急诊常见病诊疗常规

第一篇急诊常见病诊疗常规第一章心脏骤停有效心搏突然停止，即为心脏骤停。

【病因】引起心脏骤停的病因主要心脏本身原因，也可由于非心脏的病因。1．心脏病中以冠心病最易引起心脏骤停。其他如瓣膜病变、心肌病、高度房室传导阻滞、某些先天性心脏病等也可以引起心脏骤停。2．非心脏病引起心脏骤停的原因如触电、溺水、某些药物中毒等。【诊断】心脏骤停的临床特征：1、意识丧失，深昏迷，呼之不应；2、大动脉搏动扪不到；3、奋力呼吸数秒或10数秒，或立即停止呼吸；4、瞳孔散大，对光反射消失。(但如未扩大，并不能排除心搏已停。例如瞳孔曾动过手术，或为严重的有机磷中毒病例)；5、紫绀。上述五点，以1、2两点即可判断心脏已骤停，应立即开始抢救。复苏开始的迟早至关重要，必须分秒必争。【救治原则】心肺复苏术1、开放气道2、人工呼吸3、胸外心脏按压，4、心脏复苏药物的应用，5、电击除颤。【疗效判定】1、复苏有效指标瞳孔由大变小、对光反应恢复，病人开始挣扎，吞咽动作出现；自主呼吸恢复，紫绀消退。心电图窦性示波，即使是心房扑动或颤动都是心脏恢复的表征。2、成功标志恢复自主心跳，自主呼吸，基本达到心跳骤停前的水平。3、终止心肺复苏的原因1)未能恢复合适的泵血功能(紫绀不消退反而加重)，2存在严重而不可逆转的大脑损害的证据(意识不清，无自主运动，无自主呼吸，瞳孔扩大固定)。第二章意识障碍和昏迷意识是中枢神经系统对内外环境刺激所作出的有意义的反应，缺乏这种反应能力即为意识障碍，严重的称为昏迷。意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%左右，应积极诊治和抢救。【临床分类】在临床上，多把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，分成下述几类。一、啫睡状态二、昏睡状态三、浅昏迷状态四、深昏迷状态【病史采集】诊治意识障碍或昏迷病人，必须第一时间向周围人群详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。一、意识障碍和昏迷的特点（一）发病的急缓：

1、发生急骤的意识障碍或昏迷，多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，阿-斯综合征，又如颅内肿瘤引起的脑疝等；2、渐进加重的意识障碍或昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等。这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状，如慢性肺、肝、肾病，糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加重。（二）意识障碍的过程：症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多。头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性。（三）意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状；

要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序。二、既往有无慢性病史及其药物治疗情况。三、环境和现场的特点【体格检查】在意识障碍或昏迷的情况下，体格检查不可能做得面面俱到，但应当强调快而准确。一、首先要把握和分析生命体征：1、体温增高：提示有感染性疾患过高：提示脑干损伤、中暑过低:提示休克、第三脑室肿瘤等2、脉搏不齐：可能为心脏病微弱：提示休克、内出血过速：提示休克、心衰、甲危过缓：提示颅压增高、阿斯综合征3、呼吸深快：提示酸中毒浅快：提示休克、心肺疾患、中毒潮式或点头呼吸：提示脑内疾患4、血压过高：提示颅压高、高血压病过低：提示脱水、休克、晕厥、深昏迷5、气味大蒜味---敌敌畏中毒苹果味---酸中毒屁臭味---尿毒症（氨味）肝臭味---肝昏迷酒味---急性酒精中毒二、皮肤粘膜黄染：提示肝昏迷、药物中毒紫绀:提示心肺疾患苍白：提示休克、贫血、低血糖潮红:提示高热、阿托品或一氧化碳中毒瘀斑：胸腔挤压伤、DIC三、头面部1、注意发际内的皮下血肿、瘀斑2、耳鼻道溢液或出血提示颅底骨折3、双瞳缩小提示有机磷或安眠药中毒4、双瞳散大提示阿托品中毒、深昏迷5、双瞳不等大提示脑疝形成四、胸腹部1、桶状胸、叩实音、湿罗音提示肺水肿及肺部感染2、肝脾肿大、腹水提示肝昏迷，腹部膨隆+压痛提示内出血、麻痹性肠梗阻五、四肢肌束震颤见于有机磷中毒，双手扑翼中毒性或代谢性脑病六、神经系统关注有无脑膜刺激征和椎体束征有：颈强直、病理反射【实验室检查】实验室检查对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大，一般应先做常规检查，必要时再做血液化学和影像学检查【急救处理】一、原则尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进行周密的检查来确定意识障碍的病因。二、具体措施（一）保持气道通畅以保证充足的氧气，

应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持72h，否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中，要经常作血液气体分析，一般氧分压至少高于10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分压在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。适当应用呼吸兴奋剂。（二）维持循环血量应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物，平均血压应当维持在10.67kPa(80mmHg)或以上。（三）给葡萄糖

