医学课件颅脑损伤3

颅脑损伤

颅脑损伤概述（headinjury）是临床上经常遇到的人体创伤之一，由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均高，故历来都视为人体创伤之最险要者。约占全身损伤的15％～20％。平时多见闭合性损伤和少数锐器、火器所致的开放性损伤，战时则主要为开放性火器伤。可分为头皮损伤（scalpinjury)、颅骨损伤（skullinjury)、脑损伤(braininjury)。第一节

头皮损伤（scalpinjury）头皮的组成及特点：较大的弹性和韧性，对压力和牵张力均有较强的抗力头皮损伤的机制：

1、近于垂直的暴力作用在头皮上，由于有颅骨的衬垫，常致头皮挫伤或头皮血肿，严重时可引起挫裂伤；2、近于斜向或切线的外力，因为头皮的滑动常导致头皮的裂伤或撕裂伤一、CLASSIFICATION头皮血肿（scalphematoma）

头皮裂伤（scalplaceration）头皮撕脱伤（scalpavulsion）头皮血肿（scalphematoma）皮下血肿一般体积小，张力高，疼痛十分明显，有时因血肿周围组织肿胀隆起，触诊时中央反面深陷，易误认为凹陷骨折，需行颅骨X线摄片作鉴别。

帽状腱膜下血肿

波动明显，疼痛较轻，常有贫血外观，小儿及体弱者可导致休克骨膜下血肿

血肿局限于某一颅骨范围之间。一般见于颅骨受伤之后、妇科产伤头皮血肿处理

皮下血肿早期给予冷敷，24-48小时之后改为热敷，一般较小者在1-2周左右自行吸收，巨大的需4-6周才吸收。帽状腱膜下血肿对婴幼儿病人，须间隔1-2天穿刺一次，并根据情况给予抗生素，必要时需补充血容量不足。骨膜下血肿及时行头颅CT扫描或其它检查，但忌用强力加压包扎，以防血液经骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿对婴幼儿骨膜宜及时穿刺抽吸，在密切观察下小心加压包扎。头皮裂伤病因创口颅骨骨折颅脑损伤单纯性裂伤锐器或钝器伤裂口较平直，创缘整齐无缺损。颅骨常完整无损不伴有脑损伤复杂性裂伤钝器损伤或头部撞外物裂口多不规则，创缘有挫伤痕迹，创内裂口间尚有纤维相连，没有完全断离可伴有颅骨骨折可伴有脑损伤撕裂伤斜向或切线方向的暴力撕裂的头皮往往呈舌状或瓣状，常有一蒂部与头部相连偶而有颅骨骨折一般不伴有脑损伤头皮裂伤处理按照压迫止血、清创缝合原则外，注意：（1）须着重检查有无骨折或骨碎片，检查伤口时慎勿移除嵌入颅内的异物，以免引起突发出血；（2）对复杂性头皮裂伤进行清创时，应做好输血的准备，机械性清洁冲洗应在麻醉后进行，以免因剧烈疼痛刺激引起心血管的不良反应；（3）头皮撕裂伤原则上除小心保护残蒂之外，应尽量减少缝合的张力；若张力过大，应首先保证皮瓣基部的缝合，而将皮瓣前端部分另行松弛切口或转移皮瓣加以修补。（4）头皮血肿供丰富，其清除缝合时限允许放宽至24小时。缝合张力不能过高。

三、头皮撕脱伤

（scalpavulsion）多因发瓣受机械力牵扯，使大块皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，它可导致失血性或疼痛性休克，但较少合并颅骨骨折或脑损伤头皮撕脱伤处理处理上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，根据病人就诊时间的早迟、撕脱头皮的存活条件、颅骨裸露与否及有无感染迹象而采用不同的方法。（1）头皮复位再植（2）清创后自体植皮术（3）晚期创面植皮第二节颅骨骨折

（skullfracture）颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定都合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果。如果头颅随暴力作用的方向移动，没有形成反作用力，则不致引起骨折。颅骨骨折的分类按骨折部位分为颅盖（fractureofskullvault）与颅底骨折（fractureofskullbase）按骨折形态分为线形（linearfracture）和凹陷性骨折（depressedfracture），后者常包括粉碎性凹陷性骨折、洞形凹陷骨折及穿透性骨折按骨折与外界是否相通，分为开放性（openfracture）和闭合性（closedfracture），前者包括颅底骨折伴有硬脑膜破裂而伴发外伤性气颅或脑脊液漏者颅盖线形骨折颅盖部的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。单纯线形骨折本身不需特殊处理，但应注意是否合并脑损伤和颅内出血，尤其是硬膜外血肿。常因骨折线穿越脑膜中动脉而致出血。因此，凡有骨折线通过上矢状窦、横窦及脑膜血管沟时，皆应警惕硬膜外血肿的发生，需密切观察或CT检查。

