急性白血病诊疗规范

一、急性白血病（初治）【初诊患者检查常规】常规检查：血常规+网织红细胞+疑难血涂片、尿常规、便常规、血沉、CRP、生化全项、凝血七项、血免2、抗核抗体谱15项、抗人球蛋白试验、淋巴细胞亚群、血清铁、贫血五项、EPO、BNP、肌钙蛋白、肿瘤标记物、甲状腺功能5项、血型鉴定、术前四项；如乙肝五项/丙肝抗体阳性行HBV-DNA/HCV-RNA检查。病原学检查：1）入院后有感染发热：降钙素原；痰涂片检查，痰培养+药敏检查（患者有痰的情况下）；咽拭子、血、中段尿、肛周拭子培养+药敏检查（包括细菌及真菌）；如有皮肤破损行破损处皮肤拭子培养+药敏检查；G试验、GM试验；呼吸道联合病原体检测；Torch定量监测；ECG、血氧饱和度测定、心脏超声检查、胸部CT检查、腹部超声检查（肝胆脾胰腺、泌尿系统），男孩注意前列腺。4、骨髓穿刺1）骨髓形态学、大组化四项2）骨髓染色体核型分析、荧光原位杂交（FISH，外送）3）骨髓免疫单抗检查4）分子生物学检测：43种融合基因筛查（外送），如患者出现相应融合基因阳性如AML1/ETO、PML/RARα、PLZF/RARα、CBFβ/MYH11、MLL/AF4、BCR/ABL等阳性，继之行阳性融合基因定量检查。（外送）5）AML患者：①初级检查：FLT3-ITD/TKD，c-Kit，NPM1、CEPBA基因突变、TP53、RUNX1（AML1）、ASXL1基因突变，（必要时根据患者病情及经济情况送检与否，但患者如为AML-M3必须行FLT3-ITD/TKD检查，如为AML-M2b必须行c-Kit检查）（外送）。②次级检查：IDH1、IDH2、DNMT3a、TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变（包括SF3B1、U2AF1、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2），这些检查对于AML的预后判断及治疗药物选择具有一定的指导意义。6）有意愿行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者行HLA配型。7）骨髓活检。5、腰穿脑脊液常规检查：如果有中枢神经系统白血病的症状，行腰穿检查。（腰穿前应进行适当的影像学检查以发现脑脊膜病变，绿色瘤或中枢神经系统出血。腰穿时应使血小板≥50×109/L。对于ALL、M3、M4或M5，或者其他髓系白血病诊断时WBC＞100×109/L的患者，应在第一次完全缓解时给予筛查性腰穿）。【化疗期间检查常规】生化检查（含肝功、肾功、心肌酶、离子3、血糖）每周一次，当怀疑有肿瘤溶解或化疗后胃肠道反应明显者应密切监测离子、肾功。3、凝血七项。4、心电图每周一次，化疗前后各一次，化疗结束后复查BNP、肌钙蛋白5、化疗期间有感染发热：降钙素原；咽拭子、血、中段尿、肛周拭子培养+药敏检查（包括细菌及真菌）；G试验、GM试验；呼吸道联合病原体检测；Torch定量监测；6、复查胸部CT，每周一次，根据病情决定复查腹部超声、腹部CT。7、初次诱导缓解化疗完全结束后第一天进行骨髓穿刺，以确定是否追加化疗。如骨髓抑制期长>2周再次骨穿；待血液学恢复后进行骨穿形态学检查，流式免疫分型以证实缓解。对于发病时细胞遗传学异常者，分子学异常的有检测意义的，复查。二、急性白血病（再入院化疗）【再次化疗入院时检查常规】1、常规检查：血常规、疑难血涂片、尿常规、便常规、血沉、CRP2、生化全项3、凝血七项4、血型鉴定及术前四项；如已患乙肝/丙肝者行HBV-DNA/HCV-RNA检查。5、血免2、淋巴细胞亚群、血清铁、贫血五项6、ECG、BNP、肌钙蛋白、心脏超声检查7、胸部CT检查8、腹部超声检查9、腰穿鞘注化疗药物预防中枢神经白血病，同时行脑脊液常规检查，如脑脊液检查证实发生中枢神经白血病则按中枢神经白血病腰穿鞘注治疗。腰穿时应使血小板≥50×109/L,WBC≥1×109／L。10、骨髓穿刺1）骨髓形态学2）染色体核型复查3）骨髓流式MRD检查4）初诊时融合基因阳性者如AML1/ETO、PML/RARα、PLZF/RARα、CBFβ/MYH11、MLL/AF4、BCR/ABL阳性，行相应融合基因定量检查。