常见症状的评估（健康评估课件）

发热1、概念2、病因3、发病机制4、临床表现5、护理评估要点6、护理诊断案例张先生，28岁，因淋雨受凉后寒战、发热伴咳嗽、胸痛2天，体温波动于39.2～40℃之间，自己在家服用速效感冒胶囊等药，效果不明显住院。查体：T39.6℃，P108次/min，R34次/min，BP122/84mmHg，急性病容，面色潮红，呼吸急迫，口唇微发绀。烦躁不安，右下肺可闻及少量湿啰音，诊断为肺炎球菌性肺炎。试分析（1）该患者的主要症状是什么，有何特点？（2）引起该患者发热的原因可能有哪些？（3）针对该患者发热的护理评估要点有哪些？1概念：任何原因致体温调节中枢功能障碍，使机体产热过多和（或）散热减少，体温升高超过正常值。2病因：感染性发热（最常见）非感染性发热外源性致热源作用于多形核粒细胞、巨噬细胞释放内源性致热源体温调定点上升3.发病机制

外源性致热源致热源：内源性致热源（又称白细胞致热源）发热产热增多、散热减少、体温升高（1）发热过程体温上升期体温下降期4、临床表现高热期皮肤发红、灼热、呼吸加快加深、开始出汗。骤升型：见于大叶性肺炎、流行性感冒、疟疾。缓升型：见于伤寒、结核病.骤降：见于疟疾。渐降：见于伤寒、风湿热。4、临床表现（2）发热分度低热：37～38℃中等热度：38.1～39℃高热：39.1～41℃超高热：41℃以上4、临床表现（3）热型4、临床表现（3）热型4、临床表现（3）热型4、临床表现（3）热型4、临床表现（3）热型4、临床表现（3）热型发热的程度、热期和热型生命征象神经精神状态皮肤与循环系统脱水现象5、护理评估要点346、护理诊断体温过高：与病原体感染有关，与体温调节中枢功能障碍有关，与自主神经功能紊乱有关。体液不足：与发热出汗过多和摄入液体量不足有关。营养失调:低于机体需要量，与代谢率增高及营养摄入不足有关。口腔黏膜改变：与发热所致口腔黏膜干燥有关。潜在并发症：惊厥，意识障碍。521小结1、发热是各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，致产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围。2、多为感染性发热。3、临床过程分为体温上升期、高热期、体温下降期。4、热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。5、护理评估：（热期、热度、热型及起病缓急，发热对人体功能性健康形态的影响及诊疗护理经过）。6、主要护理诊断是体温过高、体液不足及营养失调等。思考题1、何谓发热？以腋窝温度为准划分热度。3、发热的护理评估要点有哪些？复习思考题2、常见的热型有哪几种？有何临床意义？咳嗽与咳痰1、概念2、病因3、发病机制4、临床表现5、护理评估要点6、护理诊断病例导入患者，男性，71岁，工人，反复咳嗽、咳痰30余年，复发加重6天。咳嗽以夜间、清晨起床时明显，咳白色泡沫痰，有时呈现黄色脓性，每天约30ml。每到寒冷季节、受凉后发生并加重。有30余年吸烟史。分析：1．该病人加重有诱因吗？是什么？2．护士在应收集哪些评估资料？1、概念咳嗽:是一种保护性反射动作，借此可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外，若长时间或频繁而剧烈的咳嗽，则可影响工作和休息，消耗体力，增加心肺负担，属病理现象。咳痰:是借助咳嗽动作将呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽而无痰称为干性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽。2、病因高热期皮肤发红、灼热、呼吸加快加深、开始出汗。3.发生机制来自呼吸道黏膜的刺激，经神经传导到延髓咳嗽中枢，再由传出纤维经神经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽运动。咳嗽出现的时间突然出现的急性发作性咳嗽;长期慢性咳嗽;晨起咳嗽加剧排痰多;平卧后咳嗽加重。干性咳嗽;湿性咳嗽。咳嗽无力或声音低微；呛性咳嗽；金属音调咳嗽；声音嘶哑的咳嗽。性质分为：黏液性、浆液性、黏液脓性、脓性、血性等。4.临床表现咳嗽出现的性质咳嗽出现的音色痰的性质和量咳嗽咳痰的特点：咳嗽开始时间：偶发或持续发生、是季节性还是常年性。咳嗽的性质、音色：有无痰液、痰液的性质和量。伴随症状。咳嗽引发的其他症状咳嗽咳痰的身体反应5、护理评估要点36、护理诊断1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关，与咳嗽无力有关。2.睡眠型态紊乱:睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关。3.知识缺乏：缺乏吸烟对健康危害方面的知识。4.潜在并发症:自发性气胸421小结1、咳嗽、咳痰的概念、病因、临床表现。2、护理评估要点及护理诊断。思考题1．何谓咳嗽？剧烈频繁咳嗽其危害有哪些？3．咳嗽咳痰的护理评估要点有哪几个？复习思考题2．何谓咳痰？痰液按性质分为哪几种？其临床意义有哪些？病例分析患者余某，男性，28岁，“咳嗽咳脓痰10年，加重伴咳血3天”入院，10年来，患者反复咳嗽咳脓痰，受凉后加重。3天前应受凉感冒，导致咳嗽加重，痰多伴少量咯血。既往5岁时患麻疹及肺炎。请根据评估资料提出该患者的护理诊断。咯血1、概念2、病因预发生机制3、临床表现4、护理评估要点5、护理诊断1、概念喉及喉以下呼吸道和肺组织的出血，经咳嗽从口排出的现象。咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状胸闷、喉部痒感、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可为喷射状血的颜色鲜红暗红或褐色，鲜红色少见血内混合物泡沫和痰胃液、食物残渣PH碱性酸性柏油样大便除非咽下，否则没有有，呕出停止后仍持续数日出血后痰的性状痰中带血数日无痰支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌肺部疾病：肺结核为最常见病因心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄其他：血液病，急性传染病等2、病因与发生机制大量咯血：500ml/d以上或300-500ml/次（主要见于肺结核空洞、支气管扩张症、慢性肺脓肿）中等量咯血：100-500ml/d小量咯血：100ml/d以内量少者：只有痰中带血3.发生机制伴随症状：发热、胸痛、皮肤黏膜出血、脓痰、黄疸等。排除上呼吸道出血：此类出血一般量少，色黑，多余清晨发生。出血方式咯血量：咯血量与疾病严重程度不完全一致。心理反应：恐惧与焦虑并发症：窒息、失血性休克、继发感染、肺不张等。4、护理评估要点35、护理诊断有窒息的危险与大量咯血有关，与意识障碍有关，与物理咳嗽有关有感染的危险与血液潴留支气管有关焦虑/恐惧与咯血有关体液不足与大量咯血所致循环血量不足有关421小结1、咯血指喉及喉以下呼吸道和肺组织的出血，经咳嗽从口排出的现象。

