女性生殖器肿瘤（妇产科学课件）

子宫肌瘤女性生殖器中最常见的良性肿瘤由平滑肌和结缔组织所组成,30岁~50岁妇女多发尸检发现35岁以上妇女约有20%左右发现有子宫肌瘤。

概述

确切的发生原因尚未最后确定。E长期刺激妊娠期：HPL神经中枢活动细胞遗传学的异常

病因

1.多发生在生育年龄妇女2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速3.抗雌激素治疗有效4.绝经后肌瘤停止生长或萎缩5.肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织

病因宫体部肌瘤(92%)宫颈部肌瘤(8%)1.按生长部位

分类2.按肌瘤与子宫的关系肌壁间肌瘤(60%-70%)浆膜下肌瘤(20%)黏膜下肌瘤(20%)

分类各种类型发生在同一子宫

多发性子宫肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤黏膜下肌瘤宫颈肌瘤

分类8

分类实性假包膜白色切面漩涡镜下观

病理皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成，呈旋涡状。含不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核深染。10玻璃样变（hyalinedegeneration）囊性变（Cysticdegeneration）肉瘤变（SarcomatousChanges)红色变（Reddegeneratio）钙化（degenerationwithcalcification）

肌瘤变性111.症状：（1）经量增多及经期延长内膜面积增加影响子宫收缩

(2)下腹部包块

(3)白带增多

(4)压迫症状

(5)其他：不孕/流产

腹痛

临床表现12

临床表现2.体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性有关。妇科检查：子宫大、硬、形不整。病史辅助检查体征症状月经改变盆腔包块压迫症状疼痛白带增多不孕贫血腹部检查窥阴器检查双合诊检查B超宫腔镜腹腔镜探针MRI育龄妇女经量增多经期延长周期缩短

诊断浆膜下粘膜下肌壁间

诊断阔韧带肌瘤

诊断粘膜下肌瘤

诊断

鉴别诊断妊娠子宫：有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大、质软,妊娠试验阳性、

B超可探及胎囊或胚胎等卵巢肿瘤：无月经变化，多偏于一侧，能与子宫分开。病史、三合诊检查，B超

或腹腔镜检查可确诊炎性肿块

多有发热、腹痛、盆腔感染病史。肿块边界不清，有触痛，消炎、

理疗等有效，B超可协助鉴别子宫畸形

双角子宫或残角子宫，子宫

畸形自幼存在，无月经改变，B超、腹腔镜、子宫输卵管造影可协助诊断

鉴别诊断子宫腺肌病、腺肌瘤：子宫呈均匀性增大，很少超过２～３月妊娠大小。大多数伴有继发性、进行性加重的痛经，经量↑，且有经期子宫增大、经后缩小的特征。B超鉴别

鉴别诊断治疗原则必须根据：患者年龄及对于生育的要求有无症状肌瘤大小及部位最近发展情况及并发症

治疗随访观察药物治疗※适用于瘤小，症状轻，

尤其是近绝经者※每3-6个月定期随访一次※适用于肌瘤<孕2月,症状轻,近绝经,

不能耐受手术者※常用药物：A、GnRH-α、米非司酮

治疗适应证手术途径方法适用于子宫肌瘤超过妊娠10周子宫大小，或症状明显导致严重并发症者肌瘤切除子宫全切除子宫次全切除经腹经阴道腹腔镜

治疗子宫肌瘤合并妊娠妊娠对子宫肌瘤的影响：使肌瘤增大明显，尤其在妊娠四个月以前，分娩后渐缩小出现退行性变，其中以红色样变多见

治疗肌瘤对妊娠和分娩的影响：黏膜下肌瘤→不孕或早期流产较大的肌壁间肌瘤→流产胎位异常、胎儿生长受限、前置胎盘、难产、产后出血

肌瘤合并妊娠妊娠合并子宫肌瘤的处理:妊娠期：对症处理分娩期：据肌瘤、胎儿、产妇的综合情况决定分娩方式分娩后：防产后出血

肌瘤合并妊娠

1.XX47岁，月经周期缩短、月经血多二年，近半年每次月经期流血不止，均用止血药止血，此次因大流血11天、头迷、乏力、止血药不能止血而来我院就诊，诊断为子宫多发肌瘤继发重度贫血而收入院，Hb6

