《大型中医医院、中医专科医院巡查细则》分工

大型中医医院、中医专科医院巡查细则

一、反腐倡廉建设

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1.建立完善惩治和预防1.1建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作；1.1党办

腐败体系，加强行业不正

之风专项治理工作的制1.2将惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中，与业务工作同研1.2党办

究、同部署、同落实、同检查，制定具体工作计划和方案及组织实施情况；

度建设和监督落实，扎实

推进各级党组织和领导党办

1.3履行领导班子主要负责人履行第一责任人职责，做到重大问题亲1.3

班子建设，落实中央八项自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决；

规定和《党政机关厉行节1.4党办

约反对浪费条例》，建立1.4健全纪检监察组织机构，人员配备与岗位要求、医院任务相匹配，

具备开展工作的良好条件；

完善反对“四风”的长

效机制，落实整改措施，L5党办

1.5严格执行中央八项规定精神，制定执行中央八项规定和《党政机

开展专项治理。

关厉行节约反对浪费条例》的各项措施并予以落实；

1.6推进反腐倡廉教育，通过开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活1.6党办

动，不断夯实干部职工廉洁从政（业）的思想道德基础；

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1.7加强和完善行业不正之风专项治理工作的制度建设并监督落实；L7党办

1.8建立完善反对“四风”的长效机制，开展专项治理，有整改措施1.8党办

并落实。

2.落实中央《建立健全惩2.1制订贯彻落实中央《建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工2.1党办

治和预防腐败体系作规划》和《国家中医药管理局党组关于印发国家中医药管理局贯彻

2013—2017年工作规划》落实建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划的实施意见

和《国家中医药管理局党和责任分解的通知》的工作计划，细化工作目标和措施；

组关于印发国家中医药

管理局贯彻落实建立健2.2加强和完善党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立2.2党办

全惩治和预防腐败体系健全主要负责同志负总责、领导班子其他成员根据分工抓好职责范围

2013—2017年工作规划内工作任务的领导体制和工作机制；

的实施意见和责任分解

的通知》，健全党风廉政2.3切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对‘'权、钱、人、2.3党办

建设责任制，坚持用制度项目”等重点环节，制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制

管权管事管人，全面开展度体系，并认真执行；

廉政风险防控工作。

2.4认真开展廉洁风险防控工作，完善对权力的制约和监督，建立风险

2.4党办

防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控。

3.推进院务公开和科学3.1建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，3.1党办

民主决策，全面推行“三落实“一把手”末位发言制；

重一大”制度，规范权力

运行；创造良好的职工工3.2建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部3.2党办

作、生活和学习环境与条职工公开并及时上报；

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件。

3.3建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结3.3党办

构和运行机制：领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和

物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购

工作；

3.4建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题

和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重3.4党办

要事项经过专业委员会咨询论证；

院办

3.5建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织3.5

实施工作；

3.6院办

3.6院务公开的形式符合规定，有相应监督检查机制；

3.7制定职工工作制度，在职工饮食、住宿、继续教育等方面创造良

3.7院办

好的职工工作、生活和学习环境与条件。

4.严明行业纪律，深入治4.1落实在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业

理医药购销领域商业贿贿赂相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展4.1党办

赂。警示教育；

4.2加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、

信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度；4.2党办

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4.3加强处方权监管（医务科、药剂科负责），

严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点

评制度，推行阳光用药（药剂科负责），

加强统方管理，对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，

健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信

息化手段防范非法统方（信息科负责）；

4.4落实医药购销廉洁制度（党办负责制定制度、药剂科负责落实）；

4.5落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查

处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计4.5党办

生行政部门和中医药管理部门。

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5.加强医德医风建设，落

实医疗卫生行风建设5.1加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；5.1党办

“九不准”和《医疗机构

从业人员规范》，培育和5.2建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；5.2党办

塑造行业清风正气。

5.3强化日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合；5.3党办

5.4切实注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋5.4党办

级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；

5.5定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风5.5党办

满意程度进行规范、客观、公正的社会评价；

5.6将定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对5.6党办

科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的

持续改进活动；

5.7党办

5.7组织本单位干部职工学习《医疗卫生行风建设“九不准”》；

5.8党办

5.8研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加具体、更有

针对性、更便于操作的制度措施；

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严禁向科室或个人下达创收指标，严禁将医疗卫生人员奖金、工

