医学课件新生儿惊厥4

新生儿惊厥一、概念惊厥是新生儿期常见的症状，任何原发于脑或影响中枢神经系统的疾病均可出现惊厥，其发生频率约占5/1000活产儿。

新生儿中枢神经系统的异常放电,通常表现为刻板样肌肉活动或自律性改变。伴有直接或间接影响中枢神经系统的疾病,需要立即评估以确定其特别病因和治疗。

二、病因学大多数新生儿惊厥的典型局灶病变可能与此年龄期髓鞘发育不完善、新生儿大脑皮质的原发性抑制及大脑树突和突触形成不完全有关。

（1）、惊厥可仅由于中枢神经系统的异常放电引起,但这种异常放电可由许多原发性颅内病变(颅内出血，肿瘤，脑膜炎，脑血管意外，脑炎)引起。

(2)、缺血缺氧引起的惊厥常发生在分娩前、分娩时和分娩后，并常在伴有呼吸窘迫综合征的早产儿中发生。（3）继发于全身性或代谢性疾病

①低血糖在糖尿病母亲的新生儿,小于胎龄儿和有缺血缺氧及其他应激的新生儿中常见。但并不是低血糖水平的新生儿都有症状,长期或反复发作低血糖可造成中枢神经系统的永久性损害。

②低血钙和低血糖一样,可以无症状,低血钙常和早产及难产有关.。

③低血镁不常见,但当血清镁＜1.4mEq/L时能引起惊厥.低血镁常与低血钙有关。

④高钠血症或低钠血症可引起惊厥,口服和静脉输注氯化钠负荷过量可造成高钠血症,过多的经口或静脉输注水分,粪便或尿液中失钠后可引起低钠血症。⑤先天性代谢性疾病,如氨基酸或有机酸代谢障碍可出现新生儿惊厥，近来日益受到重视。（4）、感染可引起惊厥

革兰氏阴性菌常引起新生儿颅内和全身性感染,巨细胞病毒,单纯疱疹病毒,风疹病毒,梅毒螺旋体和弓形虫造成的中枢神系统感染常引起惊厥。（5）其他例如：1、脑室内出血后遗症,产伤,撤药综合征和中枢神经系统畸形。2、母亲滥用药物(如可卡因,海洛因和地西泮)是越来越多的常见原因,婴儿生后因发生急性撤药综合征而惊厥。3、维生素B6缺乏或维生素B6依赖是引起惊厥的罕见病因,但易于治疗。三、诊断及鉴别诊断要点（一）新生儿惊厥发作的临床表现常不典型，新生儿惊厥临床可分五种类型：

（1）轻微型

是新生儿惊厥常见的一种发作类型，无肢体强直性和阵挛性抽动，表现为呼吸暂停、眼强直性偏斜、眼睑反复抽动、眨眼、吸吮及咀嚼动作、上肢及下肢表现为游泳及踏板样动作。（2）多灶性阵挛型

是由一个肢体移向另一个肢体或身体一侧移向另一侧的游走性、阵挛性抽动，有时一个肢体可持续阵挛性抽动很长时间然后出现其他部位抽动。（3）局灶性阵挛型

常局限于一个肢体或身体一侧阵挛性抽动，一个肢体或一侧面部缓慢阵挛性抽动（1-3次/秒），可播散至同侧其他部位，无意识障碍。（4）强直型

表现为肢体过度伸展，不对称，可有全身强直伴眼偏斜。（5）全身性肌阵挛型

此型新生儿少见，上肢和下肢有同步性抽搐动作，常表示有弥漫性脑损伤。（二）诊断要点1.病史，家族癫痫史，母亲围产期情况，用药史及母亲有无吸毒等。2.查判断胎龄、头颅大小、囟门、黄疸、皮疹及神经系统体征。有惊厥的临床表现。3.实验室检查：应从测定血糖,血钠,血钾,血氯,血CO2,血钙和血磷开始评价。