2.XX27岁，婚后二年未孕，月经周期正常，但经期7-10天，经量较多，因不孕就诊发现为子宫多发肌瘤。

3.XX42岁，体检发现子宫肌瘤二天，子宫亚新生儿头大小，月经无改变，劳累后腰骶部酸痛、有尿频症状。

4.XX36岁，突然下腹痛1.5小时，疼痛为持续性、逐渐加重，内诊发现子宫右前方鹅卵大小实质肿物，表面光滑、触痛++，B超见右附件区实质肿物。

5.XX32岁，月经血多2-3年，近2-3个月阴道分泌物多、伴有异味，就诊发现阴道有亚鸡卵大肿物，表面污秽，有蒂通过宫颈管，2-3个月前阵发性腹痛约7-8小时。

典型病例卵巢肿瘤2卵巢肿瘤约10%为恶性肿瘤。恶性卵巢肿瘤是女性生殖道肿瘤中最难早期诊断，最难治愈，预后最差者，五年生存率仅为25%～30%。3一、组织分类（WHO，1972年）体腔上皮来源的肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤4(一）体腔上皮来源的肿瘤 分良性、交界性与恶性（二）性索间质肿瘤 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤 睾丸母细胞瘤5（三）生殖细胞肿瘤

畸胎瘤 未成熟型 成熟型（皮样囊肿，皮样囊肿恶变） 无性细胞瘤 内胚窦瘤6（四）转移性肿瘤

组织学分类的临床意义

1．各类型肿瘤的发生率不同

2．发病年龄特征

3．临床特征7二、发病的高危因素1．遗传因素 20%~25%有家族史Peutz-Jegherssyndrome中5%~14%发生卵巢肿瘤2．环境因素3．内分泌因素8三、临床病理特征（一）卵巢上皮性肿瘤（epithelialovariantumor）1．发病年龄 30～60岁为多2．临界恶性肿瘤（borderlinemalignanttumor）组织学特性 1)上皮增生，细胞层次≤3层

2)细胞核轻—中度异形

3)无间质浸润9临床特性

1)生长较慢

2)转移率底，复发晚

3)五年生存率达90%以上1011123．浆液性囊腺瘤（serouscystadanoma） 约占良性肿瘤的1/4

单纯型乳头型131415

临界恶性浆液性囊腺瘤（borderlineserouscystadenoma）浆液性囊腺癌（serouscystadenocarcinoma）

最常见的卵巢恶性肿瘤多为双侧，囊实性五年生存率仅20%—30%16174．粘液性囊腺瘤（mucinouscystadenoma）约占良性肿瘤的1/5腹膜粘液瘤（myxomaperitonei）发生率2%~5%临界恶性粘液性囊腺瘤（borderlinmucinouscystadenoma）181920粘液性囊腺癌（mucinouscystadenocarcinoma）

约占卵巢恶性肿瘤的10%，五年生存率40%~50%212223（二）卵巢生殖细胞瘤（Ovariangermcelltumor）

特征：1)患者多为青少年及儿童

2)除成熟型畸胎瘤外，几乎均为恶性肿瘤

3)恶性肿瘤大多数为单侧性

4)一个肿瘤中常有多种肿瘤成分混合241．畸胎瘤（teratoma）

1)成熟型畸胎瘤（matureteratoma） 又称皮样囊肿（dermoidcyst）占生殖细胞肿瘤的85%～97%，双侧性占10%～17%2526皮样囊肿恶变恶变率2%~4%，绝经后患者恶变率增高卵巢甲状腺肿（strumaovarii）可引起甲亢272)未成熟型畸胎瘤（immatureteratoma）

占畸胎瘤的3%左右①肿瘤大部分为实性，较大②复发和转移率高③不成熟的肿瘤成分可向成熟转化

④五年生存率过去仅20%~30%，近年报告50%~75%28292．无性细胞瘤（dysgerminoma）中等恶性的实性瘤，对放疗敏感，五年生存率达90%3．内胚窦瘤（endodermalsinustumor）肿瘤可产生甲胎蛋白（AFP），测定血清AFP水平，可协助诊断及治疗后随访303132

