医学课件胃食管反流

胃食管反流病

Gastroesophagealrefluxdisease（GERD）12定义

指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状。分为食管症状综征和食管外症状综合征。并发症返流性食管炎返流引起的狭窄Barrett´s食管食管腺癌典型症状反酸烧心反食嗳气不典型症状

返流引起的胸痛症状已经确立与返流相关的疾病返流性咳嗽返流性喉炎返流性哮喘牙齿侵蚀损伤食管的症状食管外的症状

推测与返流相关的疾病鼻窦炎肺部纤维化咽炎反复发作的中耳炎胃食管反流病（GERD）是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状态Vakiletal,AmJGastroenterol2006流行病学胃食管反流病（GERD）◆北美18.1%-27.8%、欧洲8.5%-25.9%◆日本13.1%、韩国7.3%◆我国2.5%-7.8%反流性食管炎（RE）◆西方国家10％－20％◆日本16.3％◆我国1.92％男女发病无差异，但并发的反流性食管炎(RE)人群中，男性多于女性（2-3：1），且男性更易发展成Barrttesophagus(BE)5症状是诊断GERD的重要工具典型的不适症状(烧心、返酸或胃内容物返流)有助于诊断GERD典型的返流症状在诊断GERD的敏感度上是适中的典型的返流综合征(烧心和返流)非常具有特异性Vakiletal,AmJGastroenterol2006,Klauseretal,Lancet1990

胃食管反流病（GERD）患者出现不适的反流相关症状但缺乏内镜下黏膜损害的依据，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease,NERD）

是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶)，反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。非糜烂性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎(RE)

胃食管反流病的流行病学胃食管反流病(GERD)在欧美国家比较常见，GERD的发病率为10%～20%，随年龄增加发病而增加，40-60岁为高发年龄。男女发病无差异，但并发的反流性食管炎(RE)人群中，男性多于女性（2-3：1），且男性更易发展成Barrttesophagus(BE)。胃食管反流病(GERD)在北京、上海两地的患病率为5.77％，反流性食管炎为1.92％，低于西方国家，病情亦较轻。

病因和发病机制

胃食管反流病(GERD)是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。

胃食管反流病的主要发病机制：抗反流防御机制减弱、

食管对反流物清除能力下降、

反流物对食管粘膜攻击作用的结果。一、食管抗反流机制减弱

（一）抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括食管下括约肌（loweresophagealsphincter,LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。GERD:抗反流屏障LES

胃食管连接部位的平滑肌CD

膈肌与腹肌共同作用膈食管筋膜基础压-6to-10mmHgLES(基础压+15to+60mmHg)CD(肋膈角)基础压+6to+10mmHg膈肌腹内韧带

LES是指食管末端约3－4cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为10-30mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。

吞咽时LES松弛，使食物通过进入胃腔。正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御机制的存在，这种生理性胃食管反流时间短暂，不损害食管粘膜，常无症状。生理返流TLESRTLESR（transitLESrelaxation,TLESR）是指非吞咽情况下LES自发性松弛，TLESR是正常人生理性胃食管反流的主要原因。其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛时间、频繁出现与吞咽无关的一过性LES压下降会造成胃食管反流。TLESR是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。TLESR主要的激发因素生理作用:

排出咽下的气体激发因素:

胃底牵张刺激

咽部刺激 CCK药物食物

气囊

气体胃内压

—CCK膈神经

LES器质性异常括约肌总长度<2cm腹段括约肌长度<1cm括约肌基础压力≤6mmHg仅有括约肌长度缩短：a+/-bwithoutc仅有括约肌压力降低：cwithouta+b既有长度缩短又有压力降低：a+b+c*************************

正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1－2次食管自发性和继发性蠕动收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的则由唾液缓慢地中和及坐位或立位时的反流的自重影响。故食管蠕动和唾液产生的异常也参与者胃食管反流病的致病作用。

食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia）是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，可导致胃食管反流病。

