因果关系评估介绍

因果关系评估介绍接种疫苗会导致副反应吗？提出问题的理由患者关注科学法律政策什么是因果评估产生作用的各种原因之间的关联药物（包括疫苗）及其副反应之间产生因果关系可能性的评估及分类在因果关系评估中所使用的术语

确定的/很可能的,疑似的,可能,

不太可能,未分类的/不可分类的世界卫生组织因果关系的证据生物学假说个案流行病学研究无对照的观察研究队列病例对照世界卫生组织生物学假说因果联系具有科学依据自然感染或注射的结果可与预防接种后副反应同时发生动物试验与人体呈现类似的反应被提议的机制在体内/体外都得到证实

世界卫生组织个案及无对照的观察研究Meyboometal.:1992药理学效应已有知识临床特征实验室发现数据质量可能/排除其它原因因果关联关联（时间、地点）合乎生物学原理短时间关联地点关联局部反应重复性可靠性诊断、危险因素,、易感性、

实施差错实验室的确诊有助于原因的判断药物不良反应/不良事件药物不良反应（事件归因于药物）不良事件全部自发的报告非药物导致的不良事件疾病其它药物环境饮食遗传学依从性其它因素实施差错世界卫生组织疫苗:因果关系评估的困难

挑战/再挑战/反挑战

与时间的关联不明显剂量反应关系缺乏特定标记/特定综合征副反应发生与易感年龄的健康背景有关复杂构成免疫学与药理学相比较同时接种疫苗较短的暴露时间

疫苗相关的/程序性的/偶合的或者这些因素的组合分类比较(3)流行病学研究:病例对照//开始危险因素+药物A危险因素-无药物A危险因素+药物A

危险因素-无药物A

-病例

-有疾病/结果的人群-对照-无疾病/结果的人群过去现在//世界卫生组织(3)流行病学研究:

队列研究

研究人群无疾病已有结果(排除)危险因素+药物A危险因素-无药物A疾病/结果+疾病/结果-疾病/结果+疾病/结果-//现在未来世界卫生组织流行病学研究病例对照研究队列研究副反应是否合计疫苗是aba+b否cdc+dAuricheM,LoupiE.药物安全性1993;9(3):30-35相对危险度= 接种疫苗者中的风险:A/A+B

未接种疫苗者中的风险:C/C+D世界卫生组织

征兆世界卫生组织的定义已报道的:在副反应和疫苗之间可能存在的因果关联关系:以前未知的或不完全的被文件证明的征兆报道的数量–

取决于副反应的严重性以及信息的质量副不良反应知识%//征兆评估

时间征兆产生加强征兆征兆副反应的发现后续MeyboomRHBetal药物安全性1997;17(6):374-3890100702050//

典型药品不良反应征兆

“白喉-破伤风疫苗)–

睾丸病症

在加拿大有5例由于白百破疫苗导致4月龄~4岁的男性婴幼儿睾丸病症的案例.其中4例患者在接种当天即有疑似反应，而其余1例则是在20天之后发生。

这项报告于1991~1995年之间提交.其中3例儿童同时接受了b型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗和OPV,1例只接受了

Hib疫苗，其余1例只接受了OPV,他们均接受了白百破疫苗。3例儿童有发热症状,其中2例有过敏反应，表现为1例有唾液腺增大和淋巴结病的症状。2例儿童有张力减退症状，另1例有伴随疼痛与呕吐。所有的病例都痊愈，没有后遗症。世界卫生组织如何处理?

有足够的证据证实这种相关性吗?你认为这很重要吗?你怎样处理这些信息?

恐惧进而产生防备忽略-“认为缺乏科学性”调研以便进一步证实或否定

(如果这样，怎样做?)观望报告其它国际性的EPI和NRAs世界卫生组织疫苗上市后预防接种副反应监测的目标尽早地发现问题需要调查研究群体，征兆和诱因适当的快速的反应减少负面影响监控接种程序和产品质量对严重副反应的发生率进行评估

对比产品确定疫苗/预防接种的风险-收益比验证发放许可证之前的数据世界卫生组织的定义群体性≥2个副反应,特别是具有相同症状，发生在同一地点和/或具有相同批号诱发副反应医疗行为可能刺激产生反响,通常要进行个案调查你对因果关系的判定会决定你和其他人的行动世界卫生组织因果关系评估练习(1)案例1

强化免疫时1名儿童(4岁)11:00接种了麻疹疫苗.到家5分钟后开始有口干反应

(用手指抓舌头),

嘴周围变青紫并伴有呼吸急促.

