小儿腹泻课件

小儿腹泻

小儿腹泻小儿腹泻知识目标知道腹泻的定义知道引起秋季腹泻及夏季腹泻最常见的病因知道轻重型腹泻主要鉴别点知道代谢性酸中毒的临床表现知道低钾血症的临床表现知道低钙血症和低镁血症的临床表现知道急性腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻的定义知道生理性腹泻的定义知道静脉补钾的注意事项知道小儿腹泻第一天静脉补液方案小儿腹泻二、教学重点小儿腹泻的病因，发病机制，临床表现，诊断、治疗三、教学难点小儿腹泻发病机制小儿腹泻小儿腹泻●

由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征,根据病因可分为感染性和非感染性的,夏季秋多见,是我国儿童重点防治的四病之一第三世界国家占小儿发病率的首位，也是导致小儿死亡的第一位原因。小儿腹泻在中国的发病率也占到第二位●

婴幼儿最常见的疾病之一●

6月～

2岁发病率高

小儿腹泻【易感因素】1.消化系统特点①胃酸及消化酶少,酶活性低，对食物耐受力差②所需营养物质多,消化道负担大2.防御功能差①婴儿胃酸低，胃排空快，对入胃的细菌不能很好地杀灭②IgM、IgA、sIgA低③正常肠道菌群未建立或易失调3.人工喂养儿易肠道感染小儿腹泻【病因】一感染因素（一）肠道内感染1．病毒寒冷季节，80%是V

①轮状V

②星状和杯状V

③肠道V（埃可、柯萨奇、腺V)2．细菌①大肠杆菌致病性、产毒性、侵袭性出血性、粘附-集聚性②空肠弯菌、耶尔森菌、金葡菌小儿腹泻3．真菌：白色念珠菌

(长期应用抗生毒和肾上腺皮质激素)

4．寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫阿米巴原虫隐孢子虫（二）肠道外感染①毒素肠道功能紊乱②病原体同时感染肠道③直肠局部激惹④滥用抗生素抗生素相关性腹泻小儿腹泻二

非感染因素1．饮食因素：

①喂养不当

②过敏性腹泻：牛奶、大豆过敏

③双糖酶缺乏或活性低2．气候因素：

①天气转凉：腹部受凉，肠蠕动↑

②天气过热：消化液↓3.精神因素精神紧张可致胃肠功能紊乱.小儿腹泻【发病机制】1.①粘膜充血、水肿、渗出、溃疡病②肠毒素→ATP（GTP）原↓肠内体cAMP↑→水钠↑→侵入③肠绒毛受损→水钠吸收↓④双糖酶量及活性↓→有机酸↑肠内渗透压↑↑2.饮食不当→消化力↓→乙酸↑、乳酸↑

腹泻小儿腹泻【临床表现】（一）腹泻、呕吐（二）水、电解质、酸碱平衡紊乱

1.脱水

2.代谢性酸中毒

3.低钾血症

4.低钙、低镁血症（三）其它中毒症状小儿腹泻）急性腹泻

●临床分型轻型

重型1.病因饮食因素或肠道内肠道外感染感染多2.大便次数及量次数少、量少次数多、量多3.大便性状

水样水样重蛋花样或粘液血便4.消化道症状轻重5.全身中毒症状无－轻6.水电解质紊乱无－轻中－重有明显的水电解质紊乱及发热等全身中毒症状，是与轻型腹泻主要鉴别点小儿腹泻脱水程度临床表现轻中重精神状态无明显改变烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮肤粘膜皮肤弹性稍差皮肤弹性差皮肤弹性极差前囟眼窝轻度明显极明显眼泪有少无尿量稍减少明显减少少尿几乎无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重失水量占体重<5%(50)5-10%(50-100)>10％

(100-120)小儿腹泻小儿腹泻眼窝凹陷、眼裂不能闭合小儿腹泻口唇干燥、皲裂小儿腹泻皮肤弹性下降：小儿腹泻●代谢性酸中毒原因：①腹泻时丢失大量碱性物质②进食少酮症酸中毒③血液浓缩组织缺氧乳酸④肾排酸能力小儿腹泻重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、呼吸深快、呼出丙酮味轻症：呼吸稍快()