二、食管对反流物清除能力下降食管裂孔疝：导致胃食管连接部位

两个高压区分离内在括约肌外在括约肌鳞状柱状上皮交界处膈食管韧带膈肌

(肋部)膈肌

(角部)食管裂孔疝对LES压力的影响正常人食管裂孔疝Kahrilasetal,Gut,1999012-1-2-3疝中央胃食管10mmHg

胃内夹SCJ012-1-2345疝中央胃食管10mmHg

SCJ胃内夹膈LOS

食管粘膜抵抗力下降：反流物进入食管后，可以凭借食管上皮表面粘液、不移动水层和表面HCO-3、复层鳞状上皮等构成上皮屏障，以及粘膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管粘膜损伤的作用。因此，任何导致食管粘膜屏障作用下降的因素（长期吸烟、饮酒、浓茶以及抑郁、紧张等），将使食管粘膜不能抵御反流物的损害。因此，食管粘膜屏障作用下降在反流性食管炎发病中起着重要作用。三、反流物对食管粘膜攻击作用

内因三、反流物对食管粘膜攻击作用

在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管粘膜，其受损程度与反流物的质和量有关，也与反流物与粘膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜主要成分，可引起食管粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡。近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，非结合型胆盐、胰酶也可成为主要的攻击因子，而导致食管粘膜的损害。又称为碱性反流性食管炎（Alkalinerefluxesophagitis）外因四、食管以外的损害呼吸系统：咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎食管源性胸痛：食管冠状动脉综合征：小儿：反复出现呼吸道和肺部感染

GERD的病理

①食管鳞状上皮增生②粘膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的

2/3，浅层毛细血管扩张，充血和/出血。③上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润④粘膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和／纤维化⑤出现Barrett食管改变（见下一页）1999年全国反流性食管病研讨会标准GERD的镜下表现

长期反复胃食管反流可引起食管粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄等。病变主要在食管下段，部分病人可涉及食管中段。

Barrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。内镜下典型表现为:正常呈现均匀粉红带灰白色的食管粘膜，出现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮或肠上皮。临床表现胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要有四组表现。反流症状反流物刺激食管引起的症状食管以外刺激的临床表现并发症

反流症状食管刺激症状

食管外症状

烧心 胸痛 咳嗽反酸 吞咽困难 声音嘶哑嗳气反食

上腹痛 喘息口水增多 憋气 恶心癔球症吞咽疼痛

GERD患者症状并发症症状NERD的特点>60%

的GERD患者是NERD其症状以及对生活质量的影响与RE相似并非所有

NERD患者均有酸暴露异常症状常与FD、IBS重叠NERD:内镜下表现NERD患者内镜检查完全正常吗?有无所谓的微小病变食管炎?进一步研究高清晰度放大内镜常规应用lugol氏碘染色（色素内镜）NBI共聚焦内镜早期病变的内镜表现鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状微小的三角形缺损网络状改变或微小疤痕碘染色不均匀微血管异常齿状线下绒毛状变化

（四）并发症反流性食管炎refluxesophagitis（见分类）上消化道出血(Uppergastrointestinalbleeding)

食管狭窄(Esophagealstricture)Barrett食管(Barrettesophagus)Barrett食管：在食管粘膜的修复过程中，食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代或化生的柱状上皮称之为Barrett食管。Barrett食管内形成的溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30－50倍。80%食管腺癌发生于BE实验室及其他检查

内镜检查(Gastroendoscopyexamination)24h食管pH监测(24hEsophagealpHmonitoring)Ｘ线检查(X-raysExamination)食管测压检查(EsophagealManometricExamination)一、内镜检查(Gastroendoscopyexamination)

内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。内镜下无反流性食管炎征象不能排除胃食管反流病。GERD:镜下表现糜烂性食管炎Barrett食管食管癌

NERD洛杉矶分级法：根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。目前国外采用。正常：食管粘膜没有破损；Ａ级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于

5mm；Ｂ级：一个或一个以上粘膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；Ｃ级：粘膜破损的融合，但小于75％的食管周径；Ｄ级：粘膜破损有融合，至少达到75％的食管周径。

二、24小时食管PH监测应用便携式PH记录仪在生理状态下对患者进行24小时食管PH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，有助于鉴别胸痛与反流的关系。目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。常用的观察指标：24小时内PH＜4的总百分时间、PH＜4的次数，持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等六项指标。主要意义：

