《妇产科护理学》教程-第十三章-妇科病史与检查

第十三章妇科病史与检查

护理评估是指收集有关病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。

准确全面的进行护理评估，是制订适合护理对象的护理计划以最终解决护理问题的基础和前提，其方法主要有病史采集和身体评估两大部分。一、护理评估方法：交谈、观察、问卷调查、心理测验等。要点：态度和蔼、语言亲切，关心体贴和尊重病人，耐心细致地询问和进行体格检查，并给予保守秘密的承诺，在可能的情况下要避免第三者在场，这样才能收集到病人真实的病史、生理和心理社会资料。（一）健康史采集方法1.一般项目

询问病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期，观察病人的入院方式及精神生理状态。2.主诉

了解病人入院的主要问题、主要症状、出现的时间和病人的应对方式。妇科病人常因外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等症状就诊，也有本人无任何自觉不适，妇科普查发现妇科问题的病人。（二）健康史采集内容3.现病史

围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果。4.月经史

询问初潮年龄、周期、经期。

初潮年龄

末次月经日期/绝经年龄

（二）健康史采集内容5.婚育史

包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系）、同居情况、冶游史、性病史。

足月产、早产、流产及现存子女数（可简写为：足一早一流一存或孕x产x）（二）健康史采集内容6.既往史

询问既往健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病及腹部手术史等。同时应询问食物过敏史、药物过敏史，并说明对何种药物过敏。7.个人史

询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。（二）健康史采集内容8.家族史

了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌肿等）以及传染病（如结核等）。（二）健康史采集内容全身检查腹部检查盆腔检查（妇科检查）（三）身体评估1.测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重2.观察精神状态、全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（检查其发育及有无包块或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。全身体格检查1.观察腹部有无隆起，腹壁有无疤痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。2.扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平、隆起、有无压痛。3.叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。腹部检查

为妇科特有的检查，又称为妇科检查。

检查器械：无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等。盆腔检查

外阴检查—阴道窥器检查—双合诊—三合诊—直肠-腹部诊盆腔检查顺序

外阴发育、阴毛多少和分布情况

有无畸形、水肿、炎症、溃疡、赘生物或肿块

注意皮肤和黏膜色泽、有无萎缩、增厚或变薄

注意处女膜的完整性，有无残痕1.外阴检查

方法：将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂（生理盐水或肥皂液）润滑两叶前端，左手食指和拇指将两侧小阴唇分开，暴露阴道口，右手持阴道窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓慢插入阴道内，边旋转边向上向后推进，并将两叶转平，张开，直至完全暴露宫颈。2.阴道窥器检查2.阴道窥器检查

检查内容：1.宫颈大小、颜色、外口形状2.宫颈有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、损伤、息肉、赘生物、畸形3.宫颈管内有无出血或分泌物4.阴道前后壁和侧壁黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道膈或双阴道等先天畸形，5.阴道有无溃疡、赘生物或囊肿6.阴道分泌物的量、性状、色泽，有无臭味2.阴道窥器检查

方法：

检查者一手示指和中指涂擦润滑剂后伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查，此为双合诊检查。逐步检查阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织和韧带，以及盆腔内壁情况。3.双合诊3.双合诊

检查内容：

1.检查阴道通畅度和深度2.阴道有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块3.触诊宫颈的大小、形状、硬度及宫颈外口情况4.有无接触性出血和宫颈举痛5.扪诊子宫体位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛6.触摸子宫附件处有无肿块、增厚或压痛3.双合诊

方法：

将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手示指在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合，此为三合诊检查。4.三合诊

检查内容：

除与双合诊相同外，还可扪清后倾或后屈子宫的大小，清楚地了解盆腔后壁的情况，可发现子宫后壁、直肠子宫凹陷、子宫骶韧带及双侧盆腔后壁的病变，估计癌肿浸润盆壁的范围，以及扪诊阴道直肠膈、骶骨前方及直肠内有无病变等。4.三合诊

一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查称为直肠—腹部诊，一般适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜作阴道检查者。5.直肠-腹部诊1.病人对健康问题及医院环境的感知

2.病人对疾病的反应

3.病人的精神心理状态（四）心理-社会评估二、护理诊断护理诊断是对患者生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可以通过护理措施解决。三