5.95.9财务科

资等收入与药品、医学检查收入等业务收入挂钩；

5.10严禁存在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成、对5.10财务科

介绍患者来本单位检查、治疗或购买医药产品的单位或个人给予回扣；

5.11党办

5.11严禁违规接受社会捐赠资助；

5.12党办

5.12严禁违反规定发布医疗广告，禁止机构或其工作人员参与医药

产品、食品、保健品等商品推销活动；

5.13严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度（药剂科负

责），

禁止医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、

医用卫生材料等医药产品（党办负责）；

5.14党办

5.14落实医患双方不收不送“红包”制度，禁止医务人员收受“红

包”；5.15党办

5.15及时查处违反“九不准”规定的行为；

5.16党办

5.16认真落实查处违反“九不准”行风案件定期统计上报制度，如

实填报；

5.17党办

5.17落实《医疗机构从业人员规范》，大力宣传在医院管理和服务中

的先进事迹，着力表彰在医院管理和服务中的典型人物。

二、坚持公立医院公益

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1.医院设置、功能1.1制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职1.1院办

和任务符合区域卫工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和年度工作计

生规划和医疗机构划要求组织实施并定期进行检查评估；

设置规划的定位和

要求。1.2医院规模符合有关规划要求的内容；床位、人员、设备、1.2院办

诊疗科目设置符合三级中医医院基本标准；

1.3服务范围主要覆盖多个区域，中医重点专科优势明显，1.3医务科

有国家级重点专科，有省级及以上重点学科、重点实验室、药

理基地；

1.4主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。1.4医务科

2.医院管理和服务2.1医院规划、工作计划中有体现医院公益性的具体措施并2.1院办

坚持“以病人为中落实；

心”的服务宗旨、

管理理念和管理措2.2用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；2.2院办

施体现医院公益

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性，把维护人民群2.3专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；2.3医务科

众健康权益放在第

一位。2.4特需医疗服务收入占医院业务收入的比例合理；2.4财务科

2.5特需服务项目的具体内容明确。2.5医务科

3.参加国家、省、市3.1落实《深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）》3.1医务科

及所在辖区的医疗要求；

紧急救治体系，按时

完成对口支援、卫生3.2参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系（医

应急、医疗救助、健务科负责），

康教育等政府指令

性任务；开展义诊、将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作

医疗服务下乡等多纳入院长目标责任制与医院年度工作计划（院办负责），

种形式的公益性社

会活动。并有实施方案，专人负责，提升对口支援单位的医疗服务能力

（医务科负责）；

3.3完成支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组3.3医务科

派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医

自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）责任科室

疗保障的任务；

3.4积极开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会3.4医务科

活动；

3.5在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，3.5医务科

医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

4.制定并落实人才4.1制定卫生技术人才培养和梯队建设规划（院办负责）

队伍建设规划，加和实施办法并组织实施（医务科负责）；

强人才培养和梯队

建设。具备满足临4.2医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医务人员进4.2科教科

床教学、培训需求行“三基”水平考试，保证全员达标；

的教学条件和师资

队伍，承担在校学4.3教学条件和师资队伍符合附属医院（或教学医院、实习4.3科教科

生临床教学和接收医院）教育要求；能够较好的承担在校学生临床教学和接收进

进修人员工作，积修人员工作；

极派出符合条件的4.4积极派出符合条件的医师参加相应类别的住院医师规范4.4科教科

临床医师参加中医化培训，并承担本省（区、市）住院医师规范化培训相关工作；

住院医师规范化培

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训，开展面向全行4.5中医药继续教育有管理机构和专人负责，中医药专业技4.5科教科