①是否存在反流以及确定反流的程度；②LES的功能状态；③抗反流术术后评价。但要注意在行该项检查前3日应停用抑酸药与胃肠动力的药物。

食管滴酸试验在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多于在滴酸的最初15分钟内出现。而对照盐水实验（-）。患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端达30～35cm时，先滴入生理盐水，每分钟约10ml，历15分钟。如患者无特殊不适，换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟，在滴酸过程中，出击胸骨后痛或烧灼感者为阳性反应，且多于滴酸的最初15分钟内出现。试验的敏感性和特异性约80%。

三、食管测压可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10-30mmHg，如LES压＜6mmHg易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。四、X线检查：食管吞钡X线检查，对中后期的食管溃疡、狭窄及伴随的疾病有一定的诊断价值，对轻症患者阳性率不高。诊断及鉴别诊断

诊断

1.有明显的反流症状2.内镜下可能的反流性食管炎表现3.食管过度酸反流的客观证据

(1)有典型烧心反酸症状,可初步诊断.

①内镜下若有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变,可明确诊断.

②内镜下阴性者,需行24小时pH检测,如证实有食管过度酸反流,可明确诊断;无法行24小时pH检测者,可作质子泵抑制剂(PPI)试验性治疗(如奥美拉唑20mg，每日2次，共7天),如有明显效果,一般也可明确诊断.(2)症状不典型者,需结合内镜检查、24小时pH检测试验性治疗及综合分析作出诊断.鉴别诊断

本病需与冠心病、食管贲门失弛缓症、食管癌、感染性食管炎和药物性食管炎、功能性消化不良、胆道疾病等疾病相鉴别。《中国胃食管反流病共识意见》

解读45KlauserA,etal.Lancet1990;335:205-8.食管癌/胃癌消化性溃疡其他食管炎贲门失弛缓功能性烧心

……烧心/反流也见于:胸骨后烧灼感，常在餐后发生。感知胃内容物回流入口或咽部，常为酸性物与少量未消化食物的混合物。24h食管pH检测异常者烧心heartburn反流regurgitation敏感性73%特异性53%敏感性66%特异性58%烧心和反流是胃食管反流病最常见症状推荐级别：A+级证据等级：高质量46烧心和反流症状与食管pH监测异常症状pH监测正常（n=138）pH监测异常（n=166）P值吞咽疼痛11（8%）17（10%）>0.05咽痛21（15%）32（19%）>0.05恶心44（32%）63（38%）>0.05嗳气55（40%）81（49%）>0.05上腹痛73（53%）90（54%）>0.05胸骨后疼痛84（61%）95（57%）>0.05反流66（48%）100（60%）<0.01烧心66（48%）112（68%）<0.01仅烧心和反流症状在食管pH监测异常和正常者有差异有烧心和反流症状者中约半数食管pH监测正常KlauserA,etal.Lancet1990;335:205-8.47胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为胃食管返流病的不典型症状。典型症状不典型症状烧心反流胸痛癔球感上腹痛/烧灼感/餐后饱胀/早饱吞咽困难/疼痛咳嗽哮喘声嘶咽部不适消化不良症状食管外症状推荐级别：A+级证据等级：中等质量1.XiaoYL,etal.AmJGastroenterol1010;105:2626-31.2.GersonLB,etal.ClinGastroenterolHepatol2011;9:824-33.3.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381:1933-42.48PrevalenceofPathologicEsophagealAcidRefluxinPatientsWithFunctionalDyspepsiaPEAR=病理性食管酸反流XiaoYL,etal.AmJGastroenterol1010;105:2626-31.49GERD与消化不良是GERD的不典型表现GERD与FD重叠GERD与FD各自独立仅有消化不良表现的GERDGERD功能性消化不良GERD(无症状)功能性消化不良1.TalleyNJ.AmJGastroenterol2013;108:775-7.2.GersonLB,etal.ClinGastroenterolHepatol2011;9:824-33.3.ChoungRS.NeurogastroenterolMotil2012;24:229-35.50食管炎可无症状

