医疗机构病历管理条例

医疗机构病历管理条例一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，特制定本管理制度。本管理制度旨在明确医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的规定，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：医疗机构应当采取有效措施，确保病历的安全、保密、完整和易于查找。病历保存期限自患者出院或死亡之日起计算，至少保存30年。

2.病历保存方式：病历应以纸质和/或电子形式保存。纸质病历应放置在防潮、防虫、防火、防盗的专用柜内；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并采取数据备份、病毒防护等措施。

3.病历保存要求：医疗机构应建立健全病历保存制度，明确病历保存的责任人、保存期限、保存方式等。病历保存责任人应定期检查病历保存情况，发现问题及时整改。

4.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家有关规定进行销毁。销毁过程应有病历保存责任人及相关人员在场，并做好销毁记录。

5.病历移交：患者转院、转科或死亡时，原责任医生应将病历整理完整，及时移交给新责任医生或指定部门。移交过程应有书面记录，双方签字确认。

6.病历借阅：医疗机构内部工作人员因工作需要借阅病历，应经患者本人或法定代理人同意，并办理借阅手续。借阅病历应保持病历的完整性，不得涂改、损坏或丢失。借阅期限一般不超过7天，特殊情况可适当延长。

三、病历书写

1.病历书写规范

a.病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、表述准确、条理清晰。

b.病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、转归等。

c.病历书写应及时、动态、连续、完整，反映患者的整个诊疗过程。

2.病历书写责任

a.住院病历由主管医生负责书写，实习医生、进修医生书写的病历，应由主管医生审阅并签名确认。

b.门（急）诊病历由接诊医生负责书写，其他医务人员协助完成。

3.病历书写要求

a.病历应在患者就诊或入院后24小时内完成初步书写，后续根据患者病情变化及时更新。

b.病历不得涂改、撕毁，确需修改时应采用规范的方法，保持原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人姓名及修改原因。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

a.患者出院或死亡后，责任医生应将病历整理完整，交由病案室归档。

b.病案室工作人员负责对病历进行审核、编目、装订、归档。

2.病历归档要求

a.病历归档应按照规定的时间、顺序、类别进行，确保病历的完整性和可追溯性。

b.纸质病历应采用专用病历夹或病历袋进行装订，电子病历应进行电子归档。

3.病历归档保管

a.归档后的病历应存放于专用档案柜中，按病案号顺序排列，便于查找。

b.病案室应保持适宜的温度、湿度，防止病历受潮、发霉、虫蛀等。

4.病历归档利用

a.病历归档后，医疗机构应建立健全病历借阅、查阅制度，确保病历的合理利用。

b.病历借阅、查阅应遵循相关管理制度，保护患者隐私，防止病历泄露。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.医疗机构内部工作人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，需向病案室提出申请，经批准后方可查阅。

b.非医疗机构人员查阅病历，需提供患者本人或法定代理人的书面同意，并经医疗机构负责人批准。

c.公安、司法等机关依法查阅病历，应出示相关证件和手续。

2.查阅流程

a.查阅病历应向病案室提交书面申请，注明查阅目的、查阅人信息、查阅时间等。

b.病案室工作人员审核查阅申请，符合条件的，予以办理查阅手续。

c.查阅人需在指定区域查阅病历，不得带出病案室。

3.查阅要求

a.查阅病历时应保持病历的完整性，不得涂改、损坏、丢失病历。

b.查阅人应爱护病历，不得在病历上标注、折叠、撕毁等。

c.查阅完毕后，查阅人需在查阅记录上签字确认，并归还病历。

4.查阅期限

a.住院病历查阅期限一般不超过7天，特殊情况可适当延长。

b.门（急）诊病历查阅期限一般不超过3天，特殊情况可适当延长。

5.患者本人及法定代理人查阅病历

a.患者本人或法定代理人有权查阅、复印病历，医疗机构应予以配合。

b.患者本人或法定代理人查阅病历时，应提供有效身份证件，并遵循相关规定。

6.保护患者隐私

a.查阅病历时应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

b.查阅病历过程中，如涉及患者隐私问题，查阅人应予以保密。

六、病历复制管理

1.复制权限

a.患者本人或其法定代理人有权申请复制病历。

b.医疗机构内部工作人员因工作需要复制病历，需经患者本人或法定代理人同意，并报医疗机构负责人批准。

c.公安、司法等机关依法需要复制病历的，应出示相关法律文书。

2.复制申请

a.申请复制病历应向病案室提交书面申请，注明申请人的基本信息、申请复制病历的内容和用途。

b.病案室工作人员对复制申请进行审核，符合条件的，予以办理复制手续。

3.复制流程

a.病案室工作人员在确保病历完整性的前提下，进行病历复制。

b.复制病历应有病案室工作人员在场监督，确保复制内容的准确性。

c.复制完成后，病案室工作人员应将复制件加盖“病历复制件”字样，并注明复制日期。

4.复制要求

a.复制的病历内容应与原病历保持一致，不得删减、篡改。

b.复制病历应使用医疗机构专用纸张，确保复制的清晰度和质量。

c.复制病历不得用于非法用途，查阅人需承担保密义务。

5.复制费用

a.病历复制费用按照国家和地方相关规定执行，医疗机构不得擅自提高收费标准。

b.医疗机构应向申请复制病历的人员明确告知复制费用，并在收费后出具正规发票。

6.法律责任

a.未经患者本人或法定代理人同意，医疗机构不得向第三方提供病历复制件。

b.违反病历复制管理规定的，医疗机构和相关责任人应承担相应的法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗纠纷或医疗事故时，医疗机构应按照相关规定及时封存相关病历。

b.封存病历应包括患者基本信息、诊疗过程、医嘱、检查结果、护理记录等。

2.封存流程

a.医疗机构负责人或指定负责人组织封存病历，通知相关医务人员到场。

b.封存病历应在医疗机构内部进行，封存现场应有病历保存责任人及相关人员在场。

c.封存病历应使用专门的封存袋，并在封口处加盖医疗机构公章，注明封存日期、封存人姓名。

3.启封条件

a.封存病历需在医疗纠纷调解、诉讼等法定程序中启封。

b.启封病历应由医疗机构负责人或指定负责人组织，通知相关医务人员到场。

4.启封流程

a.启封病历应在封存现场进行，启封过程应有病历保存责任人及相关人员在场。

b.启封病历时，需对启封过程进行详细记录，包括启封时间、地点、在场人员等。

c.启封后的病历应保持原状，不得涂改、损坏或丢失。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

a.医疗机构应建立健全病历质量管理长效机制，确保病历质量持续改进。

b.病历质量管理应遵循真实性、完整性、及时性、连续性原则。

2.质量管理措施

a.定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

b.设立病历质量监控小组，定期检查病历质量，发现问题及时整改。

c.建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化考核，奖优罚劣。

3.质量改进

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