应作外周血和脑脊液培养；脑脊液必须通过显微镜检查白细胞,红细胞和微生物,并测定糖和蛋白质的水平。根据临床情况作进一步的代谢性检查(如动脉血pH值,血气,血清胆红素水平或尿氨基酸或有机酸测定)。头颅X线可发现颅内钙化,免疫抗体检测可诊断先天性感染，脑电图对难以确定是否有惊厥有帮助,对惊厥的治疗和随访有益。正常脑电图或惊厥过程的局灶性异常是预后好的征兆,脑电图显示弥漫性异常则预后不佳,头颅超声或CT可确定颅内出血。四、治疗方法1.病因治疗，治疗首先是针对原发病变。2.目前对惊厥发作的处理原则是：（1）及时控制惊厥发作；（2）及时诊断处理导致惊厥的原发病；（3）按照惊厥性脑损伤发生机制的理论，选择性给予对症保护性措施。新生儿惊厥的急性处理：如果有血糖低,应给予25%葡萄糖2ml/kg静注，速度1ml/min；如果有低血钙，给予10%葡萄糖酸钙2ml/kg(含18mg/kg)注意：给予葡萄糖酸钙的速度不能超过50mg/min,同时作连续的心电监护,应避免渗出血管外,因为会引起皮肤腐蚀,如果有低血镁,给予50%硫酸镁0.2ml/kg肌注。

应用抗生素治疗感染。确定惊厥原因检查开始后,应立即针对惊厥本身治疗首选苯巴比妥，给予负荷量20mg/kg静注，如果惊厥未停止,可每15分钟给予5mg/kg直至惊厥停止,或最大用量40mg/kg。维持治疗在12小时后开始，剂量从3~4mg/(kg.d)起,根据临床反应和血清药物浓度,可增加至5mg/(kg.d)。当惊厥控制后,苯巴比妥可给予口服,苯巴比妥的有效治疗浓度为15~40μg/ml(65~170μmol/L)。安定作用时间短，不能用于维持治疗。0.1-0.3mg/kg，静注，一次速度不少于3min。苯巴比妥治疗无效可用苯妥英钠,负荷量为20mg/kg,在新生儿唯有用静脉注射才有效,应分成2次(10mg/kg),缓慢静脉注射,以防止低血压和心律紊乱。维持量从5mg/(kg.d)开始,分2次使用。对使用抗惊厥药的婴儿应予以密切观察,药物过量可导致呼吸抑制,而呼吸骤停将比惊厥本身更危险,抗惊厥治疗必须持续至惊厥控制和以后发生惊厥的危险减少为止。谢谢

五、主要疾病

新生儿颅内出血一、病因

一切在产前、产程中和产后引起胎儿或新生儿缺氧、缺血的因素都可导致颅内出血，早产儿多见。因胎儿头过大、头盆不称、急产、臀位产、高位产钳和多次吸引器助产使胎儿头部受挤压，亦可造成产伤性颅内出血，足月儿多见。此外，快速输注高渗液体，机械通气不当等可致医源性颅内出血；早产儿因颅骨较软，在使用面罩加压给氧、头皮静脉穿刺或气管插管时常将头部固定于仰卧位，可因此压迫枕骨而造成小脑出血；母有原发性血小板减少性紫癜病史，或孕期使用抗惊厥药（苯妥英钠，苯巴比妥）、抗结核药（利福平）者，亦可引起胎儿或新生儿颅内出血。新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足，也是引起出血的一个原因。二、发病机制（一）产伤性颅内出血

分娩过程中胎头所受压力过大，局部压力不均或头颅在短时间内变形过速者均可导致大脑镰、小脑天幕撕裂而致硬脑膜下出血；脑表面静脉撕裂常伴蛛网膜下腔出血。（二）缺氧缺血性颅内出血