(asymptomaticesophagitis)无症状性食管炎比例高达26%-45%男性、高龄、吸烟者中比例尤其高GohKL,etal.JGastroenterolHepatol2011;26:937-42.51Distributionofgradesofrefluxesophagitisinsymptomaticandasymptomaticpatients反流性食管炎严重程度与症状不相关NagaharaA,etal.JGastroenterolHepatol2012;27Suppl3:53-7.52胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估。推荐级别：A+级证据等级：中等质量胸痛心源性胸痛cardiacchestpain非心源性胸痛Non-cardiacchestpain病情严重者可威胁生命GERD其他原因37-66%非心源性胸痛Maradey-RomeroC,etal.CurrGastroenterolRep2014;16:390.53GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘及牙蚀症等。推荐级别：A级证据等级：中等质量食管外症状咳嗽、声嘶、咽部不适、哮喘、牙蚀症54GERD症状小结55胃食管反流病——诊断胃内容物反流监测反流不适症状并发症烧心反流询问症状糜烂性食管炎Barrett食管内镜检查和/或VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-20蒙特利尔胃食管反流病定义胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态56胃食管反流病——诊断VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-20胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜烂性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE有烧心/反流症状食管内镜检查阴性内镜示典型表现按LosAngle标准分级内镜示柱状上皮化生病理示肠化生需要证实反流不需要证实反流内镜检查57质子泵抑制剂试验简便有效，可作为GERD酸反流的诊断试验1推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试验原理质子泵抑制剂抑制胃酸分泌反流物pH>4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI试验方法及作用烧心/反流内镜阴性怀疑NERD症状减轻50%以上PPI试验阳性确诊NERD标准剂量PPIbid1-2周1.2014胃食管反流病共识意见草案.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.58PPI试验的敏感性和特异性奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究：敏感性为88.1%特异性为44.4%PPI试验敏感性高，但特异性低1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.许国铭,etal.ChinJDig2002;22:7-10.59食管反流监测是GERD的有效检查方法。未使用质子泵抑制剂者可选择单纯pH监测，若正在使用质子泵抑制剂则需加阻抗监测以检测非酸反流。推荐级别：A+级证据等级：中等质量食管pH监测Bravo胶囊pH探头pH-阻抗监测1.2014胃食管反流病共识意见草案.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.60食管反流监测的意义和指征食管pH监测难治性GERD评估GERD诊断有疑问

GERD手术治疗前评估

食管pH/阻抗检测pH<4.0反流pH<4.0pH≥4.0酸反流停服PPI(offPPI)

服用PPI(onPPI)酸反流:pH<4.0弱酸反流:pH4.0-7.0弱碱反流:pH>7.0

非酸反流

应用指征1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.许国铭,etal.ChinJDig2002;22:7-10.61酸反流和非酸反流在GERD中的作用：荟萃分析非酸反流非酸反流服用PPI期间停服PPI期间BoeckxstaensGE,etal.AlimentPharmacolTher2010;32:334-43.62胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜烂性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE内镜检查对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查。推荐级别：A级证据等级：中等质量胃内容物反流不适症状并发症烧心反流糜烂性食管炎Barrett食管和/或pH监测pH阻抗监测质子泵抑制剂试验内镜±活检病史是GERD典型症状，但不是特异症状食管癌/胃癌消化性溃疡贲门失弛缓功能性烧心……明确烧心/反流病因①确定GERD类型②推荐是基于我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高这一现实。BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.63PromptUpperEndoscopyIsanAppropriateInitialManagementinUninvestigatedChinesePatientswithTypicalRefluxSymptoms有典型反流症状尚未经调查者的恰当的初始处理是立即内镜检查PengS,etal.AmJGastroenterol2010;105:1947-52.64内镜检查在GERD处理中的作用

(美国消化病学院)烧心/反流有报警症状内镜检查PPI治疗无效有效无报警症状内镜检查GERD基于流行病学调查高风险者中筛查Barrett食管❶❸❷KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108:308-28.65内镜检查正常的患者其检查过程中不推荐常规进行食管活检。推荐级别：A级证据等级：中等质量

食管活检主要在难治性NERD处理中有作用。内镜正常，食管活检NERD与功能性烧心鉴别排除嗜酸性粒细胞性食管炎基底细胞增生乳头延长细胞间隙扩大炎症细胞浸润轻度嗜酸性粒细胞性食管炎内镜观察可接近正常显微镜下见显著的嗜酸性粒细胞浸润2014胃食管反流病共识意见草案.66

