血透室讲座-认识尿毒症201308

认识尿毒症肾脏病学已成为医学领域中最具有活力和最富有成果的学科之一流行病学：患病率大大提高临床特征：涉及多学科的诊断治疗肾替代治疗技术和理念的改进和提高肾小球疾病的疗效大大提高慢性肾脏病的进展大大延缓肾脏疾病相关并发症的处理大多数人在患病以前可能甚至还不知道肾脏对维持健康和生命的重要性。实际上，肾脏可以：清除废物和多余的水分维持身体内环境的稳定，保持水、电解质和酸碱平衡维持骨骼的强壮促进红细胞的生成控制血压肾脏的功能终末期肾病的患病率与国民经济的关系不同地区ESRD的患病率部分国家透析人口患病率Datapresentedonlyforcountriesfromwhichrelevantinformationwasavailable;Allratesunadjusted.^UK:England,Wales,&NorthernIreland(Scotlanddatareportedseparately).DataforBelgium&England/Wales/NorthernIrelanddonotincludepatientsyoungerthan18.**Argentina(2005–2007),Bangladesh,Brazil,CzechRepublic(2005–2008),Japan,&Taiwanaredialysisonly.*LatestdataforSingapore&Morelos(Mexico)arefor2009.DataforFranceinclude23regionsin2010.PrevalenceofESRD,2010

(pmp)USRDS2012Taiwan 2,584Japan 2,260USA 1,870Portugal 1,590Singapore 1,52412.HK 1,106EndStageRenalDiseaseAmongPeoplewithDiabetes

CanadianJournalofDiabetes,2010,34(4):324–333LifetimeIncidenceofCKDStages3-5

intheUnitedStates

AmericanJournalofKidneyDiseases.Availableonline6April2013TheoveralllifetimerisksofCKDstages3a+,3b+,4+,andESRDwere59.1%,33.6%,11.5%,and3.6%,respectively..中国大陆尿毒症患病率截止2007年底，尿毒症患病率51.7pmp；截止2008年底，尿毒症患病率79.1pmp；2008年年发病率36.1pmp。中国血液净化学会，北京大学第一医院ClinicalNephrology.2010,74Suppl1:S20-2我国透析人数预测人口增加1.2%/年透析人口增加15%/年肾脏替代治疗的指证血肌酐>707umol/l高血钾(K>6.5)代谢性酸中毒(二氧化碳结合力<13)尿毒症症状水潴留(浮肿/血压高/心力衰竭)心包炎\尿毒症脑病少尿无尿利尿剂治疗无效透析开始时机的建议KDOQI除非有特殊情况，一般建议患者每周肾Kt/Vurea<2.0（相当于GFR~10.5ml/min）每周肾Kt/Vurea<2.0并不必须透析的情况无水肿的体重稳定或增加

nPNA

>0.8g/kg/d

没有任何尿毒症的症状或体征透析开始时机的建议EBPG当GFR<15ml/min/1.73m2，并有下列情况之一应该开始透析

√尿毒症的症状或体征

√难以控制的水肿、高血压或营养不良当GFR<6ml/min/1.73m2，必须开始透析

高危患者提前开始透析可能有益，如糖尿病为保证在GFR<6mi/min/1.73m2之前开始透析，应该以GFR8-10ml/min/1.73m2开始透析为目标加拿大存在尿毒症症状或营养不良时应在GFR<12ml/min/1.73m2开始透析任何情况下GFR<6ml/min/1.73m2时必须透析JAmSocNephrol,1999,10:S289我国血液透析SOP

2010

终末期肾病

一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2提前开始HD

严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等来源研究类型病例数结论StelVS,etal.NDT2009；24:3175回顾性欧洲9个国家或地区11,472例透始平均eGFR=8.6ml/min早开始透析预后差SawhneyS,etal.NDT2009；24:3186回顾性BriColumbia3372例Scotland

3927例总7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差IfuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性观察性

139例预后与透析开始时机无关透析开始时机透析开始时机来源研究类型病例数结论KorevaarJCetal.Lancet2001;358(9287):1046前瞻性观察253早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益KorevaarJCetal.AJKD2002Jan;39:108前瞻性观察237早期透析能显著改善患者短期（半年）生活质量，但对长期（1年及以上）无影响TraynorJP,etal.JSAN2002;13:2125观察调查研究235例CCR=8.3ml/min晚开始透析预后好终末期肾病的透析方式选择如何治疗肾功能衰竭？当肾脏不能继续正常工作的时候，总的来说，有两种选择：肾移植？