在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查。葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态。但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等血糖结果回报后再给葡萄糖。（四）保持电解质、酸碱和渗透压平衡这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害，特别是对心和脑，因此必须根据化验结果予以纠正。（五）脱水疗法意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。（六）控制抽搐抽搐发作、癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，因此必须及时处理。目前首选药物是安定，10～20mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.5～1g，剂量可在4～6h内重复应用。（七）必要时留置尿管。高热可采用物理降温方法，如睡冰褥子、戴冰帽，或使用人工冬眠。（八）控制兴奋状态意识障碍病人有时会出现冲动伤人或自伤行为，此时应适当给予安定类药物或抗精神病药物，使病人安静，然后才能进行救治。第三章休克休克的病理基础是全身微循环障碍、内环境恶化，有多种原因可以引起休克。【诊断】（一）病史：通过询问病史，多可找出休克的原因。（二）体检：注重生命六征：血压、呼吸、脉搏、体温、意识、瞳孔。（三）辅助检查：血、尿、粪常规，心电图，血生化等(四)一般临床表现：皮肤苍白、紫绀、四肢湿冷、心动过速、脉搏细弱、呼吸促迫、口渴、少尿甚至无尿，较重患者可有血压下降、脉压差缩小，皮肤黏膜瘀斑、消化道出血。神志改变如烦躁、谵妄、恍惚、神志淡漠、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。临床分期：1、休克早期(毛细血管痉挛期)皮肤苍白、四肢湿冷、脉搏细弱。精神兴奋、烦躁不安。血压下降不明显，收缩压基本正常，舒张压略有增高，脉压差缩小。尿量每小时少于30毫升。2、休克中期（毛细血管扩张期）1）呼吸促迫、口渴、脉搏细弱。2）皮肤、粘膜紫绀或瘀斑、四肢湿冷。3）精神抑制，恍惚、神志淡漠、反应迟钝、嗜睡。4）血压下降明显，收缩压下降至90mmHg以下，脉压差明显缩小。尿量每小时少于20毫升。血乳酸＜2mb/L,PH值下降。3、休克晚期（微循环衰竭期）呼吸促迫、脉搏微弱或消失，面色紫绀、皮肤明显瘀斑。神志不清，谵妄或昏迷。血压下降至0.呕血、便血或其它脏器出血。（消化道出血）无尿。心、肺、肾功能衰竭。掌握休克分期，对休克抢救成功率很有价值，在早期和中期应该分秒必争；到了晚期抢救成功率极低，属于不可逆性休克。【治疗原则】（一）休克总的治疗原则1、迅速检查，了解病因，及时针对病因治疗。2、保持呼吸道通畅，吸氧，酌情应用呼吸兴奋剂，3、建立有效的输液通道，扩容，抗感染，纠正酸中毒及水电解质失衡。恢复有效血循环量，并记录24小时液体出入量。酌情应用血管活性药，改善血流动力学和流变学，提高有效血循环量是抢救休克的关键之一。积极防治DIC及MODS。（二）各型休克救治原则1、失血性休克（低血容量性休克）迅速建立有效的输液通道，输液，输血或血浆代用品等。保持呼吸道通畅，吸氧。迅速止血。纠正酸中毒。保护心、肺、脑、肾功能。保温。血压心电监护，血气、生化，凝血溶血监测，肺、脑、肾功能监测。2、过敏性休克保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管或气管切开。立即肌注肾上腺素，高血压及心脏病患者慎用。建立有效的输液通道，静滴肾上腺皮质激素，升压药应用：多巴胺、间羟胺，也可用异丙肾上腺素（冠心病患者禁用）。抗组胺药应用。3、心源性休克1）保持呼吸道通畅，吸氧。2）镇痛，舌含硝酸甘油片，慎用吗啡类镇痛药。3）建立有效的输液通道，严格控制输液速度，补液以低糖水和低右为主。4）升压药：多巴胺、间羟胺。5）强心剂：心功能不全者应用：西地兰、毒K。6）抗心律失常药：利多卡因。4、创伤性休克建立有效的输液通道，扩容，恢复有效血循环量。迅速镇痛。保持呼吸道通畅，吸氧。酌情应用小剂量血管加压药，高血压、冠心病患者慎用。5、感染性休克1）建立有效的输液通道，抗感染：联合足量有效抗生素；肾上腺皮质激素应用。2）及时处理原发感染病灶。3）扩容、利尿、纠正酸中毒。4）抗胆碱能药：山莨菪碱0.3-0.5毫克/公斤/次，每隔15-30分钟一次，直至休克症状改善。5）血管活性药物：高排低阻型休克以血管收缩药为主，低排高阻型休克以血管扩张药为主。6）DIC的救治：潘生丁150-200毫克/日，阿司匹林1-3克/日，肝素等。7）血压心电监护，血气、生化，肺、脑、肾功能监测。【后续处置】血压基本恢复正常，脉搏、呼吸平稳，尿量＞30毫升/小时。转入病房继续救治。第四章高热高热指体温在39.1—41°C，是机体对致病因子的一种强烈反应，一般分为感染性、非感染性两大类。【诊断】（一）常见的感染性疾病：1、败血症：1）若是稽留热、驰张热伴有皮脂，皮肤粘膜出现点，心内膜炎、栓塞现象，关节肿痛、贫血，有多发性化脓病灶，白细胞计数常在15000以上，有核左移，中毒颗粒者应考虑为金黄色葡萄球菌感染。2）驰张热、双峰热伴有寒战、大汗、早期出现休克征象且持续时间长，可伴有相对缓脉，白细胞计数基本为正常，应考虑为革兰氏阳性菌杆菌败血症。2、结核病：浸润性肺结核、粟粒性肺结核可有高热伴咳嗽、咳痰、乏力、纳差、消瘦、盗汗，白细胞计数正常或减少，淋巴细胞分类增加，可行胸片及痰菌检查。肺外结核如结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、淋巴结核的高热也常见。3、伤寒副伤寒：体温先呈梯形上升，继而为稽留热，同时伴有表情淡漠、玫瑰疹、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞计数减少，嗜酸性粒细胞减少，应考虑该病。确诊需做肥达氏反应试验及血培养。4、疟疾：夏秋季节，发热前有明显寒战，继而出现高热、大汗、白细胞计数减少、贫血、脾脏肿大，血或骨髓涂片可找到疟原虫，必要时可做诊断性治疗。5、呼吸系统感染：高热时伴有咳嗽、咳痰、胸痛，胸片可以帮助诊断。6、肝脓疡：细菌性或阿米巴性肝脓疡可表现为高热、畏寒、肝区疼痛、肝肿大，白细胞计数明显增高，CT、X线透视、B超有助于诊断、定位。7、尿路感染：高热伴畏寒、腰酸、尿路刺激症状，尿常规检查可见白细胞、脓球。8、中枢神经系统感染：高热伴头痛、呕吐、抽搐、意识障碍及偏瘫者考虑该病，及时做脑脊液检查、脑CT检查明确诊断。（二）常见非感染性疾病1、风湿热：发热伴关节红肿，心率加快、心律失常、少数病可出现环形红斑或结节性红斑，实验室检查：血沉增快、粘蛋白增高、抗“O”增高应考虑该病。2、系统性红斑狼疮：发热伴多脏器受累（如肝、肾、心、肺等），面部碟形红斑，关节炎，贫血乏力，血沉增快，抗核抗体阳性，骨髓或血中检出狼疮细胞则确诊。3、恶性肿瘤：几乎所有恶性肿瘤都可以引起发热，对高热持续不退的病人应警惕恶性肿瘤的可能，恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、急性白血病，多发性骨髓瘤等可为高热的主要原因，对持续高热的病人，应及时做骨髓穿刺、淋巴结活检。4、变应性亚败血症：间歇性高热，关节疼痛，一过性皮疹，白细胞增多，血沉增快，反复血培养阴性，抗生素治疗无效而激素治疗有效可考虑本病。【急救原则】高热的原因很多，应尽快找出病因，以针对治疗。由于高热时人体消耗很大，如果一时难以确诊，应及时予以对症处理。（一）降温1、物理降温：酒精擦浴，冰袋置于前额、颈部、腋下、和腹股沟。2、药物降温：常用复方氨基比林、柴胡注射液、复方奎宁等肌肉注射，亦可口服APC、巴米尔冲剂等，对于有明显中毒症状者可用肾上腺皮质激素。（二）镇静有惊厥者可用安定、苯巴比尔安钠、105水合氯醛灌肠。必要时可用人工冬眠或亚冬眠疗法。（三）支持治疗1、保证呼吸道通畅，吸氧。2、足量补液，补充消耗的水分和能量。3、纠正酸碱平衡紊乱和水电解质紊乱。4、注重维护呼吸循环功能。（四）积极病因治疗。【后续处置】1、经急救治疗后，病情稳定，转入病房继续治疗。2、如病情未能稳定，合并脏器急性功能损害者，转入ICU继续救治。第五章大咯血窒息呼吸道内48小时出血总量超过500毫升者，称为大咯血，出血堵塞呼吸道，导致急性窒息，死亡率极高，需紧急救治。【原因】肺结核空洞、支气管扩张、急慢性肺脓疡、支气管肺癌、支气管腺瘤、主动脉瘤支气管破溃。【诊断】1、有上述病因病史。2、大量咯血过程中突然出现胸闷、神情紧张、烦躁不安、端做呼吸。3、咯血时吸气呼气都困难，明显痰鸣音，咳出紫暗色血，神情迟疑，出现缺氧征象。4、喷射性大咯血突然停止，呼吸促迫或从口鼻喷出少量血液后，即张口瞠目，面色改变，出现缺氧征象。【急救】1、体位引流倒血：立即施行倒立位，或在床上将头部及上半身伸出床外向下，呈45-90°，或头低脚高位，拍击背部以利倒血，如此体位，直至病人恢复清醒，。2、清除口内积血或做咽喉吸血，在倒血过程中，一人托患者头部向背部仰伸，一人用压舌板撬开紧闭之牙关，尽量挖出口内血块，清除咽喉积血。3、直接喉镜、插管吸出血块。4、支气管镜吸引淤血。5、咯血量多时，直接紧急气管切开，从套管内吸引积血。6、在清除积血的基础上，进行心肺复苏，但救治成功率很低。

第六章高血压危象当高血压患者血压突然升高，病情急剧恶化而危及生命时称高血压危象。高血压危象是以舒张压突然升高达18.7kPa(140mmHg)以上或更高为特征，收缩压相应升高达33.3kPa(250mmHg)以上。血压极度升高以至发生致命的血管坏死。患者迅速死于脑损害，更多病人死于肾功能衰竭及MODS。【临床表现】（一）血压突然升高，舒张压高于17.3kPa(130mmHg)，病程进展急剧。（二）眼底视网膜病变出血、渗出或（和）视乳头水肿。（三）神经系统表现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷。（四）心脏