食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法推荐级别：A+级证据等级：中等质量弥漫性食管痉挛食管环贲门失弛缓症评估烧心/反流评估吞咽困难作用有限，已被内镜检查替代内镜检查难以替代或难以完全替代2014胃食管反流病共识意见草案.67

食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为GERD的诊断手段。推荐级别：A+级证据等级：中等质量贲门失弛缓症硬皮病样食管抗反流手术前必须排除可以表现为GERD食管测压有诊断作用食管pH监测前的定位胃内容物反流监测反流不适症状并发症烧心反流询问症状糜烂性食管炎Barrett食管内镜检查和/或GERD诊断中不需要食管压力参数2014胃食管反流病共识意见草案.68胃食管反流病——诊断和鉴别诊断流程烧心/反流内镜检查糜烂性食管炎/Barrett食管内镜阴性PPI试验阳性PPI试验阴性非糜烂性反流病(NERD)其他器质性疾病食管癌胃癌功能性烧心其它非酸反流胃食管反流病24小时食管

pH-阻抗检测消化不良体检消化性溃疡是GERD典型症状，但不是特异症状①糜烂性食管炎/Barrett食管可无典型症状或甚至无症状③检查费用/可获得性不一②烧心/反流者中如不内镜检查存在漏检风险④PPI治疗有显效69GERD治疗目标中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007年

第12卷第4期第233-239页缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症GERD70如何达成GERD治疗目标？生活方式干预71

流行病学研究显示，肥胖和吸烟等因素可增加GERD发生危险性生活方式的改变如减肥、戒烟、抬高床头等对GERD可能有效推荐级别：A级证据等级：中等质量72生活方式改变对GERD可能有效-减轻体重体重增加可增加GERD发生风险文献出处研究类型患者例数主要结果NEnglJMed.20061队列研究10545名女性患者BMI增加与反流症状的频度正相关，呈量效依赖ObesRev.20122Meta分析纳入21篇文献(1950-2011)BMI增加与烧心(OR=1.74)、反流症状相关(OR=1.89)1.JacobsonBC,etal.NEnglJMed2006;354(22):2340-2348.2.EslickGD.ObesRev2012;13(5):469-479.73生活方式改变对GERD可能有效-减轻体重文献出处研究类型患者例数主要结果ArchInternMed.20061Meta分析纳入100篇文献（1975-2004）减轻体重与症状改善相关AmJGastroenterol.20132队列研究29610体重减轻与GERD症状减轻呈量效关系，BMI下降>3.5时，GERD症状下降的OR值是1.98Obesity.20133队列研究332体重减轻后，GERD症状发生率明显下降（37%VS15%）减轻体重可改善反流症状文献出处研究类型患者例数主要结果NeurogastroenterolMotil.20064队列研究637体重增加（>10bl）与新出现的GERD症状不相关；体重减轻也不会使已有的GERD症状消失体重变化对GERD症状无影响1.Stanciu

C,

et

al.

Digestion

1977;

15(2):104-109.

2.HamiltonJW,etal.DigDisSci1988;33(5):518-522.3.KhanBA,etal.JGastroenterolHepatol2012;27(6):1078-1082.4.PollmannH,etal.ZGastroenterol1996;34Suppl2:93-99.74生活方式改变对GERD可能有效-抬高床头抬高床头显著减少反流文献出处研究类型患者例数主要结果Digestion.19771队列研究不详抬高床头后pH<4时间及反流次数减少DigDisSci.19882RCT15抬高床头组比平卧组最长反流时间和pH<4时间显著减少JGastroenterolHepatol.20123队列研究24抬高床头后，卧位反流时间%、酸清除时间、长反流次数、症状积分均明显改善，睡眠质量提高抬高床头不能改善反流文献出处研究类型患者例数主要结果Gastroenterol.19964RCT不详分为FD组、NERD组和RE组，症状评估及抗酸药物使用，各组无差异1.Stanciu

C,

et

al.

Digestion

1977;

15(2):104-109.