业的学术活动和培术人员获取学分的达标率100%,开展面向全行业的中医药继续

训，注重师承教育。教育活动；

4.6有国家级或省级名中医，开展名老中医药专家学术经验4.6科教科

继承工作，有工作计划和措施，并组织实施。

自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）责任科室

5.有健全的科研管5.1有切实可行的科研规划和工作计划；5.1科教科

理体系，具备临床

研究支撑条件和平5.2有健全的科研管理体系，具备临床研究支撑条件和伦理5.2科教科

台。针对临床实际审查体系；

问题，组织开展临

床研究，不断提高5.3针对临床实际问题，组织开展中医临床研究，不断提高5.3科教科

临床疗效。承担省临床疗效；

部级以上科研项

目，并能将成果转5.4承担省级以上科研项目，并能将成果转化于实践；5.4科教科

化于实践。

5.5重点病种研究团队良好，在全国相关领域有学术地位；5.5科教科

5.6探索建立中医药临床科研数据共享的组织模式与研究范

式；5.6科教科

5.7加强对科研课题立项过程和科研经费使用的管理。

5.7科教科

三'发挥中医药特色优势

自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）责任科室

1.制定并落实发挥中1.1医院发展规划或年度工作计划中有发挥中医药特色优势1.1院办

医药特色优势的具体的具体措施；

措施，成效明显。

1.2医院对措施落实情况有考核、分析、整改，有成效；1.2质控科

1.3开展中医特色质量指标的管理与考核评价，并积极应1.3质控科

用。

2.探索建立适合医院2.1探索建立适合医院实际的办院模式；2.1院办

实际的办院模式，创新

中医诊疗服务模式。2.2探索建立新形势下符合中医学术规律、有利于发挥中2.2医务科

医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式，提高中医临床2.2门诊部

疗效和中医医院服务水平，更好地满足人民群众对中医药服

务的需求。

3.中医类别执业医师、3.1中医类别执业医师占执业医师人数的比例不低于60%,3.1人事科

中药人员、护理人员等临床科室中医类别执业医师的比例符合相关《临床科室建设

人员配置合理；落实中与管理指南》要求；

医医师定期考核要求。

3.2中药人员占药学人员的比例不低于60%；医院配备5名3.2人事科

以上临床药师或每100张病床与临床药师配比N0.6；

自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）责任科室

3.3护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。病房护3.3护理部

理人员与病区实际开放床位数的比例不低于0.4:1；ICU护

理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1；手术室护士与手术

间之比不低于3:1,护理人员系统接受中医药知识和技能岗

位培训（培训时间培100学时）的比例270%；

3.4根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中3.4医务科

医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为

主的医师定期考核工作；

3.5业务水平测试应有中医基础理论、基本知识、基本技3.5医务科

能及医学伦理学、医学心理学、医患沟通等内容。

4.加强临床科室建设，4.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求；4.1院办

提高应用中医药方法

解决急危重症和疑难4.2科室人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人4.2人事科

病的能力。中医类别执或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需

业医师诊疗行为规范，要；4.3医务科

体现中医理念和思维。

4.3执行《中医病历书写基本规范》；

4.4医务科

4.4执行诊疗方案，主病或主证采用中医治疗方法；中医非

自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）责任科室

药物疗法使用合理；

4.5医务科

4.5首次病程记录资料完整，诊断依据、鉴别诊断、诊疗

计划充分反映中医辨证思维理念；

4.6医务科

4.6上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动，中医

内涵丰富；

4.7医务科

4.7病程记录四诊资料完整，中医理法方药一致；4.8医务科

4.8急危重症和疑难病症中、西医诊断及鉴别诊断准确、

规范，积极采用中医药治疗方法，临床疗效明显；

4.9医务科

4.9开展病例讨论，病例讨论中有中医内容，提高中医诊

治急危重症、疑难病水平；

4.10医务科

4.10中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念

和思维。

5.重点专科建设成效5.1医院制定重点专科发展规划、计划并给予政策、资金、5.1院办

明显，中医优势病种以人员、设备等支持；

中医治疗为主，临床疗5.2医务科

效显著，具有创新能5.2按照临床科室（4.1-4.10）巡查内容及要求进行检查；

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力，发挥示范带动作5.3医务科

用。5.3专科门诊、住院服务量居全院前列或高于三级中医医

院同专科平均水平；

5.4本专科特色的中医技术特色鲜明，疗效确切，安全性5.4医务科