心脏增大，可出现急性左心衰竭。（五）肾脏损害少尿、氮质血症、尿毒症的表现。（六）胃肠道有恶心，呕吐。【救治原则】（一）应尽快使血压下降，

（二）脱水，防治脑水肿。

（三）抗心衰。（四）注意合并症的治疗。【后续处置】合并脏器急性功能损害者转入ICU继续救治。第七章急腹症一、急腹症是以急性腹痛为主要特征的腹部急症的总称。起病急骤，进展迅速，其范畴主要包括：1、腹部的急性炎症：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。2、腹部的急性梗阻：急性肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻、嵌顿性疝等。3、腹部的急性穿孔：胃十二指肠穿孔、外伤性胃肠破裂、病理性肠穿孔。4、腹部的急性内出血：外伤性肝脾破裂、肠系膜血管破裂、自发性肝脾破裂等。5、脏器急性血运障碍：狡窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞。6、妇科疾病：宫外孕、卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢破裂。二、腹痛是急腹症的主要症状，其产生的原因为：1、腹膜刺激或炎症：

包括细菌感染或化学刺激（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。2、空腔脏器的梗阻：

包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。3、供血失常：①栓塞与血栓形成；②扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。4、支持组织的紧张与牵拉：如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。5、腹壁肌肉的损伤或炎症。三、临床常见类型的腹痛（一）胃与十二指肠①部位通常在中上腹，有时可偏右或左侧，偶尔可在乳头水平和脐之间；②疼痛加重时，范围可较广泛并放射至背部或肩胛间区；③穿孔时为持续性剧痛，伴有“板状腹”，先向右下腹蔓延，最后蔓及全腹。（二）胰腺①疼痛可在上腹部，但有时范围广泛；一般说来，胰头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；②疼痛常可感觉于腰背部；③疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微。（三）胆道①胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹；②胆管的疼痛位于剑突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区；④起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。（四）小肠①疼痛部位在脐周；②通常为绞痛性质。（五）结肠①部位：横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在恥骨上或腰骶部；②疼痛可为绞痛性质；③可因排便或排气而减轻；④可伴有排脓血或粘液。（六）肾与输尿管①解剖部位在腹膜后，属于躯体痛，在患侧腰部可有压痛和叩击痛；②泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧；③可伴有排尿痛或血尿。（七）妇科疾病与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点如下：①疼痛部位主要在下腹；②与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后；③可有内出血症状；④阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。四、急腹症的诊断与鉴别诊断（一）病史采取和症状分析1、问腹痛部位、性质、程度、有无放射或转移2、相关症状有无发热、呕吐、二便3、问诱因有无外伤、不洁饮食4、问过去史、月经史5、问先前治疗

（二）体格检查1、要重视全身情况：生命体征，有无贫血、黄疸。2、腹部检查要重点注意下列各点：（1）观察腹部外形有无膨隆；（2）压痛反跳痛与肌紧张；（3）腹部有无肿块；（4）肝浊音界和移动性浊音；（5）听诊：对肠鸣音的改变要连续观察，要重视音调的改变。3、直肠、阴道检查（三）实验室检查1、化验：

血白细胞、尿、粪常规、酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊化验。

2、影像学检查3、B型超声诊断4、诊断性穿刺及其他5、手术探查：当诊断不能确定，而病情转危的紧急情况下，为挽救生命应考虑剖腹探查。五、诊断原则对急腹症，在诊断方面必须依次明白一下三个问题：1、有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点之前，绝不能掉以轻心，禁用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断。2、是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。3、腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。另外，急腹症是一个变化多端的复杂过程，往往同一疾病在不同条件下差异很大，应高度重视。第八章多发创伤多发创伤是指同一致伤因素可使人体两个以上的部位或脏器较严重损伤。这些创伤可以相互影响，生理紊乱较为严重。在诊断上，容易造成误诊或漏诊。在治疗时，则既要照顾不同脏器损伤的特性，又要注意全身情况，处理比较复杂，需要分清轻重缓急，处置合理有序。多发创伤的救治步骤，一般分为：1、现场的识别与急救；2、运送；3、急诊室或医疗点的抢救与复苏；4、进一步检查与准确诊断和建立最后治疗方案。【诊断要点】（一）迅速判断有无威胁生命的征象在急救现场进行，应先作快速、全面的检查，及时发现及优先处理可能存在的下述三种凶险情况：呼吸道梗阻、出血和休克。1、心跳呼吸停止者，应立即施行心脏按摩，人工呼吸，心内药物注射。2、有神志昏迷者，应保持呼吸道的通畅，吸氧，3、有出血者立即采取止血措施，在这一阶段，快速检查、诊断和紧急处理是穿插进行的。（二）进一步诊断检查在医疗点或医院急诊室进行。在病人窒息、休克和出血获得初步控制后，进行进一步的必要诊查，以使创伤的病人能获得尽可能准确的诊断，以进行有效的最后治疗。(三)各主要器官系统损伤的诊断1、颅脑损伤：仔细分析病史、受伤机制及伤后意识变化情况。