酸中毒时可使细胞外K+、血浆游离钙增高，小儿腹泻分度轻度 HCO3-

18~13mmol/L中度HCO3-

13~9mmol/L重度 HCO3-

<9mmol/L小儿腹泻●低钾血症原因：①吐泻丢失②摄入不足③肾继续排钾④补液、纠酸后小儿腹泻●低钙、低镁血症原因：大便中丢失钙镁多见于佝偻病及营养不良。但在脱水、酸中毒时不出现低钙的症状；待脱水、酸中毒纠正后就出现久泻输液后出现震颤、抽搐，补钙无效要注意低镁血症小儿腹泻）低钾血症临床表现①神经肌肉：兴奋性降低，表现为肌无力，腱反射减弱或消失，肠麻痹；②心血管：心肌收缩无力、血压降低、心动过速、心力衰竭；

心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等；③肾脏损害：小儿腹泻临床表现③肾脏损害：

肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多；肾小管泌H–

增加，回吸收HCO3-

增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。小儿腹泻治疗10%KCl1－3ml/kg浓度应为≤0.3％，新生儿0.15－0.2%，低钾危象时可用0.4％或以上，但需心电监护速度至少6－8h以上切忌静脉推注！见尿补钾小儿腹泻（三）低钙、低镁血症

临床表现：脱水，酸中毒纠正后出现抽搐、震颤。治疗补钙：10％葡萄糖酸钙5－10ml

用等量葡萄糖液稀释后慢推补镁：25％MgSO4

每次0.1ml/kg,im

，每天2-3次小儿腹泻●临床分期：

急性腹泻：2周以内迁延性腹泻：2周～

2月慢性腹泻：2月以上

小儿腹泻●几种常见肠炎临床特点1.

轮状病毒肠炎（秋季腹泻）①流行性、季节性（秋冬）②６个月～２岁多见③起病急、发热、上感症状④先吐后泻，水样或蛋花样，无腥臭味⑤常伴脱水、酸中毒、电解质紊乱⑥大便常规无异常或偶见WBC⑦病程3～8天小儿腹泻2.细菌性肠炎共有症状：●感染症状●粘液便或粘液血便●大便镜检有WBC、脓C、RBC小儿腹泻（1）大肠杆菌性肠炎起病病情①致病性较慢较轻②产毒性急较重，似秋泻易水电解质紊乱③侵袭性急重，类似菌痢④出血性急血性大便⑤粘附性急黄色稀水便

小儿腹泻（2）金葡菌肠炎①多见于体弱儿，长期用抗菌素者②中毒症状重③吐泻、脱水和电解质紊乱、休克④大便暗绿色，带粘液，少数血便

⑤大便镜检：大量脓细胞、成簇G+

大便培养：金黄色葡萄球菌小儿腹泻3.真菌性肠炎①营养不良，长期用抗菌素者②常伴有口腔、皮肤霉菌感染③大便呈豆腐渣样，有粘液、泡沫④大便镜检有真菌丝及孢子小儿腹泻

（二）迁延性及慢性腹泻迁延性腹泻：病程2周～2个月慢性腹泻：病程＞2个月特点：营养不良，消化功能↓，免疫功能↓滥用抗菌素，菌群失调细菌、厌氧菌、真菌、原虫感染等小儿腹泻【诊断】（一）诊断依据1.发病季节,病史（喂养史，流行病学）2.每天大便次数增多，性状改变（二）根据病程急性、慢性、迁延性（三）根据病情轻型、重型（四）有无水、电解质酸碱平衡紊乱脱水程度、性质，电解质紊乱、酸中毒（五）病原学检查，大便常规检查小儿腹泻诊断举例：小儿腹泻（急性、重型）中度等渗性脱水低钾血症中度代谢性酸中毒（致病性大肠杆菌）小儿腹泻【鉴别诊断】（一）

生理性腹泻1．＜6个月，虚胖儿多2．大便次数增多3．生长发育正常4．无水电解质紊乱5．大便镜检正常6．添加辅食后好转小儿腹泻（二）细菌性痢疾1.流行史2.起病急，全身症状重3.便次多，量少，脓血便伴里急后重4.大便镜检：脓C、RBC、吞噬细胞5.大便培养：痢疾杆菌（三）坏死性肠炎1.腹泻、腹痛、腹胀、呕吐2.大便呈赤豆汤样，特殊腥臭味3.中毒症状重，易出现休克小儿腹泻【治疗】（一）调整饮食严重吐泻：可禁食4～6小时母乳喂养——继续哺乳人工喂养——清淡饮食，

由少到多，由稀到稠病毒性肠炎——豆制代乳品（二）纠正水电解质紊乱

小儿腹泻液体疗法2、静脉补液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。掌握：三定：定量、定性、定速三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖两补：见尿补钾、防惊补钙、镁。小儿腹泻第一天补液：补液总量：包括累积损失量、继续损失量及生理需要量三个方面。