高；

5.5医务科

5.5积极应用现代医疗技术，并与中医药治疗相结合；

5.6科室制定中医临床路径实施方案，并在临床活动中积5.6医务科

极应用，不断扩大临床路径覆盖面；

5.7有名老中医或学术带头人进行中医查房，传承其学术思5.7医务科

想和临床经验；

5.8开展本专科中医特色护理，在护理查房中体现辨证施护；5.8护理部

5.9承担或参与省部级以上的围绕本专科优势病种的中医5.9医务科

药临床研究科研课题，并获得省部级以上或全国学术团体的

科技奖励；

5.10国家临床重点专科建设项目检查资金到位、使用、预算5.10医务科

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执行符合相关要求。

6.积极开展中医综合6.1中医医院门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制6.1药剂科

治疗，中药处方数、中剂）处方比例260胎中药饮片处方占门诊处方总数的比例

药饮片处方数占门诊230%；中医骨伤、中医肛肠医院中药饮片和医疗机构中药

处方总数的比例以及制剂处方占门诊处方总数的比例240%,针灸、推拿或按摩、

中医医疗技术应用达康复、眼科医院中药饮片处方占门诊处方总数的比例220%,

到规定要求。其它专科医院240版

6.2中医医院开展中医医疗技术项目260项；中医骨伤及6.2医务科

其它医院开展中医医疗技术项目240项，中医肛肠医院开展

中医技术项目220项；

6.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比6.3医务科

例210%,针灸、推拿或按摩、康复医院采用非药物中医技

术治疗人次占医院门诊总人次的比例270%；

6.4中医医院常年应用的医疗机构中药制剂数230种；中6.4制剂室

医骨伤医院、康复医院常年应用的医疗机构中药制剂数210

种；中医肛肠医院及针灸、推拿或按摩医院常年应用的医疗

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机构中药制剂数25种；其它专科医院常年应用的医疗机构

中药制剂215种。

7.积极开展中医护理7.1至少选择15个疾病的中医护理方案组织实施，体现辨7.1护理部

辨证施护和中医护理证施护；

技术操作，积极开展中

医护理技术创新工作，7.2科室至少开展4项以上中医护理技术，应用人次逐年7.2护理部

病区开展具有中医特上升；

色的健康教育和康复

指导，形成有中医特色7.3开展中医护理技术创新和护理科研工作；7.3护理部

的专科护理服务。

7.4病区开展具有中医特色的健康教育和康复指导，包括：7.4护理部

生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、康复指导等。

8.加强中药饮片采购、8.1加强饮片的采购管理，制定各供药企业药品质量评估8.1药剂科

验收、储存、养护、调管理细则，采取质量评估措施，并根据其评估结果及时调整

剂、煎煮管理工作，保供应单位和供应方案，有新增供药企业遴选程序；

证中药饮片质量。开展

2项及以上中药个体化

用药加工服务，积极挖8.2加强中药饮片验收、储存、养护管理工作，保证中药8.2药剂科

掘整理特色中药疗法饮片质量；

自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）责任科室

和传统中药加工方法，

并推广使用。8.3煎药浸泡时间、煎煮时间、特殊煎煮方法（先煎、后8.3药剂科

下等）等符合要求，保证煎药质量；

8.4中药饮片调剂称量误差每剂在±5%以内；中药饮片调剂8.4药剂科

复核率100%；

8.5开展2项及以上中药个体化用药加工服务（接受患者委8.5药剂科

托，按医师处方制作丸、散、膏、胶囊等剂型的服务），积

极挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使

用；

8.6能够为急诊和病房提供中药急煎服务。8.6药剂科

9.中医“治未病”服9.1“治未病”科建设符合《中医医院“治未病”科建设9.1治未病科

务规范、内容丰富。与管理指南（修订版）》要求，科室名称符合规定，功能定

“治未病”科科室名位准确，区域布局合理，面积满足业务工作需要，设施设备

称符合规定，功能定位及人员队伍符合要求；

准确，区域布局合理，

设施设备及人员队伍9.2建立健康管理数据库，为群众提供健康状态信息采集9.2治未病科

符合要求。提供中医健与辨识评估、健康咨询指导、健康干预、服务效果追踪等中

康管理全程服务，服务医健康管理全程服务，服务流程合理；

规范，内容丰富，流程

自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）责任科室

合理，开展服务效果追

踪评估。医院重视“治9.3制订并实施针对特定健康状态人群的中医“治未病”9.3治未病科

未病”工作，在人员配调理方案，开展中医体质辨识、经络评估、脏腑功能检测、

备、收入分配等方面予血气状态分析等中医体检项目，应用针刺、灸法、拔罐、推

以政策扶持和倾斜。拿、穴位贴敷、埋线、药浴、熏洗（蒸）、刮瘀、硬石、音

疗等中医特色干预技术，服务规范，开展服务效果的总结、

分析及评价工作；

9.4医院重视“治未病”工作，院级领导分管“治未病”

工作，制定“治未病”专科建设年度工作计划及具体措施并

落实，在人员配备、收入分配等方面对“治未病”科予以政

策扶持和倾斜（院办负责），在科室目标考核中建立激励机

制，保证人员的积极性与稳定性（质控科负责）；

9.5开展多种形式的健康教育宣传活动，为下级医疗机构9.5治未病科

提供业务指导。

自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）责任科室

10.加强医院中医药文