外科管理制度

外科管理制度一、前言

为加强外科病历管理，确保医疗质量和病案信息安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《病历管理规定》，特制定本管理制度。外科病历是记录患者病情、诊疗过程及结果的重要依据，是提高医疗服务质量、保障患者权益的关键环节。全体医护人员应严格遵守本制度，切实加强病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

二、病历保存管理

1.病历应按照规定期限保存，纸质病历原则上保存30年，电子病历按照国家相关规定执行。

2.保存病历的场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂等条件，确保病历安全、完整、整洁。

3.病历应按照以下分类进行保存：住院病历、门诊病历、急诊病历、死亡病历、特殊病例等。

4.住院病历应按照患者住院顺序编号，依次排列，以便查找。

5.保存病历的部门应定期进行清点，确保病历数量准确，无遗漏。

6.对遗失、损坏的病历，应立即报告科室负责人，查明原因，及时补齐或修复。

7.严禁将病历带出科室或私自销毁，确因工作需要携带病历的，应办理借阅手续，并在规定时间内归还。

8.保存病历的部门应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，确保病历保存工作落到实处。

三、病历书写

1.病历书写原则

a.客观、真实、准确、及时、完整；

b.使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改；

c.住院病历应使用规范的医学术语，门诊病历应使用简明易懂的语言；

d.病历书写应全面反映患者的病情、诊疗过程及结果。

2.病历书写要求

a.病历首页应包括患者基本信息、就诊日期、入院诊断、出院诊断等；

b.病程记录应包括患者主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及病情变化等；

c.手术记录应详细描述手术过程、麻醉方法、术中出血量、术中用药等；

d.术后病程记录应包括患者术后恢复情况、并发症、治疗措施等；

e.会诊记录应详细记录会诊时间、会诊专家、会诊意见等；

f.死亡病历应详细记录死亡时间、死亡原因、抢救过程等。

四、病历归档管理

1.归档范围

a.住院病历（包括病历首页、病程记录、手术记录、会诊记录、检验检查报告等）；

b.门诊病历（包括病历首页、就诊记录、检验检查报告等）；

c.死亡病历；

d.其他特殊病例。

2.归档流程

a.病历书写完毕后，由经治医师审核，确保无误；

b.病历经审核合格后，由归档责任人按照归档顺序进行整理、编号；

c.归档时应确保病历整洁、完整，不得有遗漏；

d.归档后的病历应按照规定期限保存，不得随意更改或抽取。

3.归档管理要求

a.归档责任人应认真负责，确保病历归档工作顺利进行；

b.归档场所应保持整洁、干燥，防止病历受损；

c.归档病历应定期进行抽查，确保病历质量；

d.严禁非归档责任人私自更改、抽取归档病历。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，需经患者同意或所在科室负责人批准；

b.医疗机构外部人员查阅病历，需提供有效身份证件，并经患者同意或所在科室负责人批准；

c.公安、司法、卫生监督等部门依法查阅病历的，应提供相关法律文书。

2.查阅流程

a.查阅病历的人员应向病历管理部门提出书面申请，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等；

b.病历管理部门收到申请后，应在3个工作日内进行审核，并通知申请人；

c.审核通过后，申请人需在规定时间内到指定地点查阅病历，并遵守病历查阅规定；

d.查阅完毕后，申请人需在病历查阅登记簿上签字确认。

3.查阅规定

a.查阅病历的人员应爱护病历，保持病历整洁，不得折叠、涂改、损坏病历；

b.查阅病历的人员不得泄露患者隐私，不得擅自复制病历；

c.查阅病历的人员在查阅过程中，如需摘录、复制病历内容，应征得患者同意并办理相关手续；

d.查阅病历的人员不得将病历带出查阅场所。

4.查阅记录

a.病历管理部门应建立健全病历查阅记录制度，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息；

b.查阅记录应保存至少3年，以备核查；

c.病历查阅记录应定期进行整理、归档，确保查阅工作的可追溯性。

5.查阅监督

a.病历管理部门应加强对病历查阅工作的监督，确保查阅合规、有序进行；

b.对违反病历查阅规定的行为，应予以制止，并根据情节轻重，追究相关人员责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.病历复制应遵循患者隐私保护原则，确保患者信息安全；

b.病历复制应限于医疗、保险、法律诉讼等正当用途；

c.未经患者同意或法定代理人授权，不得随意复制病历。

2.复制权限

a.患者本人或其法定代理人有权申请复制病历；

b.医疗机构内部因工作需要复制病历的，需经科室负责人批准；

c.医疗机构外部人员需复制病历的，应提供患者或法定代理人的书面同意。

3.复制流程

a.申请复制病历的人员应向病历管理部门提交书面申请，注明复制目的、范围、数量等；

b.病历管理部门收到申请后，应在3个工作日内进行审核，并通知申请人；

c.审核通过后，申请人应在规定时间内到指定地点进行病历复制；

d.复制完毕后，病历管理部门应留存复制品的副本，并记录相关信息。

4.复制规定

a.复制的病历应保持原病历的真实性、完整性和清晰度；

b.复制的病历应由病历管理部门加盖公章或骑缝章，注明“复制件”字样；

c.复制的病历不得用于任何形式的商业用途或其他非法用途；

d.严禁擅自篡改、传播复制的病历内容。

5.复制记录

a.病历管理部门应建立病历复制记录制度，详细记录复制申请人、复制时间、复制内容等信息；

b.复制记录应保存至少3年，以备核查；

c.病历复制记录应定期进行整理、归档，确保复制的可追溯性。

6.复制监督

a.病历管理部门应加强对病历复制工作的监督，确保复制合规、有序进行；

b.对违反病历复制规定的行为，应予以制止，并根据情节轻重，追究相关人员责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗事故或医疗纠纷时，应立即对相关病历进行封存；

b.法律、法规规定需要封存的其他情形。

2.封存流程

a.由医疗机构负责人或指定负责人组织封存工作；

b.封存时应有两名以上医护人员在场，并由患者在场或法定代理人代表见证；

c.封存时应详细记录封存时间、地点、封存人、封存原因等信息；

d.封存后的病历应加封条，并注明封存日期和封存期限。

3.启封条件

a.封存期限届满；

b.经患者或法定代理人同意；

c.法律、法规规定的其他情形。

4.启封流程

a.由医疗机构负责人或指定负责人组织启封工作；

b.启封时应有两名以上医护人员在场，并由患者在场或法定代理人代表见证；

c.启封时应详细记录启封时间、地点、启封人、启封原因等信息；

d.启封后的病历应恢复正常的保存和使用。

八、病历质量管理

1.质量要求

a.病历内容应客观、真实、准确、及时、完整；

b.病历书写应规范、清晰，不得有涂改、遗漏；

c.病历应体现医疗质量和医疗安全，反映患者诊疗过程和结果。

2.质量监督

a.医疗机构应建立健全病历质量监督制度，定期对病历质量进行评估；

b.科室负责人应加强对病历质量的检查，发现问题及时整改；

c.病历管理部门应定期组织病历质量培训，提高医护人员病历书写能力。

3.质量改进

a.对病历质量存在的问题，应进行分析、总结，制定改进措施；

b.医疗机构应