2、肺结核是常见病因。3、主要护理诊断是有窒息的危险，与大量咯血有关，与意识障碍有关，与无力咳嗽有关。思考题1、咯血常用见病因？2、主要护理诊断？复习思考题呼吸困难1、概念2、病因3、发病机制与临床表现4、护理评估要点5、护理诊断病例导入

男性，农民、69岁。因呼吸困难，痰中带血半个月，入院。患者1个月前无明显诱因出现胸闷、气短，活动时加重，伴有刺激性咳嗽，咳少量粘痰，时常痰中带血。发病以来，食纳差，体重减少约6公斤，患者有30年吸烟史。入院经检查后诊断为支气管肺癌。请分析：1.该患者的突出症状是什么？主要原因是什么？2.请提出该症状的护理评估要点？3.该患者的主要护理诊断有哪些？1、概念主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上常有呼吸频率、节律和深度的改变；严重时可出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸活动等。肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血源性呼吸困难2、病因3.发生机制及临床表现肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难1原因：主要由心力衰竭引起，尤其是左心衰。3表现：劳力性呼吸困难；夜间阵发性西湖困难；端坐呼吸；急性肺水肿。2特点：劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，平卧时加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位。4、临床表现2特点：劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，平卧时加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位。

发生机制010203中毒性呼吸困难酸中毒大呼吸：代谢性酸中毒时，酸性代谢产物刺激呼吸中枢，出现呼吸深大而规则，可伴有鼾声。神经精神性呼吸困难颅脑疾病、癔病。血源性呼吸困难严重贫血、高铁血红蛋白血症4、护理评估要点呼吸困难发生的速度及时间呼吸困难时的呼吸状态呼吸困难程度与日常生活自理能力的关系伴随症状：发热、昏迷、喉鸣音、出冷汗、胸痛等呼吸困难的相关因素：疾病、个人、情绪及心理、环境35、护理诊断低效性呼吸型态与上呼吸道梗阻、心肺功能不全有关活动无耐力与呼吸困难有关语言沟通障碍与严重喘息、辅助呼吸有关恐惧与疾病时心理情绪变化有关421小结1、呼吸困难是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上常有呼吸频率、节律和深度的改变；严重时可出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸活动等。2、肺源性及心源性呼吸困难的表现。思考题1.呼吸困难的分类及临床表现？2.简述肺源性呼吸困难的类型、心源性呼吸困难的特点？复习思考题病例导入王先生，45岁，患支气管哮喘8年，每年冬季均有哮喘发作。近日由于气温骤降，受凉后引发哮喘发作。请问：（1）该患者可能出现哪种呼吸困难？（2）评估要点有哪些？发绀1、概念2、病因与发生机制3、临床表现4、护理评估要点5、护理诊断1、概念