线形骨折常伴发局部骨膜下血肿，尤其以儿童较多。当骨折线穿过颞肌或枕肌在颞骨或枕骨上的附着区时，可出现颞肌或枕肌肿胀而隆起，这一体征亦提示该处有骨折发生。颅盖线性骨折的处理单纯线性骨折无需处理，仅需卧床休息，对症治疗，如止疼、镇静等。但须注意有继发性颅内血肿等并发症的可能。颅底部的线形骨折颅底部的线形骨折多为颅盖骨骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故易撕裂硬脑膜产生脑脊液外漏，成为开放性骨折。可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可累及的脑神经颅前窝鼻漏眼周、球结膜下（熊猫征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见颅底骨折的诊断及定位

颅底骨折的诊断及定位，主要是靠临床表现来确定。瘀血斑的迟发性、特定部位以及不是暴动力的直接作用点等，可区别于单纯软组织挫伤。对脑脊液漏（CSFleak）有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损伤，普通X线片可显示颅内积气，但仅30%-50%能显示骨折线；CT骨窗部检查不但对眼眶及神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑挫伤，但必须指出MRI检查对颅底的诊断不如CT的价值多。颅底骨折的处理颅底骨折本身无需特别处理，其关注的重点放在有无脑损伤及脑脊液漏、脑神经损伤等合并症上。合并脑脊液时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗鼻道、耳道等脑脊液漏的通道。不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏，给予抗生素。绝大多数漏口在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未愈者，可考虑行手术修补脑膜，以封闭瘘口。目前临床实践中有时采取脱水+卧床也能使部分病人获得治愈。对伤后视力减退、疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行神经管减压。凹陷性骨折常见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷，少数仅为内板凹陷。成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折（comminutedfracture），多数以着力点为中心的放射状骨折，硬脑膜多为骨碎片所刺破，偶而亦有硬膜完整者，不过脑挫伤较严重，除局部有冲击伤外，常有对冲挫脑裂伤或颅内血肿。婴幼儿可呈乒乓球凹陷性骨折（depressedping—pongfracture），一般为闭合性。骨折部位的切线位X线片，可显示骨折陷入颅内的深度。CT扫描则不仅了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。凹陷性骨折手术适应症（1）合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术；（2）因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或祛除手术；（3）在非功能部位的小面积，凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1cm者，为相对适应证，可考虑择期手术；（4）位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备。（5）开放性骨折的碎骨片易感染，须全部取除；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。闭合性脑损伤的机制可概括为有两种作用力所造成：1、接触力：物体与头部直接碰撞，导致局部脑损伤；2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底磨擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。由接触力造成的脑损伤其范围较为固定和局限，可无早期昏迷表现；而由惯性力引起的脑损伤则甚为分散和广泛，常有早期昏迷表现。

冲击伤：（impactlesion）受力侧的脑损伤称冲击伤；其对侧者称为对冲伤(contre-couplesion)。不同部位和方式的头部外伤，均易在额极、颞极及其底面发生惯性力的脑损伤。脑损伤的分类按受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤。按脑损伤的病理改变的先后分为原发性脑损伤(primarybraininjury)和继发性脑损伤(secondarybraininjury)脑损伤原发性脑损伤(primarybraininjury)：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡(cerebralconcussion)、脑挫裂伤(cerebralcontusionandlaceration)及原发性脑干损伤(primarybrainsteminjury)等。

继发性脑损伤(secondarybraininjury)：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿(brainedema)和颅内血肿(intracranialhematoma)。脑震荡一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。本质为轻度弥散性轴索损伤。诊断

1、明确的头部外伤史。

2、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性遗忘（retrogradeamnesia）。长有头疼、头晕、恶心、呕吐症状。

3、神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查(脑脊液检查无红细胞)及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。

4、SPECT显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。脑震荡的治疗1、伤后可在急诊室留观24-48h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。

2、急性期最好卧床休息1-2周，减少脑力活动。

3、对症治疗，如给予改善神经代谢药物。

4、心理治疗，增强康复信心。

5、治疗后自觉症状持续3个月以上，神经系统无阳性特征，查无异常发现者，应诊断为“脑外伤后综合征”。脑挫裂伤脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血(traumaticsubarachnoidhemorrhage)。伤灶日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫(traumaticepilepsy)的原因之一。蛛网膜与软脑膜粘连，影响脑脊液吸收，可形成外伤性脑积水(traumatichydrocephalus)。广泛的脑挫裂伤可在数周以后形成外伤性脑萎缩(traumaticbrainatrophy)。脑挫裂伤临床表现

1、意识障碍。

最突出表现。一般伤后立即出现，多数病人超过半小时，严重者可长期昏迷。

2、局灶症状与体征。

依受伤部位和程度而不同

3、头痛与恶心呕吐。与颅内压增高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关

4、颅内压增高与脑疝。

5、CT和MRI检查。

脑挫裂伤诊断

1、检查时应详细询问头部受伤经过，特别应注意分析受伤机制和严重程度。

2、伤后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。若伤后昏迷进行性加深或有中间意识好转期者，多表现颅内有继发性病变，如血肿、脑水肿等。意识状态可有格拉斯哥(Glasgow)评分记录。