透析？腹膜透析血液透析肾移植透析是目前最常用的方法。这是一个医学名词，意思是把身体里的代谢废物和多余的水分排出来，这也就是代替肾脏不能再做的那些工作。透析有两种：腹膜透析？血液透析？并不是每一种治疗方式都适合所有人。综合评估各方面因素才能够决定哪一种方式最适合。原发肾病住地与医院的远近身体状况家庭情况对生活方式的要求即使选择了一种治疗方式，那并不意味着以后不能改换另一种治疗。实际上，随着病情的变化，每个人都可能改变几次治疗方式。Percentdistributionofprevalentdialysispatients,bymodality,2010HDPD(75.6%)HDPD(23.5%HD+0.9%HHD)USRDS2012什么是血液透析血液透析需要每周进行2-3次，每次3－5个小时。血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。血液经过一条塑料管子被引流到透析器里接受净化，净化后的血液再通过另一条塑料管子回流到身体里。血液透析是如何进行的？含有废物的血液进入透析器透析器经过净化的血液输回身体里由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉血液透析有专业医护人员帮助完成可以随时得到紧急救护，使病人具有安全感无需在家储备治疗物品通常每周只需治疗3次经常可以和其它血透病人进行交流优点血液透析缺点通常需要每周3次往返医院必需按照透析中心的要求和安排决定透析时间需要依赖机器，不方便出行每次透析都需要穿刺2次需要手术造瘘什么是腹膜透析？腹膜透析与血液透析一样可以净化血液，不同的是它不需要使用透析机和透析器。它利用你腹部内部的一个空腔—腹腔来进行透析治疗。腹腔是由腹膜包绕形成。腹膜紧贴在肠管和胃、肝等脏器表面，起保护作用。它表面有许多小孔，可以滤过血液中的代谢产物和生化成分。与血液透析里的透析器一样，腹透可以把身体里有用的成分，比如红细胞、蛋白质等，留在体内，而把废物和多余的水分清除出去。新鲜透析液透出液管路治疗的时候，把一种被称为“腹透液”的无菌液体灌进腹腔。于是，血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进入到腹透液里来了。然后把含有废物和多余水分的透析液放出来，再灌进去新的腹透液，透析的过程就又开始了。每一次引流和灌入，称为“换液”。记住，腹膜就象个筛子，把有用的东西留在身体里，把没用的东西排出去引流留腹灌入新鲜透析液丢弃透析管路透析液旧液完成换液开始腹透治疗前，首先需要建立一个安全的通路来进行换液。做一个外科小手术，把一条被称为“腹透管”的柔软、可弯曲的管子插入腹腔。管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定要保护好这条腹透管，这就是你的生命线！腹膜透析可以在任何地方进行换液，便于旅行无需依赖机器治疗时间可灵活安排学习简单无需穿刺独立性强，生活自主优点腹膜透析的临床优越性保护残余的肾脏功能维持血压的平稳减轻心脏的负担，减少心力衰竭的发生减少贫血的发生减少肝炎等交叉感染的机会移植肾功能延迟发生少饮食限制较少生活质量较高白天每隔4-6小时换液一次需要腹部插管有腹腔和出口处感染机会需要在家储备透析用品腹膜透析缺点什么是肾移植？

通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内。手术之前要进行血型和组织配型等以便找到一个合适的肾脏。配型符合率越高，移植成功率越高。手术之后需要长期服用免疫抑制药才能让你的身体能够更好地接受移植的肾脏新的肾脏放在哪里？原来的肾脏移植的肾脏肾移植无需透析无需建立透析通路接近正常肾脏功能基本恢复正常生活饮食限制很少门诊就诊时间可以灵活安排优点肾移植手术有风险有发生术后排斥的可能术后需要每天服药药物可能有副作用服用免疫抑制药可能使身体对其它疾病的抵抗力降低缺点与透析方式选择的有关问题透析方式选择残余肾功能心血管移植准备HCV(丙肝病毒感染)生存率