2.HamiltonJW,etal.DigDisSci1988;33(5):518-522.3.KhanBA,etal.JGastroenterolHepatol2012;27(6):1078-1082.4.PollmannH,etal.ZGastroenterol1996;34Suppl2:93-99.75生活方式改变对GERD可能有效–戒烟以人群为基础的队列研究纳入29610名有反酸或烧心症状的患者从1995-1997随访至2006-2009结论：在BMI正常的严重GERD患者中（每周至少使用一次抗反流药物），戒烟可明显改善症状(OR=5.67;95%CI:1.36-23.64)Ness-JensenE,etal.AmJGastroenterol2014;109(2):171-7.76如何达成GERD治疗目标？药物治疗77单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量;一种PPI无效可尝试换用另一种PPI推荐级别：A+级证据等级：中等质量78PPI在GERD治疗中的作用安慰剂PPI治疗获益255075100%愈合食管炎轻度重度缓解烧心食管炎NERD缓解反流在安慰剂对照的研究中，证实PPI对缓解GERD症状和愈合反流性食管炎均有很好疗效。Boeckxstaens,etal.Gut.2014Mar7.[Epubaheadofprint]79GERD治疗中最优胃酸抑制PPI标准剂量qd服用,多数难以达到治疗GERD的最优胃酸抑制。24201612840小时安慰剂标准剂量H2-受体拮抗剂bid标准剂量质子泵抑制剂qd十二指肠溃疡pH>3胃食管反流病pH>424小时中pH>4.0的时间达到16小时(66%)WolfeMM,etal.Gastroenterology2000;118(2Suppl1):S9-31.8024小时中胃内pH>4.0的时间在60%左右可使重度

食管炎（LA-C/D）获得最高愈合率胃内pH>4平均时间(%)食管炎愈合(%)KatzPO,etal.AlimentPharmacolTher2010;32(3):443-7.81PPI剂量加倍或换用另一种PPI，可提高疗效文献出处研究类型患者例数主要结果Gastroenterology.19881RCT132奥美拉唑20mgVS40mg，疗程4周愈合率：LA-B87%VS97%；LA-C67%VS88%，双倍剂量提高愈合率AlimentPharmacolTher.20002RCT96兰索拉唑30mgQd治疗失败；奥美拉唑40mgQdVS兰索拉唑30mgBid。两组症状均明显改善，两组间无差异ClinGastroenterolHepatol20063RCT282兰索拉唑30mgQd治疗失败；埃索美拉唑40mgQdVS兰索拉唑30mgBid，两组症状均明显改善，两组间无差异1.HetzelDJ,etal.Gastroenterology1988;95(4):903-912.2.FassR,etal.AlimentPharmacolTher2000;14(12):1595-1603.3.FassR,etal.ClinGastroenterolHepatol2006;4(1):50-56.82PPI治疗GERD使用疗程至少8周推荐级别：A+级证据等级：中等质量83C级D级合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C、D级患者PPI剂量应加倍推荐级别：A级证据等级：低质量84GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量PPI

有效抑制食管内酸度的兰索拉唑剂量取决于是否存在食管裂孔疝存在食管裂孔疝无食管裂孔疝兰索拉唑30mg兰索拉唑60mg15例10例25例0例510152025FrazzoniM,etal.AlimentPharmacolTher2002;16(5):881-6.85GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量PPI**更高剂量PPI指双倍剂量PPIA组（n=111）B组（n=78）C组（n=56）P值食管裂孔疝（%）33.351.351.80.017

糜烂性食管炎（%）洛杉矶分级A-B9592.576.50.01洛杉矶分级C-D57.523.50.01PPI1次/日治疗有效PPI1次/日治疗失败PPI2次/日治疗失败治疗失败(PPI1次或2次/日)组患者合并食管裂孔疝的比例显著高于治疗有效组治疗失败组中重度食管炎比例高DickmanR,etal.JNeurogastroenterolMotil2011;17(4):387-94.86对PPI有效但需要长期服药的GERD患者可考虑行抗反流手术治疗。胃底折叠术(fundoplication)审慎选择患者:对PPI有良好应答无糜烂者监测证实有反流测压排除食管动力异常推荐级别：A级证据等级：中等质量87手术与药物治疗疗效相当文献出处研究类型患者例数主要结果BMJ.20131RCTREFLUX研究810随访5年，手术组优于药物组JAMA.20112RCTLOTUS研究372随访5年，手术组与药物组疗效相当CochraneDatabaseSystRev.