（三）卵巢性索间质肿瘤（ovariangonadalsexcordstromaltumor）1.是一组恶性程度较低的肿瘤，少数为良性2.瘤细胞可产生雌激素或雄激素331.颗粒细胞肿瘤（granulosacelltumor）占性索间质瘤的80%，可产生雌激素单侧实质或部分囊性低度恶化，五年生存率80%以上3435362.卵泡膜细胞瘤（thecacelltunor）良性肿瘤，可产生雌激素单侧性常合并颗粒细胞瘤成分

2%~5%可转变为恶性卵泡膜细胞瘤37383．纤维瘤（fibroma）实质性良性肿瘤，占卵巢良性肿瘤2%~5%不产生性激素梅格斯综合征（meigssyndrome）394．睾丸母细胞瘤（androblastoma）

又称支持细胞—间质细胞瘤（sertoli—leydigcelltumor）罕见，可产生雄性激素单侧实性肿瘤低度恶性，五年生存率70%~90%40（四）转移性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的5%~10%

绝大多数为双侧性（90%左右）原发病灶主要在乳腺，胃肠道，及生殖道库肯勃瘤（krukenbergtumor）

镜下见典型的印戒细胞（signetringcell）414243四、转移途径1．直接蔓延和腹腔种植—主要转移方式2．淋巴转移，也是主要的转移途径3．血行转移

44五、临床分期根据临床、手术和病理分期（FIGO，1986）Ⅰ期 肿瘤局限于卵巢

Ⅰa 一侧卵巢，包膜完整，表面光滑，无腹水

Ⅰb二侧卵巢，余同上

Ⅰc Ⅰa或Ⅰb，卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂或腹水有癌细胞45

Ⅱ期 肿瘤伴盆腔内扩散

Ⅱa 蔓延至子宫及/或输卵管

Ⅱb 累及盆腔内其他组织

Ⅱc Ⅱa或Ⅱb伴卵巢表面有种植，或肿瘤包膜破裂或腹水中有癌细胞46

Ⅲ期 转移至腹腔，及/或腹膜后淋巴结

Ⅲa 腹膜镜下有肿瘤浸润

Ⅲb 腹腔转移病灶＜2cmⅢc 腹腔病灶＞2cm，腹膜后或腹股沟淋巴结（+）Ⅳ期 有远处转移，胸水有癌细胞，肝实质转移等47六、临床表现（一）卵巢良性肿瘤特点：生长较慢，膨胀性生长，多为囊性，单侧主要症状：盆腔包块48（二）恶性肿瘤

特点：生长快，病程短，浸润性生长，较早向腹腔种植，多为实性或囊实性1．早期无症状2．腹胀，纳减3．腹痛4．阴道出血5．消瘦恶病质6．检查 包块多为双侧，囊实性或实性，固定，子宫直肠窝内可扪及转移性癌肿结节，常有腹水49辅助诊断方法

1．B超（经腹，经阴道）彩色多普勒超声扫描2．细胞学检查

腹水沉淀包块细针穿刺50七、诊断513．放射学诊断盆、腹腔X线平片静脉肾盂照影CT4．腹腔镜检查5．肿瘤标志物检测1)CA125

2)AFP3)HCG

4)性激素52八、鉴别诊断卵巢良性与恶性肿瘤诊断

良性

恶性病程

长，发展慢 短，进展速包块特征 单侧多，囊性，双侧多，半囊半实活动 或实性，固定腹水 无

常有，可找到癌细胞一般情况 好 较差B超 为液性暗区，可见包块内回声杂乱，

分隔，边缘清晰边界不清，有腹水

532．良性肿瘤的鉴别诊断

1)卵泡囊肿（folliclecyst）

2)输卵管卵巢囊肿

3)尿潴留

4)子宫肌瘤

5)妊娠子宫

6)巨大卵巢囊肿需与腹水鉴别

巨大卵巢囊肿 腹水

病史腹部逐渐长大 有肝病或心脏病或发现包块多年病史体征尖腹，包块边界较 蛙腹，无包块，清楚，叩诊中间浊移浊（+）两侧鼓音，无移浊B超腹部有较大球形不规则液性暗区液性暗区，边界 其间见肠曲浮动整齐光清无占位包块553．恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断

