《中医内科学》教案

南方医科大学

教案

2006.9.4—2007.1.26第三学年殳学期

所在单位南方医科大学中医药学院

系、教研室中医内科教研室

课程名称中医内科学______________

授课对象中西医结合本科2004级

授课教师魏连波__________________

职称教授___________________

教材名称中医内科学

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授课题目各论关格授课形式讲授

授课时间2006.12.07〜12.08授课学时4

1、掌握关格的概念、病因病机及辨证要点和治疗要点；

教学目的

与要求2、掌握关格四个证型的辨证论治。

1.概说；2.定义及历史沿革；3.病因病机Etiologyandpathogenesis；4.诊治纲要

Diagnsoing-treatingsketch；5.辨证论治BianzhengLenzhi；肾脾亏虚，湿热内蕴一无比

基本内容山药丸合黄连温胆汤；肾脾阳虚，寒湿内蕴一温脾汤合吴茱萸汤；肝肾阴虚、肝风内动

一六味地黄丸合羚羊钩藤汤；肾病及心，邪陷心包一涤痰汤合苏合丸。6.小结；7.课堂

测试

1、重点：四个证型的辨证论治；

重

点

难

点2、难点：病因病机的理论认识及诊治要点；

3、重点之难点：病例的选择与讨论。

主要教学1、多媒体；2、典型病人的照片；3、板书

媒体

EtiologyandpathogenesisDiagnsoing-treatingsketchBianzhengLenzhi

主要外

语词汇

1、中医药治疗慢性肾衰竭的研究进展

2、大黄治疗慢性肾衰竭的机制

有关本内容

3、名老中医治疗慢性肾衰竭的经验

的新进展

《中医内科学》人民卫生出版社，

主要参考资2002

料或相关网《中医内科学纲要》人民军医出版社，1999

站

同意按教案授课。

系、教研室教学组长（签名）：肖长虹

审查意见

教研室主任（签名）：罗仁

2006年11月30日

课后体会

教学过程

时间分配和

教学内容

媒体选择

【概说】多媒体10分

钟

（-）定义（提问：什么叫关格？）

关格是指肾气衰惫，致使气化失常，关门不利，浊毒内蕴，损脾伤胃，升降失

注：关：门

司，胃气上逆，临床出现小便不通，与呕吐并见的病证。多见于水肿，瘾闭，淋“以木横持

门户也”