（外送）5）初诊时FLT3-ITD/TKD、c-Kit、NPM、CEPBA、TP53、RUNX1（AML1）、ASXL1基因突变有阳性者复查突变有阳性的基因。（外送）【再次化疗期间检查常规】2、生化检查（含肝功、肾功、心肌酶、离子3、血糖）每周一次，3、凝血七项。4、心电图每周一次，化疗前后各一次，BNP、肌钙蛋白（化疗结束）5、化疗期间有感染发热：降钙素原；痰、血、中段尿、肛周拭子培养+药敏检查（包括细菌及真菌）；G试验；GM试验；呼吸道联合病原体检测；Torch定量监测。6、复查胸部CT，每周一次，根据病情决定复查腹部超声、腹部CT。7、骨髓抑制期长>2周复查骨穿；血液学恢复后复查骨髓象、染色体、流式MRD、基因检查评价疾病状态。三、全血细胞减少症（两系血细胞减少）【初诊患者检查常规】常规检查：血常规+网织红细胞+疑难血涂片、尿常规、便常规生化全项凝血七项血免2、抗核抗体谱15项、抗人球蛋白试验、类风湿三项、CRP、ESR、血清铁、贫血五项、EPO、BNP、肌钙蛋白肿瘤标记物、甲状腺功能5项血型鉴定、术前四项；如乙肝五项/丙肝抗体阳性行HBV-DNA/HCV-RNA检查骨髓相关检查1）骨髓细胞形态学、小组化四项，多部位骨髓穿刺，至少包括髂骨和胸骨。2）骨髓活检：至少取2cm骨髓组织(髂骨)。3）细胞遗传学检查：染色体常规核型分析。4）荧光原位杂交［del（5q33）、del（20q）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测（根据情况选择）。5)流式细胞免疫分型（血液系统肿瘤类型待定）。6)骨髓CD34+细胞数量（可选）。流式细胞术检测：PNH克隆（外周血）。10、二代基因测序：血液系统疾病基因突变的筛查（根据情况选择）。11、淋巴细胞亚群。12、溶血相关检查：蔗糖溶血试验、Ham试验（酸溶血试验）、Coombs试验、冷凝集素试验、红细胞渗透脆性实验。13、物理检查：心电图、心脏超声、肺部CT、腹部（肝胆脾胰腺、泌尿系统），男性注意前列腺，女性注意子宫双附件，甲状腺功能异常需完善甲状腺相关影像学检查。14、感染相关检查：乙肝五项+丙肝抗体，HIV、梅毒，PPD、结核抗体，病毒相关检查（EBV、CMV)。如有肝炎进一步查肝炎病毒复制指标。15、感染患者注意病原学检查：拭子培养，血、分泌物、痰液、中段尿等培养，降钙素原，G试验、GM试验、病毒、支原体检查等。【治疗期间检查常规】1、血细胞计数+网织红细胞计数+疑难血涂片，每周至少三次2、生化全项，每周一次3、凝血七项，每周一次4、血清铁、贫血五项、EPO5、骨髓细胞形态学、小组化四项、骨髓活检，染色体核型分析（3个月）。6、流式细胞术检测：PNH克隆。7、应用环孢素患者注意监测环孢素浓度（空腹及服药后2小时）。8、物理检查：心电图、心脏超声、肺部CT、腹部超声（肝胆脾胰腺、泌尿系统），如有考虑铁过载，注意胰腺、肝脏、甲状腺等表现，肝脏核磁检查可有铁过载表现。9、感染患者注意病原学检查：拭子培养，血、分泌物、痰液、中段尿等培养，降钙素原，G试验、GM试验、病毒、呼吸道病原体等。四、贫血原因待查（溶血性贫血）【初诊患者检查常规】1、常规检查：血常规+网织红细胞比例+疑难血涂片、尿常规、大便常规+便潜血（间断查3次）2、生化全项3、凝血七项4、免疫相关：CRP、血沉、血免2、类风湿四项、抗核抗体谱15项、血管炎相关抗体、磷脂抗体两项、自身免疫性肝炎抗体。淋巴细胞亚群。5、甲功五项，如果发现问题查甲状腺超声。5、溶血相关检查：红细胞渗透脆性试验、冷凝集素试验、抗人球蛋白试验、PNH克隆。6、血清铁、贫血五项、EPO、IL-67、肿瘤标记物（男性肿瘤标记物，女性肿瘤标记物）8、血型、乙肝五项、丙肝抗体、HIV、梅毒抗体，如乙肝五项/丙肝抗体阳性行HBV-DNA/HCV-RNA检查；PPD试验（可选）、血结核抗体。9、病原学检查：入院时有发热：降钙素原；痰涂片检查；痰、血、中段尿、肛周拭子培养+药敏检查（包括细菌及真菌）；如有皮肤破损行破损处皮肤拭子培养+药敏检查；G试验；GM试验、呼吸道联合病原体检测、Torch检测。10、骨髓相关检查：骨髓形态学+小组化四项、骨髓活检、染色体核型分析、流式免疫分型。12、物理检查：心电图、心脏超声。13、影像学检