医学课件麻醉药品培训2

临床规范应用麻醉药品1精选ppt疼痛的定义和分类根据疼痛发生的时间：急性疼痛和慢性疼痛根据疼痛发生的性质：伤害性疼痛、神经病理性疼痛、混合性疼痛根据疼痛发生的原因：癌性疼痛和非癌性疼痛2精选ppt急性和伤害性疼痛发生机制疼痛的传感：外周伤害感受器的激动和传导疼痛的上行传递：I级传入纤维是有髓鞘的Aδ和无髓鞘的C纤维，其神经胞体位于脊髓背根神经节。头面部的痛觉神经元胞体位于相应的神经节（如半月神经节）。内脏痛的传入纤维可经几个节段的脊髓进入中枢，一条脊神经又可含几个脏器的传入纤维，故内脏痛是弥散的，定位不准确，有固定的投射范围。3精选ppt急性和伤害性疼痛发生机制疼痛刺激信号由传入纤维进入脊髓背角，初步整合后一方面作用于腹侧的运动细胞引起局部防御反射（如肌肉痉挛），另一方面二级神经元沿脊髓丘脑束等进入丘脑。自丘脑发出纤维至白质或与网状结构、丘脑核、边缘系统、颞叶和扣带回或与垂体以及上行网状激活系统相连，完成皮层和边缘系统的疼痛整合。脑和脊髓中还存在着下行性抑制和神经介质的调控。E和5-HT是重要的下行性抑制神经递质，脑啡肽也是下行痛觉调控系统中最重要的激活和调节因子。该机制还涉及到离子通道的改变，P物质释放的抑制，G蛋白结合的减低等改变。4精选ppt疼痛应及早治疗，防止神经敏化急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个延续的过程<1月≥1月<3月≥3月损伤刺激修复急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛5精选ppt神经病理性疼痛的机制：外周敏化损伤神经异位放电；第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2+等相关通道改变；受损初级神经末梢出芽，尤其是交感神经轴突长入背根神经节；炎性介质对伤害感受器的致敏。6精选ppt神经病理性疼痛的特点：病理学有已知的神经损伤，疼痛出现于感觉神经病灶破坏的区域，但也有自发性疼痛。疼痛的性质表现为烧灼痛，放射痛，刺痛，电击样痛，并有疼痛高敏和异常感觉。常伴有感觉或运动缺失，常包含交感神经活动异常。由于疼痛机制涉及多靶点，对阿片类药物等治疗仅部分敏感。7精选ppt全球范围内癌痛的流行现状在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬WHO——全世界每年新发癌症患者1000多万，癌症疼痛人数达500多万，癌痛发生率约50%EPIC——31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，>=每日一次我国——每年新发癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%1.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.

EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究8精选ppt癌痛现状约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。最影响患者生活质量的症状之一9精选ppt癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程身心食欲不振，营养不良睡眠障碍，消瘦工作能力下降或丧失活动能力下降免疫力低下，易感染疾病进展药物的依赖感，对家人过度依赖丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪痛域下降疼痛导致对肿瘤的过度医疗浪费医疗资源加重疼痛感受疼痛恶性循环向亲友、环境辐射“痛苦”10精选pptWorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1986WHO3-stepladderWHO3-stepladder123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛

非阿片类药物

辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛

非阿片类药物

辅助用药非阿片类药物

辅助用药疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节疼痛持续或疼痛增加1986年WHO癌痛三阶梯指导原则11精选ppt在过去的27年里，“癌痛三阶梯镇痛原则”在临床上广泛应用，也有大量的临床经验证明其可行性和有效性，同时也存在不足之处，并引起了一些争议WHO癌痛三阶梯指导原则面临的争议如果开始就是严重的、中重度疼痛，我们是否也需要严格按照三阶梯原则，进行“爬”阶梯给药，这样是否会延误患者的治疗？12精选ppt二阶梯是否必要？是否应从第一阶梯的NSAIDs治疗直接进入强效阿片类药物的治疗？EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,200513精选pptEisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005轻度疼痛：起始非阿片类药物。若疼痛控制不佳，应根据患者的个体