1）累积损失量

①补液量：轻度脱水：50ml／kg/天，中度脱水：50～100ml／kg/天，重度脱水：100～120ml／kg/天。实际应用时一般先按上述量的2／3量给予。小儿腹泻1）累积损失量

②补液成分：等渗性脱水：1/2张含钠液低渗性脱水：2/3张合钠液高渗性脱水：1／3-1/5张含钠液若临床判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。小儿腹泻1）累积损失量③补液速度：

应在8～12小时内补足（8-10ml／kg/小时）。伴有明显周围循环障碍者：首先快速输入等渗含钠液（2：1液或生理盐水）以扩充血容量。一般按20ml/kg，总量不超过300ml，于30～60分钟内静脉推注或快速滴入。小儿腹泻2）继续损失量

补液开始后，因呕吐腹泻等继续损失的液体量。腹泻患儿按10～40ml／kg/天。l/3张～1／2张含钠液。3）生理需要量60～80ml／kg1／4～1／5张含钠液小儿腹泻继续损失量与生理需要量于12-16小时内均匀滴入（5ml／kg/小时小儿腹泻第一天静脉补液总结

需要明确的几个问题：补多少？补什么？怎么补？小儿腹泻补什么？等渗性失水：1/2张含钠液低渗性失水：2/3张含钠液高渗性失水：1/3张含钠液一般轻中度失水或无条件测定血钠时：先1/2张含钠液补，逐步改用1/3张含钠液小儿腹泻怎么补？（一）轻中度失水总量的1/2在前8h补完余量在16h内输入（二）重度失水或有休克表现先扩容：生理盐水或2:1等张含钠液

10～20ml/kg，30～60分钟内快速滴完余量：按上述原则小儿腹泻腹泻失水患儿第一天的补液方案程度累积量继续量生理量液体量补液成份液体量液体量轻度

50低渗性补2/3张液1060-80中度

80～100等渗性补1/2张液2060-80重度

100～120高渗性补1/3张液3060-80完成时间8h16h均匀滴入小儿腹泻第2天及以后的补液：只补继续损失量和生理需要量，能口服尽量口服。继续损失量：

“丢多少补多少”，1／2～1／3张含钠液。生理需要量：

60～80ml／kg/天，1／5张含钠液补充。12～24小时内均匀静滴。小儿腹泻1、某小儿,腹泻3天入院,体重10kg中度脱水,血钠125mmoL/L,请你制定第一天的输液方案:小儿腹泻（1）定量:(120-150)×体重=1200-1500ml（2）定性:血钠125mmoL/L,故为低渗性脱水,用2/3张液（3）定速:累积损失量(约总量的一半)：1200/2=600ml，在8～12小时内补足（8-10ml／kg/小时）继续+生理需要量(约另一半)600ml：在12-16小时内均匀滴入（5ml／kg/小时）。小儿腹泻、某小儿,腹泻3天入院,体重10kg重度脱水,血钠125mmoL/L,查体：前囟眼窝极度低陷，四肢冰凉，脉细弱，无尿。请你制定第一天的输液方案:小儿腹泻定量:(150-180)×体重=1500-1800ml定性:血钠125mmoL/L,故为低渗性脱水,用2/3张液定速:累积损失量(约总量的一半)：1600/2=800ml，在8～12小时内补足（8-10ml／kg/小时）继续损失量和生理需要量(约另一半)：在12-16小时内均匀滴入（5ml／kg/小时）。小儿腹泻因患儿属重度低渗性脱水，故因先____：2：1等张含钠液：10kg×20ml／kg=200ml半小时-1小时内快速静推。800-200=600ml在____小时内输完?继续损失量和生理需要量在12-16小时内均匀滴入（5ml／kg/小时）。此外还应纠正酸中毒、补钾等对症处理。小儿腹泻8个月男婴，10kg，一周前上感。腹泻呕吐2天，大便稀水样，12次/天，量中等，无脓血。呕吐6～7次/天，尿少，哭时泪少。患病以来饮食未改变。PE:神萎，呼吸30次/分，略深，BP、P正常。皮肤弹性差，前囟明显凹陷，眼眶凹，口唇干，呈樱红色。心音低钝，腹稍胀，四肢软，双侧膝反射未引出。小儿腹泻血气电解质：pH7.23,PaO298mmHg,PCO223mmHg,BE-4mmol/L,血钠133mmol/L，钾3.2mmol/L,Ca++,Cl-正常。大便常规：WBC1-2诊断？请制