证等病的晚期。

格：《辞海》

阻隔。

（二）源流（提问：古代文献对关格的认识？）

人迎：喉结

1、脉象：《素问.六节脏象论》“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，

旁颈动脉。

四盛以上为格阳，寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关一盛：大一

倍

阴，人迎与寸口俱盛四倍以上为关格”。

二盛：大二

2、病理：《灵枢.脉度》“阴气太盛阳气不能荣也，故日关；阳气太盛阴气不能荣也，倍

关阴：外盛

故日格，阴阳俱盛，不得相荣，故日关格”。

内竭，死亡

之候也。

3、指上有吐逆，下有大小便不通，类似走哺。

4、关格病：①汉•张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出，认为“关则不得小便，

格则吐逆”。②清代对本病的认识逐步成熟，李用粹《证治汇补•痛闭》“既关且格，

必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降……阴阳闭绝，

一日即死，最为危候③何廉臣在《重订广温热论》中首次提出其病机为“溺毒入血，

血毒上脑④喻嘉言在《医门法律•关格》中，力倡调治关格当“批郊导窍”，认为治批：击；鄱：

隙。《庄子养

之宜开通疏利，因势利导，俾使邪有出路。

生主》批大

郑导大窍比

（三）范围（提问：关格相当于西医哪些疾病？）

如处理问题

从关键着

西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾衰竭。

手。

3

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时间分配和

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媒体选择

【病因病机】（提问：关格的病因病机是什么？）

水肿，淋证,悔闭等病证,反复发作,或迁延日久，肾气衰惫,气化无能，肾关不开,,

致湿浊毒邪内蕴,损脾伤胃，中州运化失司，升降失常。

1.正（本）虚标实：肾脾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。

尿少或小便不通-肾阳亏损，肾关因阳微而不能开；多媒体

恶心呕吐-湿浊毒邪上泛伤胃，胃气上逆；板书

10分钟

皮肤瘙痒，或有霜样析出-浊毒外溢肌肤；

腹泻或便秘-湿浊损脾，运化失司：

口中秽臭，或有尿味，舌苔厚腻-浊毒上熏；

昏睡或神识不清-湿浊毒邪上蒙清窍。

2.由虚入损

手足搐搦，甚则抽搐-肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动；

胸闷心悸，或心前区疼痛，甚则神志昏迷-肾病及心，牙K陷心包。

随着病情的不断恶化，最终因正不胜邪，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。

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【诊断】

1、临床以小便不通，并见呕吐为主症。

2、具有水肿、淋证、痛闭等肾系疾病的慢性病史。

3、辅助检查

①肾功能：BUN》28mmol/L,Scr2707umol/L；

②血液生化离子:低钙，高磷，或其它离子紊乱；

③血常规：贫血；

④超：肾脏萎缩；

B多媒体

⑤尿检异常：蛋白尿、血尿、腊样管型等。板书

13分钟

诊断为1+2或1+3即可，第二条不是必具。

【鉴别诊断】（提问：胁痛应与哪些疾病鉴别？如何鉴别。）

1,癖闭尿量减少，排尿困难，甚至小便不通为主症，无呕吐。癖闭可发展为关

格，而关格不一定都由痛闭发展而来，还可由水肿、淋证等发展而来。

2.走哺是以呕吐伴有大小便不通为主症（肠梗阻）。往往先有大便不通，而后

出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后

出现小便不通。

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【辨证论治】

(■)辩证要点(提问：关格的辨证要点有哪些？如何辨证？)

1.辨标本缓急：辩清本虚标实；孰急孰缓，需分清主次。

2.辩病性：辩清寒热，寒湿内阻证候为主者，多属肾阳虚惫，阳虚内寒，湿浊邪毒羁

恋，证从寒化：湿热互结为主者，多属肾阴衰惫，阴虚内热，湿浊邪毒久羁，证从热

化。

3.辩病位①小便短少，甚或无尿一肾气衰惫，气化无能，关门不利一肾；

多媒体

②恶心、呕吐一脾胃衰惫，升降失常一胃；

板书

③头晕目眩，手足搐搦一肝肾阴虚，肝风内动一肝；

15分钟

④心悸、神志昏蒙一肾病及心，邪陷心包一心。

(-)治疗原则

遵循《证治准则•关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。

主是指本：脾肾阴阳衰惫，治本应长期调理，缓缓补之，分别采取健脾补肾、滋补

肝肾、重在健脾而不在补肾；

客是指标，湿浊邪毒，应尽快祛除。可采用芳香化浊，辛开苦泄，淡渗利湿，通腑

泻浊，主要是化浊和泻浊，因肾都衰备了，利尿很难凑效。

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(三)分证论治(提问：关格分几个证型？)多媒体

1.肾脾亏虚，湿热内蕴

板书

(1)征候

15分钟

①主症，小便短少黄热，晨起恶心呕吐，腰酸膝软，

②兼次症：面色晦滞，倦怠乏力，不思纳食，头痛，夜寐不安，

③舌象：舌质红，苔薄黄腻；脉细数或濡数。

(2)分析：

①小便短少，黄热：肾脾阴亏内热，湿浊邪毒内蕴化热，或湿热内盛，耗损肾气,

气化无能，肾气不开：

②腰酸膝软：肾精亏损；无比山药丸

六去丹，杜巴

③面色悔暗，倦怠乏力，头痛不思纳食：湿热内盛，脾气亏损，运化失司，清阳不

菟牛灰石五。

升，精微不布；

黄连温胆枳

④舌质红，苔黄腻，脉细数或濡数：湿热邪毒久蕴。竹茹，陈夏茯

苓甘草俱。

(3)治法：健脾益肾，清热化浊。

(4)方药：无比山药丸合黄连温胆汤。

①山药、茯苓、泽泻健脾利湿；

②熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉式蓉、补益肾气;