需要，加用低剂量强效阿片类药物并进行滴定中度疼痛：起始低剂量强效阿片类药物治疗并滴定±非阿片类药物重度疼痛：立即使用强效阿片类药物±非阿片类药物当有指征时：在任何阶段都可以使用辅助药物2005年提出的治疗建议14精选ppt在第二阶梯治疗中可选用低剂量强阿片类药物(如吗啡或羟考酮)LancetOncol.2012;13:e58-682012年EAPC阿片类药物镇痛指南15精选ppt2012年ESMO临床实践指南WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议

缺乏确凿证据证明弱阿片类药物有效性现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异

第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物弱阿片类药物存在“天花板效应”建议取消WHO第二阶梯镇痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛推荐16精选ppt临床常用二阶梯药物可待因、曲马多复方制剂：氨酚羟考酮、

氨酚曲马多、氨酚可待因

1、有天花板效应，镇痛效果欠佳2、复方制剂中有对乙酰氨基酚，副作用大17精选ppt曲马多为弱阿片受体激动剂，有一些去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。每日最大剂量400mg只推荐肝肾功能正常的成年患者，老年患者（≧75岁）或者伴有肝肾功能障碍的患者，为避免癫痫的发生，推荐降低每日最大用药剂量。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，除非代谢为吗啡或吗啡-6-葡糖苷酸；因此，在10-30%的无效代谢个体中，可待因无镇痛作用并且应该避免使用。2013年

NCCN成人癌痛指南NCCNGuidelines®AdultCancerPain.Version1.201318精选ppt12

进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者

根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量

考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用SeetheFDAwebsite2013年NCCN指南对于对乙酰氨基酚的提示19精选ppt对乙酰氨基酚的肝损害机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死Garrson等报道，228392例服用NSAIDs的患者肝病危险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与对乙酰氨基酚中毒有关傅德兴等

中国全科医学200811（1B）CarrsonJL，etalDrugs,1993,46(Suppl1):S243-S248LeeWM.Hepatology,2004,40::6-9.APAPN-乙酰对本醌亚氨基P450肝毒性20精选pptGPM诊疗规范指出21精选ppt

疼痛强度评定22精选ppt阿片类药物剂型的选择对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效

药物治疗爆发痛。当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗。23精选ppt镇痛药物剂量换算表通用名类型规格等效剂量等效剂量等效剂量极量限制芬太尼透皮贴剂控释长效4.2mg/8.4mg

2.1mg/3日4.2mg/3日8.4mg/3日无硫酸吗啡缓释片缓释长效10mg/30mg30mg/日60mg/日120mg/日无盐酸羟考酮缓释片即释长效10mg/40mg15mg/日30mg/日60mg/日无盐酸吗啡片即释短效5mg30mg/日60mg/日120mg/日无注射吗啡即释短效10mg10mg/日20mg/日40mg/日无曲马多缓释片缓释长效100mg100mg/日200mg/日400mg/日不超过4片/日氨酚羟考酮片即释短效羟5mg对325mg

3片/日

6片/日封顶不超过6片/日氨酚曲马多片即释短效曲37.5mg对325mg

3片/日

6片/日封顶不超过6片/日磷酸可待因片即释短效30mg3.5片/日7片/日封顶不超过360mg/日注射用杜冷丁即释短效50mg/100mg37.5mg/日75mg/日150mg/日不用于慢性疼痛24精选ppt不同剂型镇痛疗效的差异25精选ppt阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则适当的剂量—充分镇痛、无不可耐受的不良反应。口服是最常用的给药途径；亦可考虑其它给药途径最大程度地使患者感受舒适。在中国，透皮贴剂给药是常用的无创给药途径。根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。根据FDA指南，如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度，则由阿片类及其他药物复方制剂转换为单纯阿片类药物。如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分<4分，考虑阿片镇痛药减量25%，然后再评估镇痛效果，并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。约在5个半衰期内达到稳态。如果疼痛控制不佳或不良反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。26精选ppt阿片类药物维持治疗原则对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，增加缓释或长效制剂，以提供控制镇痛背景。当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗。如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。27精选ppt控制疼痛的标准—3-3标准数字评估的疼痛强度<3；24小时疼痛危象次数<3及需要解救药物次数<3；阿片类剂量滴定时间最好在<3天完成。睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛28精选ppt剂量滴定需熟练掌握的数据（一）口服吗啡：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=2:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定