CT检查可明确诊断：硬膜下血肿；颅内血肿、脑挫伤。2、胸部损伤：常见有肋骨骨折和血气胸，病人可有不同程度的呼吸困难、气促、咳血、紫绀等。胸部X线片可发现是否存在肋骨或胸骨骨折，是否有血气胸、肺不张及肺水肿存在，心脏纵隔有否移位。横膈破裂时可见腹部空腔脏器影入胸腔内。3.腹部损伤：应反覆仔细检查病人的腹部情况，特别是经足够补液、输血后，血压仍不回升者，应想到有腹腔内出血的可能。如有下肋骨骨折时，应高度怀疑有脾脏或肝脏的挫裂内出血。腹部内伤的征象有腹痛、压痛和腹肌紧张、反跳痛。移动性浊音，当发生空腔脏器损伤时，因消化液的渗漏，腹膜的刺激症状更明显，可出现板状腹。腹腔穿刺有助于明确诊断。腹部X线平片可显示膈下是否有游离气体，肠内积液和积气的情况。腹膜后脏器破裂时腰肌边缘阴影消失，肠管外区域可有气泡。4.骨关节损伤：多发损伤病例常合并有两处以上的骨折，四肢骨折可见有肢体肿胀，外观畸形和假关节活动，注重脊柱骨折的排除。X线检查,可明确诊断。【急救处理】（一）紧急处理主要为：解除窒息、止血、抗休克。1、窒息及早清除呼吸道的梗阻物，保持呼吸道通畅。必要时可做气管插管或切开，应用呼吸机，给氧。2、出血，应在积极抢救休克的同时进行紧急手术止血。3、休克补充有效的循环血量。(二)各器官系统损伤的处理原则1、胸部损伤改善呼吸困难，有血气胸者，应尽快采取穿刺、闭式引流，必要时开胸手术。2、颅脑损伤有颅脑损伤者，应注意防止脑水肿，可用50％葡萄糖静脉滴入每日3～4次，并可与20％甘露醇交替使用。限制输液量成人每天不超过1500～2000ml。这和抗休克措施有矛盾，要兼顾两者，灵活掌握。颅内血肿一旦诊断明确，应尽速钻孔减压。3、腹部内脏损伤有怀疑者，应尽早剖腹探查。4、多发创伤中的骨折应临时固定。第九章急性中毒大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，致使机体受损并发生功能障碍，称之为急性中毒。第一节有机磷酸酯类杀虫剂中毒【中毒机理】有机磷酸酯多为有特殊气味的油状液体，挥发性很强，少数为黄白色固体，易溶于多种有机溶剂，不溶或微溶于水。遇强碱性物质可迅速被分解、破坏，毒性减低或消失。但敌百虫例外，其在碱性溶液中能变成毒性更强的敌敌畏。有机磷酸酯类进入人体后，其磷酸根与胆碱酯酶活性部分紧密结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使其丧失水解乙酰胆碱的能力，导致胆碱能神经释放的乙酰胆碱过多积聚，引起胆碱能神经及部分中枢神经功能过度兴奋，继而转入抑制和衰竭，产生中毒症状。【诊断要点】病人接触过毒物或吞服过有机磷酸酯类杀虫剂是确定诊断的重要依据之一，如果从患者的胃内容物、呼吸道分泌物，以及皮肤、衣物等，嗅到有机磷酸酯的特殊蒜臭气味，对诊断有帮助。根据其中毒的程度，临床表现可分为轻、中、重三种情况。轻者有头痛、头晕、流涎、恶心、呕吐、腹痛、多汗、乏力、肢体麻木、视力模糊等症状。中度者，除上述症状外，进而出现精神恍惚，言语不利，步态蹒跚，呼吸困难，肌束颤动，瞳孔中度缩小等。重度者，病情进展迅速，瞳孔极小，对光反应迟钝，严重时血压下降，心率加快，口及呼吸道有大量分泌物，导致呼吸困难，口唇及指端明显紫绀，甚至于呼吸衰竭，病人呈现昏迷、大小便失禁状态。为肯定临床诊断和协助判断病情轻重，可测定血胆碱酯酶活力。正常人血胆碱酯酶活力为80％～100％，如果血胆碱酯酶活力降为50％～70％，为轻度有机磷酸酯类中毒，血胆碱酯酶活力降为30％～50％为中度中毒，血胆碱酯酶活力降为30％以下，为重度中毒。【急救措施】1、体表途径中毒者，应阻止毒物继续进入人体,将病人移离有毒物的现场后，用清水清洗污染的皮肤，如果毒物污染眼睛，可用生理盐水溶液冲洗眼部，然后滴1％阿托品1～2滴。2、经消化道中毒者应尽快用清水彻底、干净地及时洗胃，直洗到洗胃液无有机磷酸酯的蒜臭味为止。3、药物应用（1）阿托品：轻、中度中毒者肌注，严重者静脉注射。（2）全身支持与对症治疗【后续处置】1、患者清醒，呼吸循环平稳，转入病房继续治疗。2、患者未能清醒，呼吸循环平稳，合并脏器急性功能损害者转入ICU继续救治。3、对于危重呼吸心跳停止患者，经心肺复苏术30分钟，未能恢复，宣布死亡。第二节安眠药中毒安眠药中毒安眠药为中枢神经系统抑制剂，服用过量即可导致中枢神经系统抑制的一系列急性中毒的临床表现，甚至于可造成死亡。【诊断】1、临床表现症状的轻重与服药的种类、剂量、治疗早晚及原来身体健康条件有关。依据其中毒轻重可有以下临床表现：(1)轻者头晕、嗜睡，有时意识朦胧，可有躁动不安，共济失调，呼吸变慢但很规则。（2）重症者有不同程度的昏迷。早期病人瞳孔缩小，晚期则瞳孔散大；呼吸浅弱、慢而不规律，病危者晚期呈潮式呼吸；早期肌张力高，晚期肌张力低，腱反射消失。出现心率加快，四肢冰冷，脉细弱，尿量减少，血压下降，因循环衰竭，肝肾功能衰竭和呼吸衰竭而死亡。。2、体液药物测定：为确定安眠药中毒，或判断安眠药的种类，或了解其血药浓度，可考虑做血、尿或胃内容物的巴比妥酸盐类以及氯丙嗪定性试验或血药浓度的测定。【急诊处理】1、立即洗胃,用1：5000高锰酸钾溶液或用温水洗，总洗胃液量10000ml左右。2、予以吸氧,吸痰，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者应立即行人工呼吸或气管插管，应用简易呼吸器或呼吸机。3、静脉输液：保障供给病人能量、维生素及水电解质平衡，可给予利尿剂，加强尿路排泄毒物。4、应用碱性药物：利于巴比妥类安眠药由组织释出再由肾脏排泄，可给予4～5％碳酸氢钠100～200ml，静脉点滴。用药前应查肾功能及血液pH、尿pH作为对照。动物试验证明碱化尿液可使巴比妥类药物排出量增加10倍。5、应用中枢神经系统兴奋剂：不是解毒，目的在于兴奋呼吸。