1)子宫内膜异位症

2)盆腔炎性包块

3)结核性腹膜炎

4)腹膜后肿瘤盆腔肾

5)转移性肿瘤56九、并发症1.肿瘤蒂扭转最常见的并发症，是妇科急腹症之一57582.破裂

3.感染4.恶变59十、治疗

一旦确诊，尽早手术1．良性肿瘤可行病侧附件切除病侧卵巢切除、肿瘤剥出除术2．恶性肿瘤原则 手术为主，配合化疗、放疗的综合治疗

1)手术全子宫+双侧附件切除术——Ⅰa，Ⅰb期全子宫+双侧附件+大网膜切除术——Ⅰc期肿瘤细胞减灭（tumorcytoreductivesurgery）——≥Ⅱ期60年轻要求生育者符合以下条件可仅切除患侧附件 ①Ⅰa期

②肿瘤分化好

③临界恶性或低恶肿瘤

④有条件随访

872)化疗

①上皮性肿瘤—铂类为主的联合化疗

CP方案（顺铂+环磷酰胺）

TP方案88腹腔化疗全身化疗疗程间隔4周，6~8疗程222内胚窦瘤②生殖细胞瘤

VAC——无性细胞瘤，未成熟型畸胎瘤EPB 足叶乙甙100mg/m/日 1—5日

顺铂 20mg/m/日 1—5日

博来霉素10mg/m/日1，8日疗程间隔4周89十一、随访1．术后1年内 每月1次术后2年 2月1次术后3年 3~6月1次

3年以后 每半年~1年1次2．随访内容90[妊娠合并卵巢肿瘤]

对妊娠的影响：流产，胎位不正，难产对肿瘤的影响：蒂扭转，囊肿破裂促进恶性肿瘤生长扩散处理：1.良性肿瘤 孕3月后手术

2.恶性肿瘤 尽早手术9192辅助检查B型超声检查

子宫内膜癌概述也称子宫体Ca，80%发生在子宫腺体，又称子宫内膜腺Ca

女性生殖道三大恶性肿瘤之一占女性全身恶性肿瘤7%，生殖道恶性肿瘤的20%～30%多发生在绝经期妇女，60岁左右常见94病因E对子宫内膜的长期刺激子宫内膜增生症体质因素：“三联征”：肥胖、高血压、糖尿病不孕、晚绝经、PCOS遗传因素：20%基因改变95病理巨检：病变形态和范围局限型：宫底部近宫角处，息肉状或菜花状，表面有溃疡易出血,易侵犯深肌层96弥漫型：癌灶可充满宫腔甚至脱至宫外口。灰白色或浅黄色，溃疡、出血、坏死，较少侵犯肌层，晚期可致宫腔积脓97镜检：细胞组织学分类：内膜样腺Ca：最多见腺Ca伴鳞状上皮分化：腺鳞Ca透明细胞Ca：鞋钉样细胞，恶性程度较高，易早期转移浆液性腺Ca98细胞分级：Ⅰ级：高分化腺CaⅡ级：中分化腺CaⅢ级：低分化腺Ca99转移途径直接蔓延淋巴转移：最主要血行转移：晚期→肺、肝、骨100分期101临床表现症状：阴道出血：最主要，常在绝经后发生，量不多，不规则或持续流血。未绝经者表现为经量↑，经期↑或经间期出血阴道排液：增多，常为黄水样、血性或浆液性，若有感染可伴恶臭味102疼痛：晚期肿瘤压迫→腰骶部疼痛，并向下肢放射。宫腔积脓→下腹坠痛全身症状:肥胖、高血压、糖尿病。晚期可出现贫血、消瘦、恶病质、发热等全身衰竭症状103体征：早期无明显异常。子宫增大、稍软；晚期可见Ca组织自宫口脱出，质脆，易出血。宫腔积脓时，子宫增大变软。向周围浸润时，子宫可固定，在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状肿块