4.2mgQ72h:30mgQ12h：15mgQ12h29精选ppt剂量滴定需熟练掌握的数据（二）吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估30精选ppt剂量滴定需熟练掌握的数据（三）轻度疼痛（VAS1~3）阿片药物加量10~25%中度疼痛（VAS4~6）阿片药物加量25~50%重度疼痛（VAS7~10）阿片药物加量50~100%31精选ppt阿片类药物的选择注意事项肾功能衰竭患者避免使用可待因或吗啡，因为通过肾脏清除的代谢产物会累积于体内。如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度（或不足），则由复方制剂转化为单纯阿片类药物。不推荐：哌替啶，丙氧氨酚，混合激动-拮抗剂（喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛）32精选ppt癌痛治疗经过——注意细节呕吐原因患者长期半卧位进食进食后食物淤积在食道贲门处导致食物返流，出现频繁呕吐处理措施：坐姿进食水，保持上半身直立状态少食多餐同时给予抑酸、促进胃动力等治疗。进食后呕吐症状明显改善！33精选ppt阿片类药物不良反应的处理原则除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的副作用。如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替。有必要进行多系统评估。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用可能来自其他治疗或癌症本身。34精选ppt阿片受体的作用阿片受体功能Mu（μ）镇痛、减少胃肠蠕动、恶心呕吐、镇静、精神欣快、呼吸抑制、缩瞳、Kappa（κ）镇痛、呼吸抑制（较Mu轻）、缩瞳（较Mu轻）、镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状Delta（δ）镇痛Sigma（σ）镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑35精选ppt阿片类药物不良反应的处理－便秘预防措施预防性用药刺激性泻药±大便软化剂。可考虑选择中医药预防便秘。阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加。维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量。考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞。考虑增加其他药物及胃肠动力药物磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠36精选ppt阿片类药物不良反应的处理－恶心强调预防的重要性

对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，建议预防性给予止吐药。若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）可以考虑使用地塞米松如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量37精选ppt阿片类药物不良反应的处理－瘙痒如果出现瘙痒评估瘙痒的其他原因（其他药物引起，等等）。考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，每次25~50mg，静脉给药或口服，每6小时1次，或异丙嗪每次12.5~25mg口服，每6小时1次。如果瘙痒持续存在如果症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物。考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡0.5-1mg，按需每6小时静脉给药。考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25µg/kg，最大可调整至每小时1µg/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果。38精选ppt阿片类药物不良反应的处理－谵妄评估引起谵妄的其他原因（比如，高钙血症、CNS病变，肿瘤转移，其他精神活性药物等）如果无法确诊病因，考虑更换阿片类药物考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量考虑使用氟哌啶醇，每4-6小时口服或静脉注射0.5-2mg，或者奥氮平每6-8小时口服或舌下给药2.5-5mg;或利培酮0.25-0.5mg每日1到2次39精选ppt阿片类药物不良反应的处理－呼吸抑制

需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮。如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善。做好重复给药的准备（阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮）。如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因。40精选ppt神经病理性疼痛的辅助镇痛药物抗抑郁药：三环类抗抑郁药（阿米替林/丙咪嗪等）其它：文法拉辛、安非他酮等抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药局部药物：5%利多卡因贴片、1%NSAID-双氯芬酸凝胶及双氯芬酸贴片试用皮质类固醇41精选ppt社会心理支持和患者与家属宣教社会心理支持支持技能训练患者家属宣教

向患者及家属传达的信息疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何医疗益处。疼痛大都可以通过镇痛药物得到很好的控制。强效镇痛药物由医生处方，不能擅自调整给药剂量及频率。阿片类药物经常用于缓解疼痛，罕见成瘾。42精选ppt疼痛治疗的常见误区非阿片类比阿片类药物更安全只在疼痛剧烈时才用镇痛药镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药使用哌替啶是最安全有效的镇痛药只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾43精选ppt疼痛治疗的常见误区一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药对阿片剂量的增加应该有所保留阿片类药物必然会出现呼吸抑制静脉用阿片类药比口服阿片更有效如果患者要求增加阿片剂量即表明其产生耐受或成瘾44精选ppt处方颜色1.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。2.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。45精选ppt处方的开具1.加强管理，保证麻醉药品和精神药品合法、安全、合理使用。2.进行临床使用知识和规范化培训。3.医师和药师应满足患者合理用药需求4.长期使用麻醉药品和第一类精神药品患者应签署《知情同意书》等。病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。46精选ppt

5.门诊患者处方规定：（1）门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量（2）第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。（3）哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。（4）第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患