是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤黏呈青紫色的现象。观察部位发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管网丰富的部位，如口唇、鼻尖、耳廓和甲床等处较明显。2、病因与发病机制

血液中还原血红蛋白增多中心性发绀当毛细血管内还原血红蛋白量超过50g/L时，即可出现发绀。周围性发绀混合性发绀因心肺疾病所致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀。由于周围循环血流障碍所致。两者并存，常见于心力衰竭。血液中含有异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症3、临床表现

主要表现为口唇、鼻尖、颊部与甲床等处皮肤黏膜青紫。发绀的程度决定于体表毛细血管状态，在受热或二氧化碳含量增加的情况下，毛细血管扩张，发绀较明显。1（1）中心性发绀

特点为全身性，除四肢与面颊外，亦见于黏膜与躯干皮肤，但皮肤温度，加温或按摩发绀不消失，可伴有杵状指（趾）及红细胞增多。3（3）异常血红蛋白血症

虽有发绀，但一般不出现呼吸困难。2（2）周围性发绀

常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温后，发绀即可消失。3、临床表现4、护理评估要点发绀的病因：年龄、病史、使用药物、有无呼吸道阻塞等。发绀类型、部位。生命体征。有无伴随症状及其程度。35、护理诊断活动无耐力与心肺功能不全，氧的供应失衡有关。低效性呼吸型态与呼吸系统疾病所至肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。气体交换受损与心肺功能不全有关。21小结1、发绀是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤黏呈青紫色的现象。2、可分为中心性发绀、周围性发绀及异常血红蛋白血症。3、主要护理诊断是活动无耐力、低效性呼吸型态、气体交换受损。思考题1、中心性发绀与周围性发绀如何鉴别？复习思考题水肿1、概念、分类2、发生机制3、病因与临床表现4、护理评估要点5、护理诊断1、概念、分类

人体组织间隙内有过多的体液积聚。全身性水肿：常为凹陷性局部性水肿：积液：发生于体腔内，如胸腔积液、腹腔积液、心包腔积液等。2、发生机制

体液分布在机体保持动态平衡，平衡失调，组织液的生成大于回吸收，则产生水肿。产生水肿的主要因素钠与水的潴留毛细血管滤过压升高毛细血管通透性增高血液胶体渗透压降低淋巴回流受阻3、病因与临床表现全身性水肿局部性水肿心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿其他原因的全身水肿4、护理评估要点水肿的发生部位水肿的程度水肿发生后的身体反应

