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学校：院(系):年级：专业：班级：学(籍)号：姓名民族出生年月户籍(转入学校户籍的学生填写入学前户籍)□城镇口农村省(自治区)市县(市、区)镇(街道)(门牌号)邮政成员(直属)姓名关系年收入(元)脱贫家庭学生：口是□否；突发严重困难家庭学生：□是□否特困救助供养学生：口是口否；孤儿：□是口否；残疾人子女：口是口否；脱贫不稳定家庭学生：口是口否；低保家庭学生：□是口否；刚性支出困难家庭学生：口是口否；事实无人抚养儿童：□是口否；烈士子女：口是口否；边缘易致贫家庭学生：口是口否；低保边缘家庭学生：□是□否；其他低收入学生：□是□否；残疾学生：口是口否；个人承诺学生家长或监护人手写签名；认定结果组长签字(加盖部门公章):负责人签字(加盖部门公章):学校：院(系):年级：专业：班级：学(籍)号：姓名民族出生年月入学前户籍)□城镇口农村省(自治区)市县(市、区)镇(街道)(门牌号)邮政成员情况属)姓名关系年收入(元)脱贫家庭学生：口是口否；突发严重困难家庭学生：口是口否特困救助供养学生：口是口否；孤儿：□是口否；残疾人子女：□是□否；脱贫不稳定家庭学生：□是□否；低保家庭学生：口是口否；刚性支出困难家庭学生：口是口否；事实无人抚养儿童：□是□否；烈士子女：□是□否；边缘易致贫家庭学生：□是□否；低保边缘家庭学生：口是口否；其他低收入学生：□是口否；残疾学生：口是口否；家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件： 其他情况：。学生家长或监护人手写签名；认定结果组长签字(加盖部门公章):负责人签字(加盖部门公章):学校：院(系):年级：专业：班级：学(籍)号：姓名民族出生年月入学前户籍)□城镇口农村省(自治区)市县(市、区)镇(街道)(门牌号)邮政成员情况属)姓名关系年收入(元)脱贫家庭学生：口是口否；突发严重困难家庭学生：口是口否特困救助供养学生：口是口否；孤儿：□是口否；残疾人子女：□是□否；脱贫不稳定家庭学生：□是□否；低保家庭学生：口是口否；刚性支出困难家庭学生：口是口否；事实无人抚养儿童：□是□否；烈士子女：□是□否；边缘易致贫家庭学生：□是□否；低保边缘家庭学生：口是口否；其他低收入学生：□是口否；残疾学生：口是口否；家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：

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