①缺氧和酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞；使其通透性增加或破裂出血。②缺氧和酸中毒损伤脑血管自主调节功能，形成压力被动性脑电流，当体循环压力升高时，脑血流量增加，导致毛细血管破裂，相反在血压下降时，脑血流量减少而致缺血性改变，缺血坏死区内可有出血灶。③≤32周早产儿在大脑侧脑室和第四脑室周围的的室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发层基质，该组织是一个未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，缺乏胶原组织支撑，小毛细管脆弱，当动脉压突然升高时即可导致毛细管破裂出血，室管膜下血液向内可穿破室管膜引起脑室内出血，脑室周围纤溶系统活跃，故向外可扩做散到白质致脑实质出血，脑室周围静脉系统呈U形，当缺氧或血压下降，血流改变方向时即易引起血液淤滞，毛细血管床压力增加而破裂；部分足月儿在室管膜下亦仍残留生发层基质，故也可能发生出血，而其脑室内出血则大多来自脉络丛。（三）医源性颅内出血

过多搬动婴儿、输注高渗液体或输液过快、频繁吸引和气胸等均可使血压急剧上升引致脑血流变化而造成颅内出血。三、临床表现颅内出血的症状和体征与出血部位及出血量有关，常见者包括：

①意识形态改变：如激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等；②眼症状：凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等；③颅内压增高表现：脑性尖叫、前囟隆起，角弓反张，惊厥等；④呼吸改变：增快或缓慢，不规则或呼吸暂停等；⑤肌张力：早期增高，以后减低；⑥瞳孔：不对称，对光反应不良、固定和散大；⑦其他：无原因可解释的黄疸和贫血。各类型颅内出血的特点如下（一）硬脑膜下出血

多数为产伤致的天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂所造成的急性大量出血，在数分钟或几小时内神经系统症状恶化，呼吸停止死亡；亚急性者，在出生24小时后出现症状，以惊厥为主，有局灶性脑征，如偏瘫、眼斜向瘫痪侧等；亦有症状在新生儿期不明显，而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液，有惊厥发作、发育迟缓和贫血等。（二）原发性蛛网膜下腔出血

出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉，典型症状是在生后第2天发作惊厥，发作间歇情况良好，大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症，少量出血者无症状，大量出血者常于短期内死亡。（三）脑室周围-脑室内出血

多见于早产儿。根据头颅CT可分为四级：Ⅰ级：脑室管膜下出血；Ⅱ级：脑室内出血，无脑室扩大；Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ级：脑室内出血伴脑实质出血。大部分在出生3天内发病，最常见症状为Moro反射消失，肌张力低下、淡漠及呼吸暂停。小量Ⅰ、Ⅱ级出血可无症状，预后较好；Ⅲ、Ⅳ级出血则神经系统症状进展快，在数分钟到数小时内意识状态从迟钝转为昏迷，瞳孔固定，对光反应消失，惊厥及去大脑强直状态，血压下降；心动过缓，呼吸停止死亡；部分患儿在病程中有好转间隙，有的患儿病情不再加重，有的经过稳定期后，出现新的症状，存活者常留有脑积水和其他神经系统后遗症。（四）小脑出血

多发生在胎龄＜32周的早产儿，常合并肺透明膜病、肺出血，临床症状不典型，大多数有频繁呼吸暂停，心动过缓，最后因呼吸衰竭死亡。

四、诊断

病史和临床表现仅能提供诊断线索。脑脊液检查如为均匀血性并发现皱缩红细胞，则有助于诊断，但检查正常亦不能排除本病，且病情危重时不宜进行此操作。影象学检查有助确诊，CT和B超扫描可提示出血部位和范围，有助于判断预后。

五、治疗（一）支持疗法（二）控制惊厥（三）降低颅内压

对伴有颅内高压者可使用地塞米松每次0.5~1.0mg/kg，每日2次静脉滴注。如有瞳孔不等大、呼吸节律不整、叹息样呼吸或双吸气时可使用甘露醇，剂量根据病情决定，一般每次0.25-0.5mg/kg，静脉推注。（四）止血药

可选择使用维生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络