《妇产科护理学》-第13章-妇科患者的护理评估

第十三章妇科患者的护理评估

护理评估是指收集有关病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。

准确全面的进行护理评估，是制订适合护理对象的护理计划以最终解决护理问题的基础和前提，其方法主要有病史采集和身体评估两大部分。

病史采集方法

方法：交谈、观察、问卷调查、心理测验等。

要点：态度和蔼、语言亲切，关心体贴和尊重病人，耐心细致地询问和进行体格检查，并给予保守秘密的承诺，在可能的情况下要避免第三者在场，这样才能收集到病人真实的病史、生理和心理社会资料。第一节妇科病史及检查1.一般项目

询问病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期，观察病人的入院方式及精神生理状态。2.主诉

了解病人入院的主要问题、主要症状、出现的时间和病人的应对方式。妇科病人常因外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等症状就诊，也有本人无任何自觉不适，妇科普查发现妇科问题的病人。病史内容3.现病史

围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果。4.月经史

询问初潮年龄、周期、经期。

初潮年龄

末次月经日期/绝经年龄

病史内容5.婚育史

包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系）、同居情况、冶游史、性病史。

足月产、早产、流产及现存子女数（可简写为：足一早一流一存或孕x产x）病史内容6.既往史

询问既往健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病及腹部手术史等。同时应询问食物过敏史、药物过敏史，并说明对何种药物过敏。7.个人史

询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。病史内容8.家族史

了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌肿等）以及传染病（如结核等）。病史内容

一、阴道流血

【病因】1.功能失调性子宫出血

由于卵巢内分泌功能失调引起子宫异常出血。2.与妊娠有关的子宫出血

如流产、异位妊娠、葡萄胎、前置胎盘、产后胎盘胎膜残留等。3.生殖器官炎症

阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉等。4.生殖器官肿瘤

子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌、绒毛膜癌。5.损伤、异物、外源性性激素

外阴阴道损伤、放置宫内节育器、使用雌激素或孕激素不当。第二节妇科常见症状1.经量增多

月经量增多或经期延长，但周期基本正常，为子宫肌瘤的典型症状。其他如排卵性月经失调、放置宫内节育器均可引起经量增多。2.月经周期不规则

多数为无排卵性功能失调性子宫出血的表现，主要表现为月经周期长短不一，经量多少不定。但要注意排除早期子宫内膜癌。3.停经后阴道流血

发生于妊娠期妇女应考虑与妊娠有关的疾病，如流产、异位妊娠、葡萄胎等。

临床表现4.阴道流血伴白带增多

一般考虑晚期宫颈癌、子宫内膜癌或子宫黏膜下肌瘤。5.性交后出血

性交后立即出现鲜血或接触性出血，应考虑早期宫颈癌、宫颈息肉等。6.绝经后阴道流血

若流血量极少，历时2～3日即净，多数为绝经后子宫内膜脱落出血或老年性阴道炎；若反复阴道流血，应考虑子宫内膜癌。临床表现【病因】1.阴道炎症

2.宫颈感染性疾病

3.盆腔炎症性疾病4.生殖器官肿瘤

二、白带异常1.灰黄色或黄白色泡沫稀薄白带

为滴虫性阴道炎的特征，可伴有外阴瘙痒。2.凝乳块状或豆渣样白带

为外阴阴道假丝酵母菌病的特征，可伴有严重的外阴瘙痒。3.灰白色均匀伴鱼腥味白带

常见于细菌性阴道炎，伴有轻度外阴瘙痒。临床表现4.脓样白带

色黄或黄绿，粘稠，多有臭味，为细菌感染所致。可见于急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎。5.血性白带

白带中混有血液，血量多少不一，应考虑宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、重度宫颈糜烂或子宫黏膜下肌瘤。6.水样白带

持续流出淘米水样白带，且具有奇臭者一般为晚期宫颈癌、阴道癌或黏膜下子宫肌瘤伴感染。临床表现【病因】

多为妇科疾病所引起。应根据下腹痛的性质和特点考虑不同妇科情况。三、下腹疼痛

1.起病缓（急）

起病缓慢而逐渐加剧——内生殖器官炎症或恶性肿瘤起病急且逐渐加重——卵巢囊肿蒂扭转或破裂

子宫浆膜下肌瘤蒂扭转反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛——输卵管妊娠病灶破裂

临床表现

2.下腹痛部位

下腹正中出现——子宫病变（较少见）

一侧下腹痛——该侧附件病变

双侧下腹痛——子宫附件炎、卵巢囊肿破裂

输卵管妊娠破裂、盆腔腹膜炎临床表现3.下腹痛性质

持续性钝痛——炎症或腹腔内积液顽固性疼痛难以忍受——晚期生殖器官肿瘤阵发性绞痛——子宫或输卵管等空腔器官收缩撕裂性锐痛——输卵管妊娠破裂或卵巢囊肿破裂下腹坠痛——宫腔内有积血或积脓不能排出