6、血压下降者：应及时纠正，可用升压药物。7、昏迷者可用脱水剂减轻脑水肿。8、出现黄疸或药物过敏性皮疹时：可酌情予以保肝或皮质激素治疗。9、重危巴比妥类中毒者：可考虑人工肾透析方法。本法比利尿及腹膜透析方法排泄巴比妥类药物更为理想。无人工肾透析条件者腹膜透析则是救治重症巴比妥类中毒者重要措施之一。10、血流灌注疗法：将患者血通过含有活性炭或树脂的滤毒罐，将毒物吸收后输回体内。因正常血液成分也能在治疗中被吸附排出，故治疗中须予以监测与补充。【后续处置】好转：神志清楚，症状缓解，生命体征平稳，送病房继续治疗。对于晚期危重呼吸心跳停止患者，经心肺复苏术30分钟，未能恢复，宣布死亡。第三节抗抑郁剂中毒抗抑郁剂多用于治疗情绪抑郁或不能自制的病人。目前本剂有两类：一是三环或四环抗抑郁剂，另一是单胺氧化酶抑制剂。一、三环或四环抗抑郁剂：三环抗抑郁剂：其毒性反应主要来自其基本化合物：三级胺（如丙咪嗪、多滤平）及其代谢产物－二级胺（如去甲替林、去甲丙咪嗪、普罗替林等）。四环抗抑郁剂：麦普替林。二、单胺氧化酶抑制剂仅用于三环四环抗抑郁剂治疗效果不佳的抑郁症患者。【临床表现】中毒征象可有皮肤发干、潮红、体温升高、意识障碍、手足搐动、肌肉阵挛、瞳孔扩大、Babinski征阳性等中枢神经系统表现，也可有心电图QRS增宽、室性早搏，或室性心动过速、房室或室内传导阻滞，甚至心室纤颤等心律紊乱，导致低血压或肺水肿等心血管系统中毒表现。【急诊治疗】首先给5％碳酸氢钠20～40ml静脉注射或250ml静脉点滴，在血气分析监测下保持血pH7.5左右。关于吸氧、洗胃、导泻等措施同前述。对于严重的三环抗抑郁剂中毒者可采用毒扁豆碱2mg，缓慢静脉注射，必要时可酌情重复。但本药用量过大或过速时可引起癫痫或惊厥，因此需慎重使用。【临床表现】其毒性反应有激动、幻觉、反射亢进、高热和惊厥。【急诊治疗】应尽早排出药物，维持体温、血压及呼吸的稳定，慎用拟交感能胺类制剂或巴比妥类药物，保护心脑及肝脏，防止迟发的中毒反应对内脏的损害。第四节急性一氧化碳中毒【诊断】病史，毒气接触史----煤气管道漏气或炉火取暖而排烟通风不良。临床表现：轻者头晕、头痛、恶心、呕吐、心慌、乏力、烦躁或意识模糊。重者神志不清、甚至血压下降。危重者呈深昏迷、呼吸短浅，四肢冰凉、脉搏细速、二便失禁、生理反射消失，很快就并发脑、肺水肿。情况允许可用碳氧血红蛋白定性，阳性结果可确诊。【救治原则】1、置病人于空气新鲜处，立即吸氧，或高压氧仓治疗。2、静脉输液，给维生素C、能量合剂、以改善代谢过程及促进各脏器细胞功能的恢复。3、深昏迷者可给予苏醒剂，氯酯醒250毫克或回苏灵8毫克静点。4、防治脑水肿、肺水肿、继发感染，维持水、电解质及酸碱平衡，纠正心律紊乱、血压下降。5、必要时输新鲜血。【后续处置】1、轻度患者症状消退，恢复正常。2、重度昏迷患者有如下情况3、经抢救后清醒，生命体征平稳，送病房继续治疗。4、经抢救后未能清醒，呼吸心跳平稳，转入ICU病房继续救治。5、经抢救后未能恢复呼吸心跳，30分钟宣布死亡。第五节急性酒精中毒【诊断】病史：有饮酒或酒精史。临床表现：呼气有酒精味，面红或苍白，症状可分为三期：兴奋期：言语多，情绪不稳，喜怒不定，有时安静入睡。酩酊期：步态不稳，共济失调，语无伦次，且言语不清。昏睡期：皮肤湿冷，口唇紫绀，呼吸缓慢，有鼾音，呕吐躁动，及大小便失禁、抽搐等。【救治原则】轻者无特殊治疗，予以静卧保暖、浓茶或咖啡，待自行恢复。过度兴奋，烦躁不安者，可催吐、肌注安定10毫克。昏睡者：洗胃，保暖，补液，脱水，抗休克。严重者：胰岛素20单位+50%GS100毫升静注，同时肌注维生素B6，维生素B1，烟酸各100毫克，加保暖，补液，脱水，抗休克。昏迷者可使用中枢兴奋剂，如苯甲酸钠咖啡因；呼吸抑制者用呼吸兴奋剂，注意预防感染。【后续处置】神志清醒，生命体征平稳，送病房继续治疗。第十章中暑【临床表现及诊断】一、热射病临床表现为高热，往往在41度以上，无汗，意识障碍。常在高温下工作数小时后发生。先驱症状为全身软弱、头晕头痛、恶心、汗少。继而体温迅速上升，出现嗜睡、谵妄或昏迷、抽搐。皮肤烁热、干燥无汗、周围循环衰竭时呈紫绀、脉搏加快、血压下降、呼吸浅快。瞳孔缩小，后期扩大。严重者可出现休克、心力衰竭、肺水肿、肝功能衰竭、播散性血管内凝血(DIC)。要注意与乙型脑炎、中毒性菌痢、疟疾、中毒性肺炎等发热病鉴别。二、热衰竭易发生在对热不适应的人员，常无高热。早期症状为头晕头痛、恶心，继而有口渴、胸闷、面色苍白、冷汗淋漓、脉搏细速、血压偏低、晕厥、手足抽搐。重者可有周围循环衰竭。当与消化道出血、低血糖鉴别。三、热痉挛常发生在高温下强体力劳动后，先有大量出汗，突然出现阵发性四肢肌肉、腹壁肌肉、肠道平滑肌痉挛疼痛。当与急腹症鉴别。【治疗原则】热衰竭和热痉挛应迅速转移到阴凉处静卧，口服清凉含盐饮料，有循环衰竭者应静脉补给生理盐水、葡萄糖水和氯化钾。一般数小时可恢复。而热射病预后严重，应立即采取急救措施：1、物理降温2、有条件时低温水浸浴（4°C），并按摩散热，至肛温38.5°C时停。或用冷水擦浴+冰袋降温（头部、腋窝、腹股沟）。周围环境温度用电风扇、空调降低在25°C以下。3、药物降温氯丙嗪25-50毫克+500毫升盐水静点1-2小时，过程中注意观察血压状况。4、对症治疗吸氧、纠正水、电解质紊乱、酸中毒。升压、脱水、抗心衰。DIC用肝素、脑肺水肿加用皮质激素。【疗效判定】症状消失，体温及循环功能恢复正常。第十一章电击【诊断】病史：注意电源种类，触电时间及当时情况，触电后的感觉和表现。体检：注意体温、脉搏、呼吸、血压，及神志和心脏情况，有无紫绀、烧伤骨折关节脱位、电流进出口的位置及状况。心电图检查。【救治原则】现场立即脱离电源。神志清醒的轻度患者，应卧床休息数天，严密观察生命体征。呼吸心跳停止或微弱者，立即心肺复苏抢救，直至复苏成功或尸斑出现，不可轻易放弃。【疗效判定】1、好转：心跳呼吸及神经系统功能恢复，生命体征平稳，转入病房继续治疗。2、无效：未能恢复自主心跳、自主呼吸，体表出现尸斑。宣布死亡。第十二章溺水【诊断】有意外落水或自寻短见史；对意外落水者，注意有无癫痫、醉酒、服用过量镇静药等，注意落水前后有无其它外伤。临床表现：患者昏迷，皮肤粘膜苍白，紫绀、四肢厥冷、呼吸和心跳停止或微弱。口鼻充满泡沫、污泥、杂草，腹部隆起（胃扩张）。24小时后出现脑水肿、溶血性贫血、呼吸窘迫症、急性肾功能衰竭、播散性血管内凝血、肺部感染。实验室检查：动脉血气分析为低氧血症，PH值示酸中毒；淡水淹溺者血钾、钠、氯轻度降低；海水淹溺者血钠、钾、镁增高。X线显示肺门阴影扩大加深肺野见絮状渗出影或肺水肿改变。【救治原则】1、恢复呼吸道通气功能；2、清除口鼻中污泥杂草，迅速将患者的腹部置于屈膝的大腿上，头部向下，按压腹部迫使呼吸道和胃内水倒出，倒水时间不宜过长而延误复苏；3、心肺复苏尽快口对口人工呼吸+胸外心脏按压，如无效，立即进行气管插管，接人工呼吸机，正压呼吸或呼气末期正压呼吸，改善供养和气体交换。4、建立输液通道，静注肾上腺素1mg，可每5分钟一次。心力衰竭用西地兰。5、并发症防治（1）纠正水电解质紊乱：淡水淹溺纠正血液稀释，海水淹溺纠正血液浓缩。（2）纠正酸中毒。（3）糖皮质激素应用，防治脑、肺水肿、呼吸窘迫症、控制溶血、急性肾功能衰竭和播散性血管内凝血。（4）抗生素应用。【疗效判定】好转：经心肺复苏后，神志恢复，生命体征平稳，转入病房继续治疗。无效：经心肺复苏30-40分钟，心跳呼吸未能恢复，宣布死亡。第十三节脑卒中与急诊相关的脑卒中有两类：脑梗塞和脑出血。第一节脑梗塞【临床分型（OCSP分型）】完全前循环梗塞（TACI）；部分前循环梗塞（PACI）；后循环梗塞（POCI）;腔隙性梗塞(LACI);【临床诊断】1、症状：偏瘫、头痛头晕、意识障碍。2、辅检：CT，核磁共振。【救治原则】1、抗脑水肿，降颅高压。2、溶栓：首选rtPA,或尿激酶，3-6小时，静脉注射。3、降纤：巴曲酶、降纤酶、或蚓激酶、蕲蛇酶。12小时内，越早越好。4、抗凝：肝素。不常规立即使用，尤其溶栓者，24小时内不用。5、抗血小板制剂：阿司匹林，不溶栓者尽早应用，溶栓者24小时后应用，（150-300mg/d，分两次服用）。6、神经保护剂：胞二磷胆碱，脑复康，钙通道阻滞剂。7、扩容+支持等治疗。第二节脑出血【病因】高血压性、脑血管畸形、脑淀粉样血管病、治疗性（溶栓或抗凝）、瘤卒中【部位】壳核、丘脑、脑干、小脑、脑叶、脑室【临床诊断】1、症状：偏瘫、头痛头晕、意识障碍。2、辅检：CT，核磁共振。【救治原则】1、脱水降颅压，2、调控血压，3、立即辅检确诊，经会诊决定是否手术，转入相应病房。4、同时注重处理急诊情况下的并发症：肺炎、肺水肿及血糖改变。第十四章急诊常用技术操作规范第一节开放静脉通道一、周围静脉穿刺术(venouspuncture，VP)【目的】静脉穿刺是临床应用最广泛、最基本的护理技术操作之一，也是临床治疗、抢救病人的重要给药途径之一。VP水平的高低直接影响急诊、危重病人抢救的成功率和临床疗效。VP因病人年龄、疾病、治疗不同，其穿刺部位的选择也各不相同，3岁以下的小儿常采用头皮正中、额浅、颞浅等静脉，3岁以上的小儿及成人常采用四肢远端浅表静脉，在非特殊情况下，以上肢远端的浅静脉为主要穿刺部位。一般选择容易固定的静脉，如桡侧皮静脉、尺侧皮静脉、前臂正中静脉，下肢可穿刺隐静脉。用静脉留置导管，可避免急救和转运途中的滑脱及静脉壁损伤。小儿要用夹板固定静脉穿刺的肢体。【操作】静脉留置导管的穿刺方法：穿刺部位静脉的近心端扎止血带，消毒局部，轻拉穿刺静脉下方的皮肤以使其固定。平稳进针，针尖进入血管后有血回流。再稍进针，待外套管进入血管后拔去金属内芯，如仍有血流出，表示导管已在静脉内，再将外套管推进血管内少许，即可连接输液装置。胶布固定之。失败原因有：内芯和外套管之间夹有穿刺处的皮肤；虽有回血，外套管还没有进入血管内；进针或拔内芯时，内芯刺破外套管刺穿血管。二、锁骨下静脉穿刺插管术【目的】锁骨下静脉穿刺插管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液、中心静脉压测定、放置Swan-Ganz导管、输入胃肠外营养、临时安装起搏器。该静脉口径大，位置恒定，为深静脉穿刺之首选静脉。