手足口病（重型）中医临床路径及中医治疗方案

手足口病（重型）中医临床路径

（2018年版）

路径说明：本路径主要适用于明确诊断为手足口病（重型）的住院患者。

一、手足口病（重型）中医临床路径标准住院流程

（-）适用对象

第一诊断为手足口病（重型）（ICD-10编码：B08.401）o

（二）诊断依据

1.疾病诊断

参照《手足口病诊疗指南（2018年版）》。

2.疾病分期

参照《手足口病诊疗指南（2018年版）》的分期标准，2期适用于本路径。

3.证候诊断

参照《中医药治疗手足口病临床技术指南（2012年版）》，重型手足口病属于

湿热动风证。

（三）治疗方案的选择

参照中华中医药学会发布的《手足口病（重型）中医诊疗方案（2018年版）》。

1.诊断明确，第一诊断为手足口病。

2.监护人同意接受中医治疗。

（四）标准住院日为《10天

（五）进入路径标准

L第一诊断必须符合手足口病（ICD-10编码:B08.401）c

2.疾病分型属于重型，中医辨证属于湿热动风证。

3普通型、危重型病例不进入路径。

4.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察

收集患儿发热、皮疹、疱疹、神经系统症状体征（如嗜睡、烦躁、惊厥、肢

体抖动、头痛）、舌象、脉象等特点，并记录动态变化。

（七）入院检查的项目

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝功能、肾功能、血糖、心肌胸谱、血清电解质；

（3）肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测；

（4）分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠

道病毒；

（5）血清CoxA16、EV71病毒中和抗体;

