不良）事件上报途径目标七

提高医疗质量安全不良事件报告率D-实施上报、处理、统计分析、质量改进案例、知识库医疗安全（不良）事件管理系统策略二

畅通医疗安全（不良）事件上报途径目标七

提高医疗质量安全不良事件报告率D-实施部门质控监管例如：下肢静脉血栓医院内对病人造成的损伤（如跌倒、烧伤、压疮等）非计划性重返类病例医院内感染药物