20103Meta分析4RCT，1232名患者手术组优于药物组ClinGastroenterolHepatol.20094RCT310(124名随访至12年)随访12年,手术组与药物组疗效相当1.GrantAM,etal.BMJ2013;346:f1908.2.GalmicheJP,etal.JAMA2011;305(19):1969-1977.3.WilemanSM,eta.CochraneDatabaseSystRev2010;(3):CD003243.4.LundellL,etal.ClinGastroenterolHepatol2009;7(12):1292-1298;quiz1260.88抗反流手术与埃索美拉唑治疗GERD对比研究20-40mg/d,允许剂量调整由欧洲11家教学医院参加研究，入选554例已确诊抑酸治疗有效的患者。埃索美拉唑维持（266例）腹腔镜抗反流手术（288例）GalmicheJP,etal.JAMA2011;305(19):1969-77.89内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实抗反流手术药物治疗大样本随机对照研究长期随访内镜治疗抗反流手术药物治疗缺乏大样本随机对照研究缺乏大样本随机对照研究缺乏长期随访缺乏长期随访可以下结论难以下明确结论推荐级别：A+级证据等级：中等质量90内镜下治疗GERD的有效性

在有选择的患者中，射频治疗改善症状可替代药物和手术治疗文献出处研究类型患者例数结果SurgLaparoscEndoscPercutanTech.20121Meta分析2个RCT，16个队列研究，1441名患者射频治疗显著改善症状及生活质量评分AmJGastroenterol.20122RCT(6月随访)223个月时，手术组比假手术组症状明显改善；6个月时仍保持稳定，假手术组交叉后症状也明显改善SurgEndosc.20103RCT36射频组生活质量、LES压力、酸暴露时间均优于假手术组AlimentPharmacolTher.20084RCT436个月及12个月时反酸强度、频率及PPI使用剂量射频组优于PPI组Gastroenterology.20035RCT(12月随访)646个月时，射频组症状缓解及生活质量优于假手术组1.PerryKA,etal.SurgLaparoscEndoscPercutanTech2012;22(4):283-8.2.ArtsJ,etal.AmJGastroenterol2012;107(2):222-30.3.AzizAM,etall.SurgEndosc2010;24(4):818-25.4.CoronE,etal.AlimentPharmacolTher2008;28:1147-1158.5.CorleyDA,etal.Gastroenterology2003;125(3):668-76.91内镜下治疗GERD的有效性

在有选择的患者中，射频治疗改善症状可替代药物和手术治疗文献出处研究类型患者例数结果DiagnTherEndosc.20111队列研究(随访48月)5692.%烧心症状和生活质量评分明显改善；PPI使用较术前显著减少，72.3%完全停用PPI；仅1例出现一过性并发症（胃轻瘫，8周后恢复）；GastrointestEndosc.20072队列研究(随访48月)109总烧心症状积分由27.8降至7.1（p<0.01）；75%患者服药减少或仅按需治疗（p<0.05)；无严重并发症发生；1.DugheraL,etal.DiagnTherEndosc2011;2011:507157.2.NoarMD,etal.GastrointestEndosc2007;65(3):367-372.92内镜下治疗GERD的有效性中国射频治疗研究射频治疗显著改善症状及生活质量评分，显著减少PPI用量文献出处研究类型患者例数结果中华消化内镜杂志，20111队列（12月随访）90射频治疗显著改善症状、生活质量评分、显著减少PPI用量中华临床医师杂志，20102队列（12月随访）370射频治疗显著改善症状，PPI用量减少或停药疑难病杂志，20133队列（60月随访）138总有效率79.91%；65.94%术后5年仍有效；DeMeester积分及LESP改善明显北京师范大学学报(自然科学版)，20104回顾分析33631.9%症状基本消失；43.1%症状明显缓解；治疗后症状评分明显下降；1.刘海峰等.中华消化内镜杂志2011;28(8):441-445.2.刘建军等.中华临床医师杂志2010;4(10):2007-2010.3.刘建军等.疑难病杂志2013;12(9):676-678.4.吴继敏等.北京师范大学学报(自然科学版)2010;46(4):530-533.93绝大多数GERD需要维持治疗PPI提高胃内pH值，减轻反流物对食管黏膜损伤