（6）心电图、胸片；

（7）头颅CT或MRI。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血气分析、心脏彩超、脑脊液、

脑电图，其他病毒标志物如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道

病毒特异性抗体等。

（八）治疗方法

参照中华中医药学会发布的《手足口病（重型）中医诊疗方案（2018年版）》。

湿热动风证：解毒清热、熄风定惊。

1.一般治疗

2.选择具有解毒清热、熄风定惊作用的中药汤剂口服或结肠滴注，或具有同

类作用的中成药口服或静脉滴注。

3.局部治疗

4.护理调摄

（九）出院标准

1.体温恢复正常，一般状况良好，神经系统症状消失，疱疹、皮疹基本消退。

2.血常规、血气分析、血糖等指标恢复正常。

（+）变异及原因分析

1.合并其他系统疾病、需要进一步治疗，导致住院时间延长；

2.治疗期间患儿病情转化为危重型，退出本路径；

3.因患者或监护人的意愿而影响本路径执行时，退出本路径。

二、手足口病（重型）中医临床路径住院表单

适用对象：第一诊断为手足口病1重型）（TCDTO编码：R08.40n

患者姓名：性别：—年龄：―门诊号：住院号：

发病时间：—年_月_日_时_分住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月一日

标准住院日：W10天实际住院日：天

_年一月—日_年_月—日

时间

（住院第1天）（住院第2〜5天）

主口询问病史、体格检查口上级医师查房，完成当日病程和查房

要□采集四诊信息

诊口下达医嘱、开出各项检查单□采集四诊信息

疗□完成首次病程记录□完善必要检查

工□完成入院记录口防治并发症

作□完成初步诊断和病情评估□根据病情，调整治疗方案

长期医嘱长期医嘱

□手足口病护理常规□手足口病护理常规

□1级护理□1级护理

□饮食：普食、流质、半流质，母乳喂养，鼻饲□饮食：普食、流质、半流质，母乳喂

□辨证选择中药汤剂养，鼻饲

□辨证选择中成药□辨证选择中药汤剂

□静点中药注射液□辨证选择中成药

口中药灌肠□静点中药注射液

口皮疹或疱疹局部应用中药或中成药□中药灌肠

□针灸按摩口皮疹或疱疹局部应用中药或中成药

□针灸按摩

临时医嘱

■R□完善入院检查临时医嘱

i'i口血常规、尿常规、便常规□更查异常项目

医□肝功能、肾功能、电解质、血糖、心肌能谱测口对症处理

1属定、血气分析

口咽拭子检查、病毒RNA测定、特异性抗体检测

口胸部X线片

□心电图

口脑脊液

□其他检查

□对症处理

□复查异常项目

口对症处理

□做入院介绍、评估□按照医嘱执行诊疗护理措施

主要口对监护人及患儿进行入院健康教育□饮食指导

护理口介绍各项检查前注意事项口健康教育

工作□饮食、日常护理指导口保持口腔、皮肤清洁

口按照医嘱执行诊疗护理措施□注意体温、神志、呼吸、皮疹/疱疹

□保持口腔、皮肤清洁情况、末梢循环等情况

□注意体温、神志、呼吸、皮疹/疱疹情况、末梢

循环等情况

病情口无口有，原因：□无口有，原因：

变异1.1.

记录2.2.

责任

护士

签名

医师

签名

_年_月_曰_年_月一日

时间

（住院第6〜7天）（住院第8〜10天，出院日）

□上级医师杳房，进行疗效评估□上级医师查房，确定出院时间

主要

□防治并发症□完成出院记录

诊疗

□根据病情，调整治疗方案□交代出院注意事项

工作

□通知出院

长期医嘱长期医嘱

口手足口病护理常规口停长期医嘱

□2级或3级护理

□饮食：普食、流质、半流质，母乳喂临时医嘱

养，拔除鼻饲口出院带药

重：□辨证选择中药汤剂口门诊随诊

点□辨证选择中成药

医□静脉滴注中药注射液

嘱口中药灌肠

口皮疹或疱疹局部应用中药或中成药

口针灸按摩

临时医嘱

□复查异常项目

口对症处理

口指导患者病后康复□指导患者病后康复

主要口确定能否出院后的相关事宜□交代出院后注意事项，进行卫生宣教

护理□指导出院带药的煎法服法

工作口协助办理出院手续

□送病人出院

病情□无口有，原因：□无口有，原因：

变异1.1.

记录2.2.