③半夏、陈皮、和胃降逆，燥湿化浊；

滋肾通关丸：

④枳实、行气降气；

知母黄柏

⑤竹茹清热和胃；肉桂

⑤黄连清热除烦；

⑥若尿少，或小便不通，可合滋肾通关丸。

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多媒体

2.肾脾阳虚，寒湿内蕴

板书

（1）征候

15分钟

①主症；小便短少，甚至不通，色清，呕吐清水，畏寒怕冷。

畏寒：

②兼次症；面色晦滞，下肢欠温，腹泻或大便濡。

恶寒：

③舌象；舌质淡胖，苔白滑；脉沉细或濡细。

肾阳虚：腰膝

（2）分析：

酸软，小便清

①小便短少或不通、色清：肾脾阳气衰惫，气化无能肾气不开；长，阳痿早

泄，四肢不

②畏寒怕冷，下肢欠温，面色悔滞：脾肾阳气衰惫；温，畏寒，舌

淡嫩红，脉尺

③便滤，腹泻：脾阳衰惫，运化失司，不能输布水津；弱。

呕吐清水：脾阳哀惫，胃失受纳腐熟之能，胃气上逆；

舌质淡胖，苔白滑，脉沉细或濡细，肾脾阳衰，寒湿内蕴。

温脾汤：温脾

（3）治法：温补肾脾，化湿降浊。附子及干姜，

甘草党参及

（4）方药：温脾汤合吴茱萸汤。大黄。

①附子与干姜：温阳散寒；

吴茱萸汤：吴

②人参、甘草、大枣：益气健脾；

茱萸汤人参

枣，重用生姜

③大黄：通腑荡涤，祛除湿浊邪毒，可防温散过甚；

温里好。

④吴茱萸：温胃散寒，下气降浊之功；

⑤生姜：温胃散寒止呕；

⑥加味：嗜睡，神识昏迷，可加菖蒲，远志、郁金、甚则用苏合香丸。

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媒体选择

3.肝肾阴虚、肝风内动牙宣：牙龈

出血。

(1)征候

①主症；小便短少，甚或无尿，呕恶频繁，头晕烘热，手足搐搦。

多媒体

②兼次症；头痛目眩，牙宣鼻蚓。板书

③舌象；舌质暗红有裂纹，苔黄或焦黑而干，脉弦细数。15分钟

(2)治法：滋补肝肾，平息肝风。

(3)方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。羚羊钩藤茯

菊桑，贝草竹

①六味地黄丸：滋补肝肾；茹芍地黄。

②羚羊角(可用山羊角代)、钩藤凉肝熄风，清热止痉；

③白芍、生地：养阴增液，柔肝舒筋：

④贝母、竹茹：清热化痰，

⑤生甘草、白芍：酸甘化阴，舒筋缓急。

⑥若大便秘结，可加生大黄清热降浊。

9

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4.肾病及心，邪陷心包

多媒体

(1)征候

板书

①主症；小便短少甚致无尿，恶心呕吐，心悸，神志昏蒙。

②兼次症；胸闷，心前区疼痛，神昏澹语，循衣摸床，面色晦滞唇暗，四肢欠温，

15分钟

痰涎壅盛。

③舌象；舌质淡紫，苔白腻；脉沉缓

(2)分析：

①小便短少、无尿：肾衰气化无能，肾气不开;

②恶心呕吐：脾气衰惫，不能运化水湿，痰涎壅盛胃气上逆；涤痰汤：涤痰

六君去白术，

③心悸胸闷、心前区疼痛、神识昏蒙：邪毒内陷心包；南星姜蒲枳

竹茹。

④澹语，循衣摸床：湿浊毒邪上蒙于脑；

⑤面白唇暗，四肢欠温：肾阳衰惫，肢体失于温煦；

⑥舌质淡紫，苔白腻脉沉缓：肾脾阴阳衰惫，湿浊邪毒内聚。

(3)治法：豁痰降浊，辛温开窍。

(4)方药：涤痰汤合苏合香丸。

①苏合香丸：芳香开窍，行气止痛；

②狂躁痉厥：紫雪丹

③汗多，面色苍白，手足逆冷，舌质淡，脉细微，为阳虚欲脱:

参附汤加龙骨、牡蛎；

汗多、面色潮红，脉细数：生脉注射液。

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六、经验方多媒体

CRF虽然可分四个证型。但这四个证型中，脾肾气（阳）虚渐至脾肾衰败为中心板书

环节，脾肾虚衰之中又以调理脾为关键，而不在补肾。标实者浊毒中阻，根据

5分钟

体质差异浊毒有寒化和热化的不同。本虚与标实只是因CRF程度不一而轻重不一

样。因此，健脾补肾、降逆化浊解毒为治疗CRF的主要治法，在此治法的指导下,

我们用香砂六君子汤合黄连温胆汤加减。常用药物：陈皮12g、法夏12g、茯苓

15g、砂仁10g后下、白豆蔻12g、丹参30g、大黄12g、苏叶12g、北黄30g、党参

15g、干姜12g、川黄连12g、枸杞子12g。方中陈皮、法夏、苏叶降逆；以砂仁、

白豆蔻化浊，大黄通腑泻浊，川黄连解毒；CRF脾阳虚衰用干姜温中补虚并佐以

大黄、黄连之苦寒；用北黄、党参、茯苓健脾补气；枸杞子补肾之虚损以治本。

若阳虚重者加制附子温补肾阳，大便澹泻每天超过4次者加白术健脾，经济条件

好者加冬虫夏草。

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媒体选择

七、其它疗法

1.降浊灌肠方：

①大黄，生牡蛎、附子、蒲公英各30g；

②大黄，生牡蛎、六月雪各30g；多媒体

浓煎150ml,1/晚，高位保留灌肠。板书

2.降氮汤：大黄30g、桂枝30g、煎熬成200mL保留灌肠。

8分钟

3.中药薰蒸：

①处方：麻黄、桂枝、苏叶、浮萍、羌活、独活、防风、川茸、当归、红

花、益母草、杜仲各30g,制川乌20g,细辛10g。

②用法：中药浓煎倒入薰蒸机中，温度调至50-7CTC,药液在竹板下，病人

仰卧在竹板上薰蒸30分钟。没有薰蒸机者，中药浓煎加适量水至半浴缸,

水量以平躺时盖于身体为宜，每次浸泡15〜30分钟，达到出汗为目的，

以薰蒸或洗浴后不感疲劳为度。每天1次，2周为1疗程，休息5天。

一般2~3个疗程。

③作用：出汗，促进血中的毒素从汗排泄，可降低血中肌酎和尿素氮，改

善肾功能。是中医的“开鬼门”的方法。是一种皮肤透析的方法。

4.丹参、灯盏花针静脉滴注。

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八、转归预后

•般来说，本病预后差。

多媒体

1.关格早期，脾肾虚衰和浊毒的症状不重，积极恰当的治疗可延缓关格的进程

板书

或逆转病情；

6分钟

2.关格中期，肾脾衰惫，浊毒较盛，若治疗恰当，可望延缓进程，但比早期延

缓时间要短些；

3.晚期，出现肝风内动，邪陷心包，病势险恶，生命垂危，应急救治疗，除用

中药外，应采取血透、腹透，可转危为安，有条件还可肾移植。

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教学内容

媒体选择

九、预防及护理措施

1积极治疗水肿、痛闭、淋证等证，预防进入关格；

2.对卧床休息；

3.预防和枳极治疗感染：避风寒，防止外邪侵袭，反复易感冒者用玉屏风散，

多媒体

有上感者使病情加重，故编清寒热虚实，积极治疗；

板书

4.饮食：选择低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。增加鱼类摄入，在烹调时

用植物油，有利于防止动脉硬化。高钾时忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。10分钟

蛋黄、肉松和动物内脏、脑类、骨髓等含磷较多，不宜多食。可多食含高钙低磷食物

如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西红柿、瓜类、甘蔗、苹果等。中药冬

虫夏草、黄黄、山药、黄精、山萸肉、茯苓、丹参、田七等可与食物做成炖品、羹剂

等食用。CRF病人禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴饮暴食。尿少时限制

水钠的摄入。

5.禁用对肾有影响的药物：西药庆大霉素、卡那霉素、链霉素、多粘霉素、丁安

卡那等；中药禁用木通、防己等。

6.护理：计24小时出入量、测血压，大便干结者灌肠，痰多者吸痰，长期卧床要

常翻身，防褥疮，神志不清者，可鼻饲给药，有出血.、昏迷、抽搐、喘促，息微等危

急情况应安排特护。

十、研究进展

1、中医药治疗慢性肾衰竭的研究进展

2、大黄治疗慢性肾衰竭的机制

3、名老中医治疗慢性肾衰竭的经验

14

教学过程

时间分配和

教学内容

媒体选择

小结

1.关格病

多媒体

2.汉•张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出；

板书

3.批郊导窍：开通疏利，因势利导，使邪有出路；

4.病因病机：