医学课件糖尿病足3

糖尿病足山东大学齐鲁医院手足外科孙玉亮概念糖尿病患者由于下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变而导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。①糖尿病患者

②下肢神经和（或）血管病变

③足部营养障碍（溃疡、坏疽）流行病学非外伤性低位截肢中，糖尿病患者占40%-60%；糖尿病相关的低位截肢中，85%由足溃疡引起，而4-10%的糖尿病患者会发生足溃疡；2型糖尿病下肢血管病变发生率达90%以上，发病早，进展快，病变呈多节段、弥漫性，多累及双侧下肢。预后较差，如不干预，最终结局多为溃疡、截肢、死亡。病因大血管病变微血管并发症周围神经病变感染病理生理大血管病变

胰岛素抵抗脂质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱糖代谢紊乱动脉粥样硬化和动脉硬化病理生理微血管并发症微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白质糖化多元醇代谢旁路增强血流动力学改变病理生理周围神经病变多元醇代谢旁路增强使神经细胞内山梨醇及果糖浓度增高，肌醇浓度降低营养神经的小血管硬化神经变性病理生理感染感染神经损害使肢端感觉减退及发育畸形，易受外伤血流动力学变化加重局部受损组织的水肿、渗出及炎症反应糖尿病患者全身抵抗力低，感染不易控制临床表现血管病变

缺血导致的下肢怕冷、发凉，皮肤粗糙、弹性差，肌肉萎缩，动脉搏动减弱或消失，体位性肤色改变，干性坏疽等，急性动脉血栓形成时可出现持续剧烈疼痛。

充血致远端肢体跳动性疼痛、红肿、紫绀、皮温下降、湿性坏疽等。

（糖尿病患者中因血管病变引起的疼痛可因合并神经病变而减弱或消失。）

临床表现血管病变

根据症状分为四期：Ⅰ期无症状期，仅在激烈运动后感到不适Ⅱ期局部缺血期，间歇性跛行Ⅲ期营养障碍期，静息痛Ⅳ期组织缺损期，干性或湿性溃疡、坏疽,可合并感染临床表现周围神经病变

①运动神经病变：足畸形（弓形足、爪形足趾），足承重能力下降

②感觉神经病变：痛温觉迟钝或消失

③交感神经病变：皮肤干燥、裂隙，角化变脆，微循环调节功能减退，骨质疏松（Charcot畸形）

临床表现并发症

1.溃疡神经营养障碍及缺血是引起糖尿病足溃疡的主要原因；神经营养障碍性溃疡由于保护性感觉丧失及肢端畸形导致局部受压引起，多发生于第Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ跖骨头处，其特征为溃疡较深，周围有增厚的角化组织，底部淡红色，易出血，无疼痛，患足皮温及动脉搏动正常；缺血性溃疡多由于患肢外伤引起，好发于足趾及足跟部，特征性表现为溃疡周围无角化性硬结，底部为纤维组织，不易出血，触之疼痛，皮肤发凉，动脉搏动弱或消失

国际糖尿病足工作组/IDF顾问组，2007糖尿病足处置和预防实用指南，中国糖尿病杂志，2007，15（11）：P2足部溃疡好发部位临床表现

2.感染

糖尿病足溃疡患者常合并感染，且多为混合性感染常见细菌依次为金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌及某些厌氧菌临床表现为局部红肿，皮温高，多伴有脓肿，可发展为骨髓炎，严重者可导致败血症、毒血症感染可促进肢端坏死的发展

临床表现分级临床表现0级有症状但皮肤完整，兼有骨骼畸形1级表面溃疡，临床上无感染2级溃疡深达肌腱、骨骼、韧带与关节，但无骨髓炎或深部脓肿3级深度感染，伴有骨髓炎或深部脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P452图44-1糖尿病足的Wagner分级法临床表现临床表现糖尿病足DUSS评分法（1）是否可触及足动脉搏动(有为0分,无为1分)（2）溃疡是否深达骨面(否为0分,是为1分)（3）溃疡的位置(足趾为0分,其他部位为1分)（4）是否为多发溃疡(否为0分,是为1分)。

DUSS评分系统主要用于预测糖尿病足患者的预后。研究表明，得分高者的溃疡愈合率降低,同时截肢率增高,得分每升高1分,溃疡愈合率降低35%。治疗1.预防为主定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素（周围神经、血管病变，既往溃疡史，糖尿病病程，代谢紊乱，吸烟，老年，肥胖，高血压等）教育患者及其家属进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素史轶蘩主编《协和内分泌和代谢学》科学出版社P1374

半鞋毡性泡垫模型鞋治疗2.内科治疗①控制血糖、血脂和血压，是治疗的基础和关键②改善血液循环，活血、抗凝、溶栓等治疗③神经营养治疗④抗感染治疗⑤创面换药，可局部应用抗生素、胰岛素、生长因子及中药等⑥高压氧治疗，增加血氧含量，改善组织代谢，促进血管修复和创面愈合治疗3.外科治疗血流重建糖尿病足可分为神经型、缺血型和混合型，我国以混合型为主，缺血型次之对于神经病变，目前尚缺乏有效的外科手段，但缺血型病变多以下肢大血管病变为主，可通过外科干预重建下肢血流溃疡处理对于已形成溃疡的糖尿病足患者，及时、有效的清创可避免创面感染，促进创口愈合溃疡处理不当可能导致截肢，甚至死亡截肢如患肢坏疽已经发生，截肢不失为一种明智的选择治疗血流重建（1）介入治疗

经皮穿刺动脉内成形术（球囊扩张术、球囊辅助下支架成形术、直接支架成形术）、腔内超声消融术、血管腔内硬化斑块旋切术等

适应症：①中度缺血患者，②有较好的动脉流入道和流出道，③由于年龄、体质等因素无法耐受手术者治疗（2）血管重建术

包括股动脉-膝上或膝下腘动脉旁路移植和下肢远端动脉旁路移植（大隐静脉移植重建足背动脉）适应症：①下肢远端有较好的动脉流出道，②患者体质好，能够耐受手术治疗（3）自体干细胞移植

近年来发展起来的新技术，适用于不能耐受手术治疗的远端中、小动脉病变患者，尤以膝下小动脉病变效果为佳。

治疗清创术适用于Wagner1、2级糖尿病足溃疡原则：根据创面不同发展阶段采取不同策略

感染期以清除坏死组织、抗感染为主，有脓肿者确保引流通畅

恢复期以保护创面、促进生长为主，同时应避免肉芽组织过度增生高出皮缘而影响上皮组织移行方法：

①蚕食清创法：按照自软到韧、自周边到中央的原则，对坏死组织进行少量多次的清除

②涡流式水流冲洗创口，既能清除坏死组织，又能保护新生肉芽

③辅以外用抗炎、营养、活血等药物，对创面愈合起到协同作用

④创面局部营养胰岛素，可加速局部组织对葡萄糖的利用，促进伤口愈合治疗截肢术方法：包括足趾切除术、跖趾关节离断术、经跖骨截肢术、经中足截肢术、经后足和踝截肢术及高位截肢术等。原则：注意时机的选择，要在坏疽界限清楚后及时截肢截肢前要对患肢循环等条件慎重评估，明确截肢部位根据Wagner分级，选择适当的方法：治疗3级