【操作】患者取舒适体位，选锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者，可以用该处胸大肌肌腱定位。与胸壁呈30～40度角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2～3cm、深可在4～5cm处即可刺入锁骨下静脉，Seldinger法依次置入导丝，拔出穿刺针，扩张穿刺局部皮肤后即可沿导丝插入静脉导管。抽吸导管仍有回血，插管即告成功。拔去导丝，固定导管。“三中点法”锁骨下静脉通路技术与其他的静脉穿刺方法相比，有其独特的优势：①解剖位置相对固定，部位易显露，穿刺成功率高；②容易保持穿刺针口清洁，换药固定，并发症少；③输液间期用肝素封闭，患者可自由活动，立卧位均可携带；④导管视病情发展，可作长期留置。总之，“三中点法”定位准确、操作快速、容易掌握、成功率高、各种并发症少，是目前抢救急诊危重患者值得推荐的一种安全、快速、有效的静脉通路新技术和好方法。三、颈内静脉穿刺插管术颈内静脉可分为3段,甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段：上段在胸锁乳突肌内侧，中段在由胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角内，下段在胸锁乳突肌的锁骨头前部的后侧。穿刺方法有3种：1、前路穿刺：穿刺点在胸锁关节和耳垂后方乳突之间连线的中点，于胸锁乳突肌的内侧缘进针，针头指向同侧乳头，针与冠状面呈30°～40°角。2、中路穿刺：在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角的顶点，颈总动脉搏动的稍外侧进针，针头指向同侧乳头，针与皮肤面呈30°角，进针约2～4cm即可。3、后路穿刺：在胸锁乳突肌外侧缘后方，锁骨上2横指处进针。针头指向同侧胸锁关节的后面。颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右侧头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能。穿刺针进入静脉后可抽到回血，确认是静脉血后即可开始插管。插管方法同前。四、外周置入中心静脉导管术（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）PICC广泛应用于临床近20年，其优点是只需外周穿刺，穿刺危险小、创伤小、成功率高，外周留置感染率低（＜2%），留置时间长（数月至1年以上），经济有效且容易拔管，能提供稳定的静脉输液，减少护士的工作量，并易于家庭自我护理，提高病人的舒适度和满意率。PICC穿刺包内物品齐全，由专业护士床边即可穿刺。导管材料为硅胶，柔软、弹性好，总长度为65cm（新生儿导管长50cm），可根据个体及治疗需要预先进行裁剪，导管上的厘米刻度标记使修剪导管时更为容易、准确。置管成功后，导管尖端位于腔静脉，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。【适应证】高渗药液；葡萄糖浓度＞10%；刺激性或毒性药物治疗；长期静脉输液；静脉保护；外周静脉限制；23～30周的早产儿（极低体重儿＜1.5kg）；家庭静脉治疗。【禁忌症】肘部静脉血管条件差；穿刺部位有感染或损伤；乳腺癌术后患侧臂静脉。【操作】PICC穿刺静脉的选择：1）贵要静脉为PICC插管的首选。此静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。90%的PICC放置于此。2）肘中静脉PICC的次选。此静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。3）头静脉PICC的第三选择。此静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管插入。【术后护理】1）换药：PICC穿刺术后的护理，最关键的就是换药。穿刺后第一个24小时更换一次敷料。以后每周常规换药3次。操作时应注意沿导管方向向上揭去敷料，以免将导管拔出。2）更换肝素帽：每周一次。3）封管：注意正压封管，用10～100u/ml稀释的肝素封管，2～5ml/次；每12小时封管一次，限用5～10ml注射器封管。4)记录：进行动态记录。5)拔管：轻缓地将导管拔出，注意不要用力过度，拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后静脉炎。五、静脉切开法【目的】休克或循环血量减少时周围静脉瘪陷，致使静脉穿刺困难，此时应积极行静脉切开。因为中心静脉穿刺便捷和实用，常代替静脉切开。【器材】静脉切开包，这是急救室必备的器材。静脉切开部位：选择血管粗、易固定的部位，通常选在下肢内踝前行走的大隐静脉处。【操作】切开处静脉近心端可扎止血带。消毒铺洞巾，必要时加局麻。在选定的静脉处横行（或纵形、斜行）切开皮肤1～2cm。用蚊式钳钝性分离静脉周围组织后，用血管钳挑出静脉。在静脉下引出两条结扎线，两线之间最好有1cm以上的静脉段。结扎远端的线，提起近心侧的线，在其间用眼科剪刀斜行剪开静脉直达内腔。直视下向静脉腔内插入导管数厘米后，结扎牵引线以固定导管。接输液装置，缝合皮肤，覆盖敷料。【技巧】剪开血管时，难以掌握剪口的大小。可用6号注射针头横行刺穿静脉，并稍向上挑起静脉，用尖刀片沿注射针划断其上方的部分，即可切开部分静脉壁。切开口的大小，决定于针头穿过静脉横断面的位置，一般以穿过静脉断面的1/2为宜。第二节动脉穿刺术和置管术一、动脉穿刺术【目的】抽取动脉血液标本进行各种实验室检查如血气分析等。【器材】2～5ml带针头的干燥无菌注射器，隔绝空气用的橡皮塞，肝素液（浓度为1000U/ml）。【操作】抽取肝素液湿润注射器针头和针管壁，排出空气和多余的肝素液。确定穿刺动脉的部位，可选择桡动脉、肱动脉或股动脉。触摸动脉搏动并固定动脉，消毒穿刺部位皮肤。针头与皮肤成45度角进针，对准搏动的血管刺入。进入血管时可有脱空感，并有血液流进注射器内。也可稍加抽吸看有无回血。抽取2～3ml动脉血后，拔出针管，立即用橡皮塞封堵针头口。在两掌间搓揉针管数分钟以使肝素与血液混匀。按压穿刺部位5～10min以防出血。冰箱保存标本或立即送检。二、动脉置管术【目的】持续精确地监测动脉压；多次获取动脉血标本；测定心输出量；血液净化的通路；经动脉输液、输血。1、股动脉置管【器材】带内芯的穿刺针，导丝，留置动脉内的导管。【操作】穿刺点在腹股沟韧带下方2cm股动脉搏动处，备皮、消毒局部，置无菌巾，术者戴消毒手套。手指触摸动脉搏动确定位置后，固定血管，在触摸动脉的两手指之间进针。穿刺点可加局部麻醉。以45度角刺入皮肤和动脉，见到回血后拔出针芯，放入导丝，将导丝留于动脉内，拔出穿刺针。动脉导管内腔穿过导丝，在导丝的引导下，插进动脉内。必要时可用动脉扩张导管扩开穿刺的隧道，以利导管顺利插入。导管位置合适后，拔出导丝。连接导管接头。缝扎固定导管于皮肤上，局部消毒包扎。2、桡动脉置管在桡骨远端近腕关节处触摸桡动脉搏动，消毒置无菌巾，局部麻醉。局部可作小切口，或直接穿刺。操作同上述。3、足背动脉置管先阻断足背动脉，检查有无苍白、甲皱循环充盈缓慢等足趾缺血征象。证实除足背动脉外还有侧支动脉供血后，即可进行穿刺。方法同上述。【并发症】血栓形成；栓塞；出血；感染等。第三节气管插管术、气管切开术、气管内吸引一、气管插管术【目的】①保持呼吸道通畅，防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸除气管内痰液或血液，防治患者缺氧或二氧化碳潴留。②进行有效的人工或机械通气。③便于吸入全身麻醉药的应用。【适应证】1、全身麻醉原因有：①全麻时患者神志消失，不能保持呼吸道通畅；②全麻中用药皆对呼吸有不同程度的抑制；③全麻时多复合应用肌松药，致使呼吸肌力抑制或完全无力；④使麻醉管理更为安全有效；⑤胸外科手术有时需将两肺“隔离”，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管；⑥手术短小，全麻过程中麻醉者能明确保证患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可以不行气管插管。2、危重病人的抢救主要用于以下情况：①严重呼吸衰竭患者需要进行有创机械通气治疗；②心肺复苏：在不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好；③误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术；④药物中毒；⑤新生儿严重窒息。【禁忌证】①怀疑颈椎有骨折。②明显喉头水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿、口底蜂窝组织炎（Ludwing,sangina）或声门及声门下狭窄、下呼吸道梗阻者。③颞下颌关节固定，张口困难，下颌骨骨折或上颌骨骨折，口腔上下牙以固定；咽腔软腭，扁桃腺、咽旁间隙肿物如神经髓鞘瘤、神经瘤等，喉镜下不进去，不宜经口气管插管。④舌癌不宜经口气管插管。⑤胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。【插管前准备】1、充分估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。2、检查通气机和供氧条件：①供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧。②钠石灰有无失效。③通气机及回路有无漏气。④麻醉面罩是否良好合适。3、插管用具的准备：①喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。②气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。③喷雾器：应注明麻药名称和浓度。④口塞、衔接管、管钳等。