病历管理奖罚制度

病历管理奖罚制度一、前言

为加强医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历管理奖罚制度。本制度适用于我院全体医务人员，旨在规范病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，确保病历质量，提高工作效率。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为30年，住院病历保存期限为30年。我院应严格按照此规定执行病历保存工作。

2.保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防火、防盗的环境中，确保病历安全；电子病历应存储在专用服务器上，并定期进行数据备份。

3.病历保存管理责任：各临床科室应指定专人负责本科室的病历保存工作，确保病历安全、完整、整洁。病历管理人员应定期对病历进行整理、核对，发现问题及时上报并处理。

4.奖励措施：对于认真履行病历保存管理职责，确保病历安全、完整的医务人员，给予一定的奖励。奖励标准由我院制定并公布。

5.惩罚措施：对于违反病历保存管理规定，导致病历丢失、损坏、泄露等严重后果的医务人员，根据情节轻重，给予相应的处罚，包括但不限于通报批评、罚款、暂停执业等。情节严重者，移交司法机关处理。

6.定期检查：我院应定期对病历保存管理工作进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的落实。

三、病历书写

1.书写规范：

a.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。

b.病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病程记录等。

c.病历书写应遵循客观、真实、准确、及时的原则，不得有虚假记载。

2.书写要求：

a.门（急）诊病历应在患者就诊后24小时内完成。

b.住院病历应在患者入院后8小时内完成入院记录，24小时内完成首次病程记录。

c.病程记录应反映患者的病情变化、治疗经过及效果评估，至少每日一次。

3.书写责任：

a.主管医师负责病历的书写工作，对病历的真实性、准确性负责。

b.书写病历时，应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

四、病历归档管理

1.归档流程：

a.病历在患者出院或就诊结束后，由主管医师进行整理、审查，确保病历完整、规范。

b.病历经审查合格后，由病历管理人员进行归档，归档时应按照规定顺序摆放，确保病历整齐、易于查阅。

2.归档要求：

a.纸质病历应按照患者就诊时间顺序进行归档，电子病历应按照患者唯一标识进行归档。

b.病历归档时应确保病历袋或病历柜的标签清晰、易于识别。

3.归档管理责任：

a.病历管理人员负责病历的归档工作，确保病历安全、完整、易于查阅。

b.病历管理人员应定期对归档病历进行整理、核对，发现问题及时上报并处理。

4.奖惩措施：

a.对于认真履行病历归档管理职责，确保病历规范、整齐的医务人员，给予一定的奖励。

b.对于违反病历归档管理规定的，根据情节轻重，给予相应的处罚，包括但不限于通报批评、罚款、暂停执业等。情节严重者，移交司法机关处理。

五、病历查阅管理

1.查阅权限：

a.院内医务人员：因医疗工作需要，医务人员可查阅患者病历。查阅时需经患者或法定代理人同意，并在病历查阅登记簿上签名确认。

b.院外人员：院外人员需查阅患者病历的，应提供有效身份证明及患者或法定代理人的授权委托书。经科室负责人审批后，方可在规定范围内查阅。

2.查阅流程：

a.院内医务人员查阅病历时，应向病历管理人员提出申请，填写病历查阅登记簿，注明查阅目的、时间、范围等。

b.病历管理人员按照申请内容提供病历，并监督查阅过程，确保病历安全、完整。

3.查阅规定：

a.查阅病历应在规定的时间和地点进行，不得携带病历离开指定区域。

b.查阅病历时，应保持病历整洁，不得涂改、折叠、损坏病历。

c.查阅病历内容涉及患者隐私时，应严格遵守保密原则，不得泄露。

4.查阅责任：

a.查阅病历的医务人员应对病历内容保密，不得擅自复制、传播病历信息。

b.病历管理人员应做好查阅登记工作，确保查阅记录准确、完整。

5.奖惩措施：

a.对于严格遵守病历查阅管理规定的医务人员，给予表扬或奖励。

b.对于违反病历查阅管理规定的，根据情节轻重，给予相应的处罚，包括但不限于通报批评、罚款、暂停执业等。情节严重者，移交司法机关处理。

六、病历复制管理

1.复制权限：

a.患者本人或法定代理人有权申请复制病历。

b.其他人员需复制病历的，应提供患者或法定代理人的书面同意。

c.法院、检察院等法律部门因司法需要复制病历的，应提供相应的法律文书。

2.复制流程：

a.申请人向病历管理部门提交书面申请，注明复制病历的目的、范围和数量。

b.病历管理人员审核申请，确认符合规定后，安排复制工作。

c.复制病历时，病历管理人员应全程监督，确保复制的病历内容完整、准确。

3.复制规定：

a.复制的病历应严格按照原件内容进行，不得进行任何形式的篡改。

b.复制病历的费用按照相关规定执行，由申请人承担。

c.复制病历应在病历管理部门指定的地点进行，不得在病历保管区域外进行。

4.复制责任：

a.病历管理人员应确保复制病历的安全、准确、及时，并对复制的病历进行登记。

b.申请人应妥善保管复制的病历，不得用于非法用途。

5.奖惩措施：

a.对于认真履行病历复制管理职责，保障患者权益的医务人员，给予表扬或奖励。

b.对于违反病历复制管理规定的，如擅自复制、篡改病历内容等，根据情节轻重，给予相应的处罚，包括但不限于通报批评、罚款、暂停执业等。情节严重者，移交司法机关处理。

6.保密与销毁：

a.复制的病历应严格按照保密原则进行处理，不得泄露患者隐私。

b.复制的病历在使用完毕后，应按照规定进行销毁，确保病历信息安全。

七、病历的封存和启封

1.封存条件：

a.发生医疗纠纷或者患者死亡时，相关病历应立即封存。

b.法院、检察院等法律部门依法要求封存病历时。

c.其他需要封存病历的情况，如重大医疗过失、疑似违法违规行为等。

2.封存流程：

a.主管医师或病历管理人员发现封存条件时，应立即向科室负责人报告。

b.科室负责人组织相关人员，按照规定程序封存病历，并在病历封面上注明封存原因、时间、封存人等信息。

c.封存病历应在患者或法定代理人、法律部门等在场的情况下进行，确保封存的公正、透明。

3.启封条件：

a.封存病历的目的已达成，如医疗纠纷解决、司法程序结束等。

b.法律部门依法要求启封时。

c.其他符合启封条件的情况。

4.启封流程：

a.启封病历应由封存人或者授权人员在患者或法定代理人、法律部门等在场的情况下进行。

b.启封病历时应记录启封原因、时间、启封人等信息，并通知相关部门。

c.启封后的病历应继续按照规定进行管理。

八、病历质量管理

1.质量要求：

a.病历书写应规范、完整、真实、准确，体现医疗质量和患者病情。

b.病历内容应包括必要的信息，如诊断依据、治疗计划、病情变化等。

c.病历应按时完成，不得拖延。

2.质量控制：

a.科室应定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改。

b.医院应设立病历质量管理部门，负责全院病历质量的监督、检查和指导。

c.病历质量检查结果应纳入医务人员绩效考核，作为奖惩依据。

3.培训与改进：

a.医院应定期组