临床表现4.下腹痛时间

月经周期间——排卵所致经期——痛经或子宫内膜异位症周期性下腹痛但无月经来潮——经血排出受阻临床表现

5.腹痛伴随症状

伴恶心、呕吐——卵巢囊肿蒂扭转伴畏寒、发热——盆腔炎症伴有休克症状——腹腔内出血伴肛门坠胀——子宫直肠陷凹有积液伴有恶病质——生殖器官晚期肿瘤临床表现【病因】

可为功能性、炎症性、肿瘤性等，根据发生部位不同可有不同类型。四、下腹部包块

1.来自子宫(1)妊娠子宫：有停经史，随着孕周增加逐渐增大，分娩后回复正常。停经后出现不规则阴道流血伴子宫异常增大，可能为葡萄胎。(2)炎症性：慢性子宫肌炎或宫腔积脓时子宫可增大。(3)肿瘤性：绝经前后子宫增大多见于子宫肌瘤、子宫腺肌病；绝经后子宫增大可考虑为子宫内膜癌。(4)阻塞性：如处女膜先天闭锁或阴道横膈使月经血积聚宫腔及阴道而形成肿块。临床表现

2.来自附件(1)卵巢非赘生性囊肿：如黄体囊肿多见于妊娠早期单侧囊肿；黄素囊肿多见于葡萄胎病人，多为双侧。(2)附件炎症性肿块：输卵管卵巢囊肿或脓肿、输卵管积水；慢性盆腔结缔组织炎引起的盆腔包裹性积液。(3)肿瘤：良性肿瘤，肿块大小不等，表面光滑、囊性、活动。如卵巢浆液性囊腺瘤、成熟期畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿。恶性肿瘤，多为实性，表面不规则，活动受限，如卵巢浆液性囊腺癌。临床表现

3.其他

盆腔肿块还需要与来自肠道、泌尿系统的肿块及腹壁或后腹膜肿块相鉴别。临床表现

一、身体评估全身检查腹部检查盆腔检查（妇科检查）第三节妇科患者评估1.测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重2.观察精神状态、全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（检查其发育及有无包块或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。全身体格检查1.观察腹部有无隆起，腹壁有无疤痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。2.扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平、隆起、有无压痛。3.叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。腹部检查

为妇科特有的检查，又称为妇科检查。

检查器械：无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等。盆腔检查

外阴检查—阴道窥器检查—双合诊—三合诊—直肠-腹部诊盆腔检查顺序

外阴发育、阴毛多少和分布情况

有无畸形、水肿、炎症、溃疡、赘生物或肿块

注意皮肤和黏膜色泽、有无萎缩、增厚或变薄

注意处女膜的完整性，有无残痕（一）外阴检查

方法：将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂（生理盐水或肥皂液）润滑两叶前端，左手食指和拇指将两侧小阴唇分开，暴露阴道口，右手持阴道窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓慢插入阴道内，边旋转边向上向后推进，并将两叶转平，张开，直至完全暴露宫颈。（二）阴道窥器检查（二）阴道窥器检查

检查内容：1.宫颈大小、颜色、外口形状2.宫颈有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、损伤、息肉、赘生物、畸形3.宫颈管内有无出血或分泌物4.阴道前后壁和侧壁黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道膈或双阴道等先天畸形，5.阴道有无溃疡、赘生物或囊肿6.阴道分泌物的量、性状、色泽，有无臭味（二）阴道窥器检查

方法：

检查者一手示指和中指涂擦润滑剂后伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查，此为双合诊检查。逐步检查阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织和韧带，以及盆腔内壁情况。（三）双合诊（三）双合诊

检查内容：

1.检查阴道通畅度和深度2.阴道有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块3.触诊宫颈的大小、形状、硬度及宫颈外口情况4.有无接触性出血和宫颈举痛5.扪诊子宫体位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛6.触摸子宫附件处有无肿块、增厚或压痛（三）双合诊

方法：

将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手示指在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合，此为三合诊检查。（四）三合诊

检查内容：

除与双合诊相同外，还可扪清后倾或后屈子宫的大小，清楚地了解盆腔后壁的情况，可发现子宫后壁、直肠子宫凹陷、子宫骶韧带及双侧盆腔后壁的病变，估计癌肿浸润盆壁的范围，以及扪诊阴道直肠膈、骶骨前方及直肠内有无病变等。（四