医学课件糖尿病肾病6

糖尿病肾病的透析特点

及应对策略长沙市中心医院血透室张宪内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施埃及墨西哥巴西巴基斯坦日本德国俄罗斯美国中国印度成人糖尿病：百万血管性疾病是糖尿病主要并发症糖尿病肾病——发病率

1978-0.78%，1996-3.2%，2002-5.89%

约30% DM DKD

占ESRD的1/3-1/2

糖尿病肾病分期（Mogensen）I期II期III期V期IV期肾小球高滤过和肾脏肥大期

GFR约150ml/min

无明显组织病理学损害

正常白蛋白尿期,UAER<20µg/min或<30mg/24h

GFR增高或正常约130~150ml/minGBM开始增厚和系膜基质增加

早期DN,微量白蛋白尿期,UAER≥20µg/min≥30mg/24h

GFR大致正常约130ml/min

GBM增厚和系膜基质增加明显,部分小球结节性硬化临床DN,大量白蛋白尿期,UAER≥200µg/min或≥0.5g/24hGFR明显下降约60～130ml/min结节性肾小球硬化,毛细血管腔闭塞,肾小动脉硬化、玻璃样变,肾小球部分毁损ESRD期（尿毒症期）

GFR呈进行性下降，晚期<10ml/min大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、毁损

PrimarySecondaryTertiaryDNDPrevention代谢异常：肾小球硬化症高血压：肾小动脉硬化感染：肾盂肾炎缺血：肾乳头坏死只有肾小球硬化症与DM直接关联,称之为“DKD”糖尿病可通过不同途径损害肾脏

尿白蛋白持续>200g/min，尿蛋白定量>0.5g/24h，GFR开始下降，大部分病人血肌酐维持正常，出现高血压，水肿。临床期糖尿病肾病 病人出现氮质血症，水肿及高血压加重， GFR将以平均每月1ml/min的速度下降， 同时合并其他微血管合并症。包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变晚期糖尿病肾病终末期DKD透析治疗的时机选择

其他终末期肾病：Ccr＜10ml/min终末期DKD:Ccr10～15ml/min严重的水钠潴留DKD：Ccr﹥15ml/min糖尿病肾病血液透析特点南京军区总医院DKDMHD患者83例（1998-2009）

中位数年龄62岁（42.3）DM12年DN→ESRD2.5年心脏并发症53%长期管：13例；23例多次内瘘手术1年、3年、5年、10年存活分别85%、68%、46%和33%非DNMHD分别90%、86%、73%、61%近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染及肿瘤糖尿病肾病血液透析特点中日友好医院75例DKDMHD患者并发症例心血管事件：37（心衰34例，心脏猝死3例）脑血管事件：7（脑出血3例，脑梗死4例）糖尿病足坏死：6营养不良：3高血钾：3视网膜病变失明：20DKD血液透析特点DKDMHD患者5年生存率美国USRD数据2008：25-27%（42-44%）澳大利亚：42%日本:47%DKD血液透析特点血管通路的特点：终末期DKD多为高龄、常合并高血压、动脉粥样硬化和脂质代谢紊乱,血管通路问题突出动-静脉瘘：失败或无法使用移植血管寿命短动脉盗血综合征：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼痛性溃疡和感染长期留置导管：感染、血栓形成

DKD血液透析特点血液透析中抗凝剂的应用DN患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者抗凝剂的用量较大肝素首剂2500U,维持量1250U/h，根据透析结束后透析器凝血情况或监测凝血状况及时调整肝素用量低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性给予4000U，并酌情追加并发症之一-----低血压低血压心肌收缩力下降贫血、低蛋白自主神经病变脱水量大于回充盈减慢超滤透前不用降压药低温、高钠、碳酸盐透析改善贫血、血管活性药并发症之二-----高血压容量负荷增加

肾素分泌增多高血压交感神经兴奋

EPO副反应

血管内皮功能紊乱

控制干体重多种降压药物联合并发症之三-----心脏病变心绞痛、心衰、心律失常血糖、血容量、钙磷、甲旁亢血压异常贫血、酸中毒RAAS激活交感兴奋控制血糖、血压充分透析纠正贫血、甲旁亢并发症之四------低血糖透析后周围组织对胰岛素敏感性增强

胰岛素清除和降解减少低血糖透析后清除胰岛素聚合物,改善胰岛素抵抗

监测血糖，调整胰岛素用量含糖透析液透析透析第3-4小时补充并发症之五-----营养不良营养不良糖异生肌肉分解透析不充分炎症状态胃肠功能紊乱肠外营养充分透析胰岛素控制血糖糖尿病MHD患者常见死亡原因急性左心衰并肺水肿心梗心律失常脑梗塞脑出血感染肿瘤预后及其影响因素DKDMHD患者10年生存率较非DKD