4、检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注间吸力是否够大。【基本操作原则】1、正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管，估计插管有困难者选用清醒插管。2、注意用具（特别是气管导管）的消毒。3、操作时动作准确轻柔，避免组织损伤，按插管操作顺序进行。显露声门力求清楚。4、无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激反应。5、插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定，确认前不应盲目采用机械通气。确认方法有：①插管时，助手压喉头（甲状软管和环状软管处）不仅便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉。清醒插管时，患者可有呛咳。②按压胸部可有较大气流自导管喷出。③用肌松药插管后行手法人工过度通气，同时在双腋中线处听诊，有强的呼吸音。④如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”（混有水蒸汽之故）样变化。⑤有临床经验的麻醉医师在用手压挤呼吸囊通气时有特殊的弹性感。⑥病人如有自主呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应随呼吸而张缩。⑦如能监测ETCO2则更易判断，ETCO2有显示则可确认无误。⑧如有怀疑（特别是诱导插管），宁可拔出后再插，以免发生意外。6、用衔接管接至通气机。【常用气管内插管方法】1、明视插管术：利用喉镜在直视下暴露声门后，将气管导管插入气管内。1）经口腔明视插管：①将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门。②喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作（不要将舌头压在镜片下）。③首先看到悬雍垂，然后将镜片提起前进，直到看见会厌。④挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显露；如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露。⑤显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。如清醒插管时声带仍敏感，应予以表面麻醉。⑥插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。插入气管内深度成人以不超过4～5cm为度。⑦当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。⑧导管插入气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再予以固定。2）经鼻腔明视插管术：①选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩，减少患者痛苦，增加鼻腔容积，并可减少出血。②先用较口腔插管为细的气管导管，插入时不应顺鼻外形即与躯干平行的方向，而应取腹背方向进入，导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门。③用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。④显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部。2、盲探插管术：即不用喉镜也不显露声门的探插方法，成功率与操作者经验有密切关系。1）经口腔盲探插管术：可应用食道气道双腔通气导管（combitube）。经口插入食道后，将该套囊充气以防返流或气体被压入胃内。衔接经咽部通气的导管进行通气或供氧。适用于紧急心肺复苏和野战外科，供不熟悉气管内插管的一般医务人员使用。2）经鼻腔盲探插管术：①临床常用方法之一，甚至在经口明视插管失效时而改用此法获得成功。②保留自主呼吸很有必要，一是为了安全；二是在探插时，可根据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。③插管前准备同明视鼻插法。④插管方法：⑴右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人枕部，以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。⑵呼气（声门张开）时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩。⑶如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再行试插。⑷如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。⑸经反复插管仍然滑入食道者，可先保留一导管于食道内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。⑹有时经某一侧鼻腔插管失效，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。3、清醒插管术：根据病人在插管时意识是否存在（昏迷者除外）将插管术分为诱导后插管（见全麻诱导）和清醒插管（用于能合作的成年人）。⑴强化用药：杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg和阿托品0.5mg，肌肉注射。⑵表面麻醉：包括咽喉部的局部喷雾及环甲膜穿刺注药（经气管表面麻醉法）。⑶环甲膜穿刺注药术：①病人仰卧，头微向后仰，行皮肤消毒。②于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分（环甲膜）垂直进针。③针尖至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消失，应立即停止进针以免损伤气管后壁和食道。④回吸注射器有大量气泡，即证实针头位于声门下的气管内。⑤令患者憋气，迅速将1%地卡因2ml注入气管后拔出。鼓励患者咳嗽，将麻醉药均匀喷洒在声带、喉室以及会厌的声门面。⑷在完善麻醉下可减轻插管时心血管反应。导管插入后有可能发生呛咳，但术后遗忘，不觉痛苦。⑸插管完成后，可行全身麻醉诱导，一般应用静脉全麻药。⑹清醒插管特别适用于病情危重、插管困难以及饱胃或胃肠道梗阻等患者。【困难气管内插管的处理】系指操作者在基本功扎实、技术娴熟的情况下按标准方法仍无法插入者。此时需借助于特殊器械或特殊操作方法才能将导管插入气管内，故真正不能插入者极为罕见。但由于操作者的技术水平及客观条件有限，可导致插管失败率增加。1、气管内插管困难的原因1）解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都无法暴露清楚。2）病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。2、解决办法1）经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头致插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。如应用特殊塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。2）应用顶端带活叶的喉镜片，当放置会咽时，可由镜柄处将顶端翘，易于显露声门。利用附有导向装置的气管导管，可在插入过程中调节导管前端位置，提高插管成功率。3）借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管内。4）经环甲膜穿刺置引导线插管法：①经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。②将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。③此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤。5）口腔颌面部外伤需紧急手术时，麻醉前常需清醒气管内插管。常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插。严重时需作好气管切开的准备。6）应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。二、气管切开术(tracheostomy)【目的】①为解除各种原因引起的气管切开口上段的呼吸道阻塞。②为方便吸除下呼吸道的分泌物，并可经切口滴入治疗性药物。③气管切开后呼吸道阻力降低，可以减轻病人呼吸时的体力负担，减少耗氧量。④为减少呼吸道死腔，增加有效气体交换量。⑤为减少或避免咽部分泌物或呕吐物随呼吸进入下呼吸道的可能性。⑥为人工呼吸提供带气囊的气管套管，以利人工呼吸。如呼吸停止时，给予正压人工呼吸进行急救。【适应证】①各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞，如急性喉炎、喉水肿、咽后壁脓肿、喉部肿瘤、外伤、声带麻痹、颈深部感染、甲状腺肿瘤等。②各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，见于昏迷、颅脑病变、破伤风、呼吸道烧伤、多发性肋骨骨折、开放性气胸、小儿体外循环心脏手术后。③口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。④各种原因造成的呼吸功能减退，如慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺心病，若气管切开可增加气体交换，或需长时间进行机械通气，可作气管切开。