104诊断病史+临床表现+辅助检查，可做出初步诊断，但确诊要依靠刮宫的病理检查对于围绝经期妇女月经紊乱或绝经后又阴道不规则出血者，应先排除内膜Ca或其他恶性肿瘤，再按良性疾病处理

105分段诊刮：最常用、最可靠的确诊依据1061.刮宫颈管2.探宫腔3.扩宫口4.刮宫腔宫腔细胞学检查：筛查。用特制的宫腔刷或吸管置入宫腔，直接吸取内容物查找Ca细胞，但确诊仍需病理B超：子宫↑，宫腔线紊乱、中断或消失。实质不均匀回声区宫腔镜检查：可直视宫腔，并直接取活体组织MRI、CT、淋巴造影等107鉴别诊断绝经过渡期功血老年性阴道炎子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉老年性子宫内膜炎宫颈管Ca、原发性输卵管Ca、子宫肉瘤108治疗根据子宫体大小、肌层浸润程度、宫颈管是否累及、Ca细胞分化特点及患者全身状态而定手术：首选方法尤其是早期放疗化疗孕激素109预后与随访影响因素主要是肌层浸润的深度、组织分化程度、临床分期、有无淋巴结转移术后2年内，3～6m/次术后3～5年，6～12m/次盆腔检查、阴道细胞学检查、胸片、CT、MRI110预防定期体检正确运用雌激素替代疗法围绝经期妇女月经紊乱者，应先排除恶性病变绝经后，如阴道不规则流血，应警惕内膜Ca可能注意高危因素，重视高危患者111

子宫颈癌

113流行病学资料

114

115病因

人乳头瘤病毒（HPV）：16型、18型研究表明99%左右宫颈Ca均合并HPV的感染提出新观念——宫颈Ca是一种感染性疾病

116病因

人乳头瘤病毒（HPV）：16型、18型研究表明99%左右宫颈Ca均合并HPV的感染提出新观念——宫颈Ca是一种感染性疾病

117病因

118病因HPV1650%HPV1820%其他30%

119病因

吸烟：增加感染HPV效应早婚：＜16岁早育、多产：宫颈创伤、内分泌及营养结婚年龄17岁前比18岁以后高3.9倍初产的年龄在18岁前是18岁以后的3.2倍分娩次数在４产以上是３产以下的２倍

120病理宫颈癌好发于宫颈外口的鳞-柱上皮交接部不典型增生→原位Ca→浸润Ca宫颈上皮内瘤变宫颈浸润Ca:鳞Ca最常见

121病理

122病理外生型或菜花型：最常见内生型：向宫颈深部浸润溃疡型：坏死脱落颈管型：隐藏在宫颈管内

123病理

124病理

125转移途径直接蔓延:最常见。上、下、侧、前、后淋巴转移:浸润癌的主要转移途径。一级组淋巴结转移、二级组淋巴结转移血行转移:晚期→肺、肝、肾、脑、骨骼

126宫颈癌分期

127临床表现症状：早期:常无症状或仅有少量接触性出血阴道流血：接触性出血月经紊乱，绝经后不规则阴道流血阴道排液：增多，白色或血性，稀薄，腥

臭。大量脓性或米汤样恶臭白带

128临床表现体征：CIN和早期浸润Ca：宫颈光滑、宫颈糜烂外生型：息肉状、乳头状、菜花状赘生

物，脆，易出血，感染内生型：宫颈肥大、质硬，宫颈膨大晚期Ca：溃疡或空洞，阴道壁赘生物。子

宫两侧增厚、结节状，“冰冻骨盆”

三阶梯式筛查

TCT细胞学联合HPVDNA检测（无异常3-5年1次）阴道镜（半年复查，无异常）活检、锥切（半年复查，无异常）

手术治疗

130诊断TCT细胞学联合HPVDNA检测

131诊断TCT细胞学联合HPVDNA检测

132诊断TCT细胞学联合HPVDNA检测

133诊断TCT细胞学联合HPVDNA检测

134诊断TCT细胞学联合HPVDNA检测

135诊断TCT细胞学联合HPVDNA检测

136诊断TCT细胞学联合HPVDNA检测

137诊断阴道镜双目放大镜