主要的治疗药物未能改变抗反流功能

目前GERD的药物治疗是“治标”，而不是“治本”，因此停药后有极高的复发率，需要维持治疗。94GERD的急性治疗和维持治疗

持续维持

(数月)间歇维持(数周)按需维持(数天)维持治疗

急性治疗Acutetreatment

维持治疗Maintenancetreatment愈合糜烂和/或控制症状预防糜烂和/或症状复发短期长期

持续维持

Continuous按需维持

Ondemand间歇维持

Intermittent

隔天维持非连续维持S:症状复发BruleydesVarannesS,etal.BestPractice&ResClinGastroenterol2010;24:905–921.95GERD的维持治疗方法持续维持间歇治疗按需治疗当症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日1次，长期使用以维持症状持续缓解，预防食管炎复发PPI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应用的是隔日疗法。在维持治疗过程中，若症状反复出现，应增至足量PPI维持经初始治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机再用药至症状消失为止，即按停药-症状出现-服药-症状消失-停药的规律用药96NERD及轻度食管炎

(LA-A和LA-B级)患者停药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物。重度食管炎

(LA-C和D级)及Barrett食管患者通常需要PPI长程维持。

维持治疗对象

停药后症状复发或有GERD并发症(糜烂、Barrett食管)的患者需要维持治疗。推荐级别：A+级证据等级：中等质量KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108:308–328.97各种GERD及其并发症维持治疗方法选择A级NERDB级C级D级严重糜烂性食管炎

持续维持

持续维持按需维持非糜烂性反流病轻度糜烂性食管炎并发症Barrett食管狭窄维持黏膜愈合治疗/预防消除症状

按需/持续？费用-效益？个体化LeodolterA,etal.DigDis2007;25:175–178.98按需治疗和持续维持治疗的对象

NERD及轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者可采用按需维持。A级NERDB级C级D级

持续维持

持续维持按需维持并发症Systematicreview(17项研究)

PaceF,etal.AlimentPharmacolTher2007;26:195–204Tytgat,etal.Newalgorithmforthetreatmentofgastro-oesophagealrefluxdisease.AlimentPharmacolTher2008;27:249–2561.PaceF,etal.AlimentPharmacolTher2007;26:195–204.2.TytgatGN,etal.AlimentPharmacolTher2008;27:249–256.99国际专家小组制订的GERD治疗新流程非糜烂性反流病糜烂性食管炎A、B糜烂性食管炎C、DBarrett食管PPI±辅助治疗4-8周PPI±辅助治疗8周长期PPI±辅助治疗成功失败失败成功按需维持PPI3-6月PPIbid±辅助治疗8-12周PPI长期维持成功失败PPI长期维持再次评估/难治性辅助治疗:指加抗酸剂TytgatGN,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(3):249-256.100NERD维持治疗——抗酸剂的应用非糜烂性反流病糜烂性食管炎A、B糜烂性食管炎C、DBarrett食管PPI±辅助治疗4-8周PPI±辅助治疗8周长期PPI±辅助治疗成功失败失败成功按需维持PPI3-6月PPIbid±辅助治疗8-12周PPI长期维持成功失败PPI长期维持再次评估/难治性抗酸剂一般作为PPI的辅助治疗，主要用于NERD维持治疗TytgatGN,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(3):249-256.101西方国家已有证据显示PPI长期使用可以增加艰难梭状芽胞杆菌感染的风险，我国尚无相关研究。长期应用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌改变胃肠道菌群消除了胃酸杀菌作用推荐级别：A级证据等级：中等质量102PPI与抗血小板药物联用对心血管事件的发生率的影响具有争议，西方国家早期研究认为两者合用增加心血管事件发生率，近期前瞻性研究认为无影响，我国尚无相关研究。阿司匹林氯吡格雷心血管疾病二级预防增加上消化道出血风险降低上消化道出血风险质子泵抑制