口如延期出院，原因：

责任

护士

签名

医师

签名

手足口病（重型）中医诊疗方案

（2018年版）

一、诊断

（一）诊断标准

根据国家卫生健康委员会发布的《手足口病诊疗指南（2018年版）》⑴，结

合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。

1.流行病学史

常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手

足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。

2.手足口病的临床表现及分期、分型

根据疾病的发生发展过程对手足口病进行分期、分型。

第1期（出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳

嗽、流涕、食欲不振等症状。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。

第2期（神经系统受累期）少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病

程1〜5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢

体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。

第3期（心肺功能衰竭前期）表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发

凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。

第4期（心肺功能衰竭期）3期基础上迅速出现心动过速（个别患儿心动过

缓）、呼吸急促、口唇紫缗、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。此

期属于手足口病重症危重型。

第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神

经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。

3.临床诊断病例

有流行病学史，符合上述第2期（神经系统受累期）临床表现诊断为手足口

病（重型）。

4.确诊病例

在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。

（1）肠道病毒（CV・A16、EV・A71等）特异性核酸检查阳性。

（2）分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病

的肠道病毒。

（3）急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。

（4）恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。

（二）中医证候诊断

根据国家中医药管理局发布的《中医药治疗手足口病临床技术指南（2012年

版）》⑶，重型手足口病属于湿热动风证。

临床表现：高热，易惊，肌肉瞄动，鬼瘢，或见肢体痿软，无力，呕吐，嗜

睡，甚则昏目蒙，舌暗红或红绛苔黄腻或黄燥，脉弦细数指纹紫滞。

二、治疗方法

（一）一般治疗

注意隔离，避免交叉感染。休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理，注意药

物及物理降温。

（二）辨证论治

证型：湿热动风证。

治法：解毒清热、熄风定惊。

基本方药：羚角钩藤汤加减。

方药组成：羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生桅子、大黄、

菊花、惹位仁、全蝎、白僵蚕、生牡蛎。或采用具有同类功效的中成药（包括中

药注射剂）。

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。每日1齐I」，水煎100750

ml,分3~4次口服。

中药灌肠：方药：清热解毒中药，蕾香9g、败酱草12g、黄苓6g、青蒿10g、

桅子5g、蕙松仁20g；方法：浓煎取汁50ml或采用配方颗粒剂溶于50ml热水,

放置至37〜38℃后灌肠，以50ml注射器抽吸药液，前端连接一次性肛管（长度

8cm或12cm,直径2.3mm）,嘱患儿侧卧位，抬高臀部10cm,将一次性肛管插

入肛门6~10cm,缓慢注入药液；推完药液，拔除一次性肛管，捏合臀部，让药

液尽可能保留较长时间（20min以上），灌肠每日1次。

（三）外治法

局部治疗：针对口腔局部病变，可用清热解毒、利咽生肌的中药或中成药局

部应用。

针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩

等康复治疗。

（四）护理调摄要点

1.饮食调理：宜予清淡流质饮食，避免辛辣刺激食物，多饮水，保证液体和

营养充足。对于进食差或不能进食的患儿，可以采用鼻饲。

2.皮肤护理：注意保护皮肤清洁和疱疹处理，防止溃破感染。

3.全身观察：注意精神、神志、呼吸、心率、心律、体温、血压等变化，观

察舌苔、大小便、末梢循环状况、神经系统症状等情况。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医临床证候疗效判定标准：

依据2002年《中药新药临床研究指导原则》拟定证候判定方法及标准：积

分评定法采用尼莫地平积分法，即（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分

xl00%o

痊愈:疗程结束时,中医证候积分值减少295%；

显效:疗程结束时,中医证候积分值减少270%；

有效:疗程结束时,中医证候积分值减少230%；

无效:疗程结束时,中医证候积分值减少V30%。

2.疾病疗效评定标准

显效：一般状态明显好转，神经系统症状消失，体温48h内恢复正常，皮疹

开始消退，5天内未再出现新的皮疹，进食好转，正常玩耍。

有效：一般状态好转，神经系统症状好转，体温72h内恢复正常，皮疹开始

消退，5天内未再出现新的皮疹，能正常进食，正常玩耍。

无效：治疗7天仍有发热或有新的皮疹出现，不能进食，神经系统症状无改

善，呼吸循环衰竭，出现多种并发症。

（二）评价方法

1.评价依据：手足口病重型病例临床症状体征量化分级标准，参考《中药新

药临床研究指导原则》⑶（中国医药出版社出版，2002年）中拟定手足口病中医

临床症状体征量化分级标准（见附表）。

2.评价时点：手足口病重型病例临床应每1〜2h观察一次，重点观察体温、

脉搏、心率、心律、呼吸、血压、精神状态、末梢循环状况、神经系统症状等，

同时注意皮疹、口腔溃疡、饮食等一般情况。随时了解病情变化，尤其注意有无

神经源性肺水肿及脑疝等病情突变的表现。

3.信息收集：通过对生命体征、精神状态、临床症状等中医四诊、查体收集

相关的临床信息；由医护人员进行评价。

附表：手足口病中医临床症状体征量化分级标准

主要症状/体征正常（0分）轻度（2分）中度（4分）重度（6分）

发热<37.3℃37.3〜38.5℃38.5〜39.5℃>39.5℃

手足疱疹无散在稀疏介于两者之间密集或成簇

疹色无淡红鲜红紫红

口咽疱疹无少量散在介于两者之间大量密集

疼痛但不影响进疼痛剧烈，不能

口腔疼痛无轻微疼痛

食进食

精神萎靡，回答精神不振，时睡

嗜睡无整FI睡觉

切题时醒

烦躁无偶有介于两者之间明显骚动不安

惊厥无偶有介于两者之间反亚发作

肢体抖动无偶有介于两者之间反复发作

疼痛明显,能够头痛显著，难于

头痛无轻微

忍受忍受

呕吐无偶有每日3~4次频繁发生

次要症状/体征正常（0分）轻度（1分）中度（2分）重度（3分）

乏力无轻微无力活动量明显减少整日不活动

食量减少，常量明显减少，常量显著减少，常量

纳差