内科规章制度

内科规章制度一、前言

为了加强内科病历管理，提高医疗质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规及医院管理制度，特制定本规章制度。本规定适用于内科所有医护人员，旨在明确病历保存管理要求，规范病历书写、归档、查阅、复制及质量管理等方面工作，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：病历应按照规定期限保存，确保病历的完整、真实、准确、及时和可追溯。病历保存期限自患者出院之日起计算。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历应放置在专门的病历柜中，由专人负责管理；电子病历应保存在医院信息系统内，确保数据安全。

3.病历保存期限：

（1）住院病历：至少保存30年；

（2）门诊病历：至少保存15年；

（3）特殊病历（如死亡病历、纠纷病历等）：至少保存50年。

4.病历保存要求：

（1）病历应保持清洁、整齐、完好，不得涂改、撕毁、丢失；

（2）病历应按照规定顺序排列，便于查阅；

（3）病历柜应上锁，钥匙由专人保管，防止病历丢失或泄露；

（4）定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经科主任批准后，可按照医院规定程序进行销毁。销毁过程中应确保病历信息安全，防止泄露患者隐私。

6.病历保存管理责任：科主任为病历保存管理第一责任人，负责制定病历保存管理措施，确保病历保存工作落实到位。医护人员应严格执行病历保存管理规定，共同维护病历安全。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者的病情、诊疗过程及结果；

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得使用刮、粘、涂等方法修改；

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式表达；

（4）病历书写应遵循医疗质量和安全的原则，确保诊疗措施的科学性和合理性。

2.病历书写内容

（1）门诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及建议等；

（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、查房记录、手术及操作记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、出院记录等；

（3）特殊病历：如死亡病历、纠纷病历等，应详细记录相关情况及处理过程。

3.病历书写时间要求

（1）门诊病历：应在就诊结束后24小时内完成；

（2）住院病历：入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录、查房记录等应及时更新，确保反映患者最新病情；

（3）特殊病历：相关记录应在事件发生后及时完成。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）病历归档应遵循及时、完整、准确、安全的原则；

（2）病历归档应按照规定顺序进行，便于查阅和统计；

（3）病历归档应确保病历的完整性和可追溯性。

2.归档流程

（1）出院病历：由责任医生整理、审核，经科主任批准后，由专人负责归档；

（2）门诊病历：由医生在就诊结束后及时整理，由门诊病历管理员负责归档；

（3）特殊病历：由相关责任人整理，经科主任审核后，由专人负责归档。

3.归档要求

（1）病历归档时应检查病历的完整性，确保无遗漏；

（2）病历归档后，应及时更新病历索引，便于查阅；

（3）病历归档区域应保持整洁、安全，防止病历受损或丢失；

（4）定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

4.归档管理责任

（1）科主任为病历归档管理第一责任人，负责制定病历归档管理制度，确保病历归档工作落实到位；

（2）医护人员应严格执行病历归档管理规定，共同维护病历的完整性和可追溯性。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）病历查阅应遵循保护患者隐私、确保病历安全的原则；