3、病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出血较多，头痛程度常较严重。

4、意识状态清醒者常表示病情稳定。如持续昏迷，多表明损伤严重。

5、脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。

6、可出现癫痫或脑损害的定位体征。

7、生合体征：依病情不同可正常或有明显改变。呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏可快可慢，体温可高可低。

8、腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关；颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或严重肿胀、脑水肿。已出现颅内压明显增高、颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。

9、头颅X线摄片可发现有无骨折及部位、类型。

10、CT检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度(多在白质)和高、低密度混杂。挫裂伤区呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。脑挫裂伤的处理非手术治疗：（一）、一般治疗：1、静卧休息，床头抬高15－30度，宜侧卧位。2、保持呼吸道通畅。3、营养支持。4、应用抗生素预防感染。5、对症处理，如镇静、止疼。6、密切观察病情变化。（二）防治脑水肿：治疗脑挫裂伤的关键。可采用脱水、激素、吸氧、冬眠等疗法。（三）促进脑功能恢复：应用营养神经药物，如ATP、辅酶A等。手术治疗重度脑挫裂伤静上述治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象，应作脑减压术或局部病灶清除术。颅内血肿1.按血肿的来源和部位分类：

A．硬脑膜外血肿（epiduralhematoma）

B．硬脑膜下血肿（subduralhematoma）

C．脑内血肿（intracerebralhematoma）

按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状的时间分型：

Ａ.急性型：伤后７２小时以内。

Ｂ.亚急性型：伤后３日～３周。

Ｃ.慢性型：伤后３周以上。

硬脑膜外血肿１.形成机制：与颅骨损伤密切相关。骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，可又撕破一些小血管，使血肿进一步增大。

２.好发部位：硬脑膜外血肿多见于颅盖部，尤以颞区最常发生。

３.出血来源：以脑膜中动脉最常见，少数由静脉窦或板障出血所致。硬脑膜外血肿临床表现与诊断

外伤史意识障碍：典型的急性硬脑膜外血肿多有伤后即刻昏迷—清醒—再昏迷。“中间清醒期”是指在最初的昏迷与脑疝所致昏迷之间的一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，但超过24小时者甚少。部分病人伤后无中间清醒期，可有“意识好转期”，即意识未及清醒却又加重；或表现为持续进行性加重的意识障碍；少数病人伤后早期无意识障碍，只在脑疝发生时才出现意识障碍。颅内压增高及脑疝表现：头痛、呕吐及瞳孔改变CT检查治疗：一经诊断，立即手术治疗。硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见的类型，且常呈多发性或与别种血肿合并发生。急性硬脑膜下血肿（acutesubduralhematoma）和慢性硬脑膜下血肿（chronicsubduralhematoma）急性硬脑膜下血肿

（acutesubduralhematoma）临床表现与诊断：由于多数有脑挫裂伤与继发的脑水肿同时存在，临床表现多较严重。意识障碍多呈进行性加深，无中间清醒期或意识好转期。颅内压增高与脑疝的其它征象多在1～3天内进行性加重。若脑挫裂伤相对较轻，血肿形成速度较慢，则可有意识好转期存在，其颅内压增高与脑疝的征象可在受伤72小时后出现，属于亚急性型。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿，其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似，有中间清醒期，但因其为桥静脉出血，中间清醒期较长。

CT检查：表现为颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。慢性硬脑膜下血肿

（chronicsubduralhematoma）临床特点：

a.好发于50岁以上的老人；

b.没有明确的或仅有轻微的头部外伤史，有的病人本身患有血管性或出血性疾病；

c.血肿可发生于单或双侧，大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，有完整包膜（图19-5右）；

d.血肿增大缓慢，一般在2～3周后出现临床征候。

临床表现与诊断：

①.慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等；

②.血肿压迫所致的局灶症状和体征：如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等；

③.脑萎缩、脑供血不足症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退等；

④.CT检查：多表现为颅骨内板下低密度的新月形、半月形或梭形影像；少数表现为高密度、等密度或混杂密度影。脑内血肿A.浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶的附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应。B.深部血肿：血肿位于白质深部，脑表面可无挫伤灶，多见于老年人。

临床表现：以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿相似。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。

CT检查：表现在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内出现圆形或不规则高密度血肿影。同时可见血肿周围的低密度水肿区。脑损伤的护理一、护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理和社会支持情况二、护理诊断／问题（一）意识昏迷／混乱（二）清理呼吸道无效（三）营养失调（四）有废用性综合征的危险（五）潜在并发症：与颅内压增高、脑疝和癫痫发作有关。三、护理措施（一）现场急救（二）病情观察（三）昏迷护理（四）