【禁忌证】①严重出血性疾病；②下呼吸道占位所致的呼吸道梗阻。【术前准备】手术所需器械包括：①气管切开包应有切皮刀和气管切开弯刀片、甲状腺拉钩、气管撑开器、血管钳、剪刀、皮肤拉钩、缝针缝线、治疗巾、局麻用具等；②气管套管；③此外尚包括吸引器和吸引管、简易呼吸器等。气管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成。套管弯度与1/4圆周的弧度相同，套管内外配合好，插入拔出灵活。根据病人年龄选择不同内径的套管，一般小儿用6～7mm，13—18岁用8mm，成年女性用9mm，成年男性用10mm。【手术方法】气管切开术分正规气管切开术、紧急气管切开术和经皮气管切开术。正规气管切开术是基础，只有熟练掌握后，才能施行紧急气管切开术和经皮气管切开术。1、正规气管切开术1）体位：仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管向前突出。助手固定头部，使头颈保持中线位2）消毒：用3%碘酊及70%酒精或活力碘消毒颈部正中及周围皮肤，铺无菌洞巾。3）麻醉：一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用1%～2%盐酸普鲁卡因或利多卡因于颈前中线作皮下和筋膜下浸润。昏迷、窒息或其他危重病人，因病人已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。如果要在气管切开前先放入气管插管或气管镜以保证呼吸道通畅，且病人有此需要时，也可采用全身麻醉。4）切口：多采用直切口，术者用左手拇指和食指固定喉部，自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织5）分离气管前组织：用止血钳或剪，沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，以显露气管前壁、甲状腺峡部及甲状腺下静脉丛。如遇甲状腺下静脉丛的横支，应将其结扎切断。如甲状腺峡部妨碍手术进行，可用两把止血钳将峡部钳夹切断，断端贯穿缝合结扎。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并经常用手指触摸环状软骨和气管环，以便手术始终沿气管前中线进行。6）切开气管：气管前壁充分显露后，用弯刀在预计切开的气管环下方，刀刃向下刺入气管，然后将刀柄立起，刀刃转向上，用刀尖挑开第2、3或3、4气管环，不得低于第5气管环。刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁。7）插入气管套管：切开气管后，用气管撑开器或弯止血钳伸入并撑开气管切口，插入大小合适、带有管芯的气管套管外管，立即取出管芯，放入内管。如有分泌物咯出，可用吸引器吸除分泌物。气管套管放入后，在尚未系带之前，必须一直用手固定，否则病人用力咳嗽，套管有可能被咳出。8）创口处理：气管套管插入后，用带子将其牢固地系于颈部，松紧适度，一般以能塞入一横指为宜，以防脱出。固定用系带注意要打死结。根据切口大小，可在切口上端缝合1～2针。最后，用一块剪开一半的纱布垫入伤口和套管之间，再用一块单层的无菌湿纱布盖在气管套管口外，手术即告完成。2、紧急气管切开术适用于病情危急，须立即解除呼吸道阻塞而又不能按正规气管切开术操作时。1）麻醉：病人已处于极度呼吸困难，故一般可不考虑麻醉问题。2）器械：因病情危急，只用一把刀或其他小型锋利尖片即可完成手术。3）手术方法：病人仰卧，肩下垫高，头后仰，头颈部保持中线位。术者用左手拇指和中指固定甲状软骨，并向下按压两侧软组织，使气管明显前突。食指按于颈中央，触及气管前壁。右手持刀，从环状软骨下缘垂直向下切开皮肤、皮下组织及肌层。切开时，左手食指伸入切口，摸查气管位置，引导右手继续向下切入，直到切开第1、2气管环。切开后，立即用刀柄或止血钳插入并撑开切口（图16－12），迅速放入气管套管，清除分泌物。呼吸停止时，行人工呼吸。呼吸恢复后，改行正规气管切开术，以免引起喉狭窄。3、经皮气管切开术经皮气管切开术(percutaneoustracheostomy)是在Seldinger经皮穿刺插管术基础之上发展起来的一种新的气管切开术，具有简便、快捷、安全、微侵袭等优点，已部分取代正规气管切开术。经皮气管切开术的手术器械和操作方法有几种，下面仅介绍导丝扩张钳法（guidewiredilatingforceps），所用器械为一次性Portex成套器械，内有手术刀片、穿刺套管针、注射器、导丝、扩张器、特制的尖端带孔的气管扩张钳及气管套管。手术步骤如下：1）体位及麻醉：同正规气管切开术。2）切口：在第一和第三气管环之间的正前方皮肤作一长约1.5cm的横行或纵行直切口，皮下组织可用小指或气管扩张钳钝性分离。3）穿刺：注射器接穿刺套管针并抽吸生理盐水或2%利多卡因5ml，经切口于第一第二或第二第三气管环之间进行穿刺，回抽见气泡，即证实穿刺针在气管内。拔出针芯，送入穿刺套管。4）置入导丝：用注射器再次证实穿刺套管位于气管内后，沿穿刺套管送入导丝，抽出穿刺套管。此时病人多有反射性咳嗽。5）扩张气管前壁：先用扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁，再用气管扩张钳顺导丝分别扩张气管前组织及气管前壁，拔出扩张钳。气管前壁扩张后气体可从皮肤切口溢出。6）放置气管套管：沿导丝将气管套管送入气管，拔出管芯和导丝，吸引管插入气管套管，证实气道通畅后，将球囊充气，最后固定气管套管，包扎伤口，手术完毕。【术后处理】气管切开术后处理是否得当，与病人的治疗效果甚至生命都有极大的关系。若因经验不足或注意不够而处理不当，将造成严重后果。因此，术后处理非常重要。1）气管套管要固定牢靠，经常检查系带松紧，以防脱管窒息。2）气管切开后，上呼吸道丧失对吸入空气过滤、加温和湿化的生理作用，故应湿化空气，防止分泌物干结堵管。3）严格无菌操作，预防呼吸道感染。4）随时清除套管内、气管内及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。5）如原发病已愈、炎症消退、自主呼吸完好、呼吸道分泌物不多，便可考虑拔管。拔管时间一般在术后一周以上。拔管前可先试半堵或全堵管口1～3天，如无呼吸困难即可拔管。拔管后，用蝶形胶布拉紧伤口两侧皮肤，使其封闭，切口内可不填塞引流物。外敷纱布，每日或隔日换药一次，一周左右即可痊愈。拔管后床边仍需备气管切开包，以便病情反复时急救。拔管困难者可带管出院或延期拔管。【术后并发症】1）皮下气肿：是术后最常见的并发症，常与软组织分离过多、气管切口过长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管切口逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，多发生于颈部，出现颈部增粗，触之有捻发感。皮下气肿多在一周内消失，不需特殊处理。2）气胸及纵隔气肿：暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，遇胸膜向上膨出时，应以钝拉钩保护之。气胸明显，伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽除积气，必要时作胸腔闭式引流。过多分离气管前筋膜，气体自气管切口沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。纵隔气肿轻者可自行吸收，积气较多时，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。3）出血：伤口少量出血，可在伤口内放置明胶海绵，并于气管套管周围填入碘仿纱条压迫止血，或酌情加用止血药物。若出血较多，应在充分准备下检查伤口，结扎出血点。4）拔管困难：因手术合并症造成拔管困难的情况不少，而手术后处理不当也是拔管困难的重要原因之一。如果发生拔管困难，应先检查原因，然后作针对性处理。一般除引起严重喉头狭窄外，其他原因引起的拔管困难是可以解决的。附：环甲膜切开术对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点如下。1）急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。2）术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约1cm，用气管钩提起环状软骨或用刀柄或止血钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管或气管套管并固定。3）梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。4）手术时应避免切伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。5）情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。三、气管内吸引【目的】呼吸道管理中，为了防止因呼吸道分泌物增加、粘稠或干燥而堵塞气道或气管导管，应使分泌物液化吸引排出，变换体位排出或进行气管内清洗。【适应证】①昏迷、丧失咳痰能力或全身麻醉，气管插管或气管切开后，影响咳痰能力。②粘稠的痰液不能有效咳出，导致呼吸道阻塞。③咯血导致窒息。【器械准备】1）吸引器、吸引管以及冲洗吸引管用的清水瓶。2）吸引时负压一般在2.0～13.3kPa（15～100mmHg）之间。3）吸引管的长度为35～40cm。在吸引窗前端离开口约5mm处开一小侧孔。4）吸痰用物每日更换1次，吸痰管每抽一次，更换一根。【操作】1）气管内吸引要实行无菌操作。吸引导管要柔软，前端开口并有侧孔，粗细以气管或气管导管管径的1/2为宜。2）吸引前充分给氧。术者戴消毒手套。气管内插管及气管切开吸引以消毒钳或手持吸痰管徐徐将吸引管推进至呼吸道，边插边略旋转吸引管，反复开放