急送医院并输氧,

口服异丙嗪,心率180,呼吸频率24.

尝试静脉注射未成功,恢复.

世界卫生组织因果关系评价练习(1)这是一个：a)疫苗反应? i)可预料? ii)不可预料?b)程序错误

c)偶合d)未知的e)注射反应你确信的程度?

很可能的,有可能的,可能,不太可能,

不可归类的决策因果关系时应考虑的因素？世界卫生组织因果关系评估练习(2)案例2

1例2月龄婴儿接受了第2次的OPV、Hib、乙肝疫苗和麻疹疫苗(首剂).儿童除鼻塞外健康状况良好.有凸出脐疝.其母亲被问及孩子有何病情时陈述有鼻塞现象.护士为其开了3日量的扑热息痛糖浆并针对鼻塞给予了一定剂量的解充血药.首次接种时也有鼻塞现象.母亲居住于远离医院的农场.随后母乳哺乳，于2：00最后一次哺乳.当儿童呼吸急促时母亲开始忧虑.打电话给婆婆被告知可能是着凉症状.母亲继续休息直至凌晨5：00.此时婴儿已死亡。

世界卫生组织因果关系评估练习(2)这是一个：a)疫苗反应? i)可预料? ii)不可预料?b)实施差错c)偶合d)未知的e)注射反应你确信的程度?

很可能的,有可能的,可能,不太可能,

不可归类的决策因果关系时应考虑的因素？世界卫生组织案例2

(调查发现)

其母亲陈述认为孩子注射疼痛，所以当天下午使用了扑热息痛糖浆.经过解剖发现死亡原因是食物倒吸.世界卫生组织因果关系评估练习(3)案例3

1例4岁女童在学校接种麻疹疫苗和脊髓灰质炎疫苗，15分钟后被老师送至办公室，因为她被发现躺在座位旁。给予其异丙嗪，并让她睡觉休息。观察其呼吸频率和气色。她决定出去游戏时再次头晕、面色苍白，其母被通知来。

世界卫生组织因果关系评估练习(3)这是一个：a)疫苗反应? i)可预料? ii)不可预料?b)程序错误

c)偶合d)未知的e)注射反应你确信的程度?

很可能的,有可能的,可能,不太可能,

不可归类的决策因果关系时应考虑的因素？世界卫生组织发现(案例3)

其母陈述说上个周末该女童的兄弟被医院确诊患有哮喘，并接受了静脉输液，女童看到其兄弟进行静脉输液受到一定刺激，故早餐吃得不多。世界卫生组织因果关系评估练习(4)案例4 1例21月龄幼儿在其左侧大腿处接受了第4次白百破疫苗和麻疹疫苗(部位不明).注射部位脓肿并留院治疗。对儿童及其母亲的随访未能进行。

世界卫生组织因果关系评估练习(4)这是一个：a)疫苗反应? i)可预料? ii)不可预料?b)程序错误

c)偶合d)未知的e)注射反应你确信的程度?

很可能的,有可能的,可能,不太可能,

不可归类的决策因果关系时应考虑的因素？世界卫生组织案例调查发现(4)

由于此时没有儿童在诊所接受接种所以未对接种对象进行评估。对冷链、贮存和分发的调查均未发现问题。开放的多剂量药瓶在首次使用后没有标注日期

世界卫生组织

因果关系评估练习(5)1例7月龄婴儿有新生儿窒息病史无癫痫病史接种DPT3

后发生反复性痉挛和偶尔抽搐(29/7)发现–24小时–高热及惊厥退热后仍有癫痫发作。抽搐频率渐增，且卡马西平使用无效使用苯二氮卓类药物后症状有所改善未见好转

CT扫描–轻度脑萎缩评估:可能是由于潜在的神经系统问题和注射后发热世界卫生组织

1名18月龄男童在接种DPT3或麻疹疫苗后发现有脓肿

发生时间不明

该部位无其它药物注射

被送往地区医院

治疗不成功

其母陈述接受药物治疗肿胀加剧

发现血肿

当前有肾衰竭.诊断:由于管理不善实施差错导致问题复杂化因果关系评价练习(6)世界卫生组织结论疫苗及其引发的副反应之间的因果关系评估是挑战性问题