（2）病历查阅应在合法、合规的前提下进行，查阅者需具备相应权限；

（3）病历查阅应记录查阅人、查阅时间、查阅目的等信息，便于追溯。

2.查阅权限

（1）医护人员：具备患者诊疗职责的医护人员，有权查阅患者病历，以便于为患者提供诊疗服务；

（2）患者及其家属：患者及其家属有权查阅患者病历，了解患者的病情及诊疗情况；

（3）其他人员：因工作需要查阅病历的，需经科主任或授权负责人批准。

3.查阅流程

（1）医护人员查阅病历：向病历管理员提出查阅申请，经同意后进行查阅；

（2）患者及其家属查阅病历：向责任医生或病历管理员提出查阅申请，经同意后进行查阅；

（3）其他人员查阅病历：向科主任或授权负责人提出申请，经批准后，由病历管理员提供查阅服务。

4.查阅要求

（1）查阅病历时，应保持病历的完整、清洁、不受损坏；

（2）查阅病历过程中，不得泄露患者隐私，不得擅自复制、拍照或带走病历；

（3）查阅完毕后，应将病历归还原位，确保病历的有序管理。

5.查阅记录

（1）病历查阅记录应详细记录查阅人、查阅时间、查阅目的等信息；

（2）病历查阅记录应保存至少3年，以便于追溯和审计。

6.查阅管理责任

（1）科主任为病历查阅管理第一责任人，负责制定病历查阅管理制度，确保病历查阅工作合规进行；

（2）病历管理员负责病历查阅的日常管理工作，确保病历查阅的顺利进行；

（3）医护人员、患者及其家属、其他查阅人员应严格遵守病历查阅管理规定，共同维护病历的完整性和安全性。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循确保病历信息真实、完整、准确的原则；

（2）病历复制应在合法、合规的前提下进行，复制内容不得侵犯患者隐私；

（3）病历复制应记录复制人、复制时间、复制目的等信息，便于追溯。

2.复制权限

（1）患者及其家属：患者及其家属有权申请复制患者的病历资料，用于自身维权或医疗需求；

（2）医护人员：具备患者诊疗职责的医护人员，因工作需要可申请复制病历资料；

（3）其他人员：因公务需要复制病历资料的，需提供相关证明材料，并经科主任或授权负责人批准。

3.复制流程

（1）患者及其家属复制病历：向责任医生或病历管理员提出申请，经同意后进行复制；

（2）医护人员复制病历：向病历管理员提出申请，经同意后进行复制；

（3）其他人员复制病历：向科主任或授权负责人提出申请，经批准后，由病历管理员负责复制。

4.复制要求

（1）病历复制应使用医院指定的设备和方法，确保复制的病历信息清晰、准确；

（2）病历复制过程中，应确保患者隐私不被泄露，不得擅自修改、涂抹病历内容；

（3）病历复制完成后，应在复制的病历资料上注明“复制件”字样，并加盖病历管理部门的印章。

5.复制记录

（1）病历复制记录应详细记录复制人、复制时间、复制目的等信息；

（2）病历复制记录应保存至少3年，以便于追溯和审计。

6.复制管理责任

（1）科主任为病历复制管理第一责任人，负责制定病历复制管理制度，确保病历复制工作合规进行；

（2）病历管理员负责病历复制的日常管理工作，确保病历复制的顺利进行；

（3）医护人员、患者及其家属、其他复制人员应严格遵守病历复制管理规定，共同维护病历的完整性和安全性。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存应遵循保护患者权益、确保病历真实性的原则；

（2）病历封存应在发生医疗纠纷、诉讼、仲裁等特殊情况下进行；

（3）病历封存应按照规定程序进行，确保病历的完整性和可追溯性。

2.封存程序

（1）发现医疗纠纷等特殊情况时，责任医生应立即报告科主任；

（2）科主任接到报告后，应立即通知病历管理员，对相关病历进行封存；

（3）封存病历时，应有两名以上医护人员在场，共同见证封存过程；

（4）封存病历后，应在病历袋上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.启封程序

（1）病历启封应在封存原因消除后进行；

（2）启封病历时，应由科主任或授权负责人主持，至少有两名医护人员在场；

（3）启封病历后，应记录启封日期、启封原因、启封人等信息。

4.封存和启封记录

（1）病历封存和启封记录应详细记录相关过程及参与人员；

（2）病历封存和启封记录应保存至少3年，以便于追溯和审计。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循持续改进、客观公正、全员参与的原则；

（2）病历质量管理应以提高医疗质量、保障患者安全为目标；

（3）病历质量管理应建立健全相关制度，确保病历质量得到有效控制。

2.质量管理措施

（1）定期组织病历质量培训，提高医护人员病历书写水平；

（2）设立病历质量检查小组，定期对病历质量进行检查和评估；

（3）对病历质量问题进行分类统计，分析原因，制定整改措施；

（4）建立病历质量反馈机制，及时将检查结果反馈给相关责任人。

3.质量考核与奖惩

（1）将病历质量纳入医护人员绩效考核，对优秀病历给予奖励；

（2）对病历质量存在问题的