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文档简介

疫情自愿出院协议书模板

甲方（医疗机构）：______________________

地址：_______________________________

法定代表人：__________________________

联系电话：_________________________

乙方（患者）：________________________

身份证号：_________________________

地址：_______________________________

联系电话：_________________________

鉴于：

1.甲方为依法设立并具有相应资质的医疗机构；

2.乙方为甲方医疗机构的住院患者；

3.乙方因疫情原因自愿申请出院，并已充分理解出院可能带来的风险和后果；

4.甲方同意乙方的自愿出院申请，并愿意提供必要的协助和指导。

基于上述前提，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方自愿出院事宜达成如下协议：

第一条出院条件

1.乙方自愿申请出院，并已充分了解出院可能带来的健康风险。

2.甲方已对乙方的健康状况进行了全面评估，并认为乙方符合出院条件。

3.乙方承诺在出院后将继续遵循医疗指导，进行必要的健康监测和治疗。

第二条出院手续

1.乙方应在本协议签订后______天内，按照甲方的要求办理出院手续。

2.甲方应协助乙方办理出院手续，并提供必要的医疗资料和指导。

第三条风险告知

1.甲方已向乙方充分告知出院后可能面临的健康风险，包括但不限于病情恶化、感染扩散等。

2.乙方已充分理解并接受上述风险，并自愿承担由此产生的一切后果。

第四条后续医疗服务

1.甲方承诺在乙方出院后，根据乙方的健康状况提供必要的远程医疗咨询和指导。

2.乙方应在必要时及时与甲方联系，获取医疗帮助。

第五条保密义务

1.甲方承诺对乙方的个人信息和医疗资料予以保密，除非法律、法规另有规定或乙方书面同意。

2.乙方承诺对甲方提供的医疗信息和建议予以保密。

第六条违约责任

1.如甲方未履行本协议约定的义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

2.如乙方违反本协议约定，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

第七条争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：______________________

法定代表人（签字）：_________________

日期：____年

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