水肿发生原因及诱因饮食、饮水情况5、护理诊断3体液过多：与右心衰竭、肾脏疾病有关有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织细胞营养不良有关活动无耐力：与胸、腹腔大量积液所致呼吸困难有关21小结1、水肿是指人体组织间隙内有过多的体液积聚。2、可分全身性和局部水肿。3、评估时应注意水肿的发生部位、水肿的程度、水肿发生后的身体反应、水肿发生原因及诱因、饮食、饮水情况。4、主要护理诊断有体液过多，有皮肤完整性受损的危险。思考题1.全身性水肿的分类及各临床表现？2.水肿常见病因，水肿的评估要点？复习思考题呕血与黑便1、概念2、病因3、临床表现4、护理评估要点5、护理诊断1、概念呕血：上消化道出血经胃从口腔呕出。黑便：上消化道出血如经肛门排出体外，形成黏稀发亮的柏油样便。消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变2、病因常见的三大病因食管疾病、胃及十二指肠疾病、肝、胆疾病、胰腺疾病、血液病、急性传染病等。3、临床表现呕血与黑粉失血性休克发热血液学改变为消化道出血的特异性表现。在短时间内出血量超过1000ml以上时出现。多数患者可有低热，但一般不超过38.5℃，可持续3-5天。早期改变不明显，后可有血红蛋白和红细胞降低，血止后逐渐恢复正常。大出血后，白细胞计数可轻度升高，出血停止后2-3天可恢复正常。4、护理评估要点是否为上消化道出血。出血量的判断出血量达5ml/d以上，粪便隐血试验（+）；出血量超过50-70ml/d时，出现黑粪；胃内积聚血量超过250-300ml时，可引起呕血。出血部位出血是否停止、次数与量、临床表现、实验室检查。病因与诱因监测生命征象心理反应345、护理诊断组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量减少有关恐惧：与急性上消化道大量出血有关活动无耐力：与呕血所致贫血有关潜在并发症：休克21小结1、呕血是上消化道出血经胃从口腔呕出。黑便是上消化道出血如经肛门排出体外。2、消化性溃疡是最常见的病因。3、呕血与黑粪是消化道出血的特异性表现。失血多者出现失血性休克。思考题1、上消化道出血的主要病因及主要表现？复习思考题黄疸1、概念2、胆红素的正常代谢3、病因与发生机制4、临床表现5、护理评估要点6、护理诊断1、概念由于血清中胆红素升高致使巩膜、黏膜、皮肤黄染的现象。正常血清总胆红素浓度不超过17.1umol/L隐性黄疸：当血清总胆红素（TB）在17.1-34.2umol/L之间，肉眼分辨不出的黄疸显性黄疸：血清总胆红素浓度超过34.2umol/L时2、胆红素的正常代谢来源：衰老的红细胞---非结合胆红素（UCB），迅即与血清白蛋白结合，分子增大，不能从肾小球滤过。代谢场所：肝脏，摄取，结合---结合胆红素（CB），可由肾小球滤过排出。排泄：胆道系统---排泄入肠内。经肠道细菌的脱氢作用还原为无色的尿胆原，尿胆原的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出，称为粪胆素。2、胆红素的正常代谢3、病因与发生机制3、病因与发生机制3、病因与发生机制4、临床表现黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、舌下及软硬腭等处，其次是颜面及前胸部，以后全身皮肤均匀分布。4、临床表现（1）溶血性黄疸1轻度黄疸，皮肤常呈浅柠檬黄色，尿色、粪便颜色加深。2急性溶血：突起寒战、高热、头痛、呕吐、全身酸痛，贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色），严重者可发生急性肾功能衰竭。3慢性溶血多为先天性，有家族史，表现为轻度或间歇性黄疸，常伴有贫血及脾肿大。4、临床表现（2）肝细胞黄疸黄疸程度不等，皮肤、粘膜呈浅黄色至深黄色，尿色加深，粪便颜色不变或变浅。伴乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区不适或疼痛等症状，少数有皮肤瘙痒，严重者可有出血倾向。4、临床表现（3）胆汁淤积性黄疸黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色、甚至黄绿色，尿色深似浓茶，粪便颜色变浅或呈白陶土色。皮肤瘙痒及心动过缓，因脂溶性维生素K吸收障碍，常有出血倾向。5、护理评估要点1确定有否黄疸食物：如胡萝卜、南瓜、橘子等可致血中胡萝卜素增高而引起皮肤黄染，但以手掌、足底、前额及鼻部等处明显，一般无巩膜及口腔粘膜发黄。药物：如长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类药物，可使皮肤黄染，重者亦可巩膜黄染，但以角膜周围最明显，离角膜缘越远黄染越浅，恰与黄疸相反。脂质沉着：中年以后发生的球结膜下脂肪沉积多在内眦部出现分布不均匀的黄色斑块。5、护理评估要点2病因与诱因溶血性疾病、肝脏疾病、胆道疾病等病史与肝炎患者密切接触史或近期内血制品输注史长期使用某些药物或长期反复接触某些化学毒物史长期大量酗酒及营养失调等病史评估病人有无以下情况：5、护理评估要点3黄疸发生的急缓，是间断发生还是持续存在。皮肤粘膜及巩膜黄染的程度、色泽。尿液及粪便颜色的改变。有无皮肤瘙痒及其程度等。皮肤色泽及粪尿颜色改变5、护理评估要点4伴随症状的评估

黄疸伴寒战、高热、头痛、腰痛、酱油色尿多见于急性溶血。黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大。黄疸伴食欲减退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾肿大等应考虑肝硬化。黄疸伴右上腹剧烈疼痛见于胆道结石或胆道蛔虫等。5、护理评估要点5黄疸的身体反应贫血外貌及急性溶血的全身表现消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或便秘等皮肤搔抓破损睡眠障碍皮肤粘膜出评估有无以下情况：5、护理评估要点黄疸的心理反应6恐惧焦虑6、护理诊断自我形象紊乱:与严重黄疸所致外观改变有关。舒适的改变，皮肤瘙痒:与胆汁淤积所致胆盐刺激皮肤有关。有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有关。焦虑与病因不明有关：与皮肤严重黄染有关。小结1、由于血清中胆红素升高致使巩膜、黏膜、皮肤黄染的现象。2、类型有溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性。3、护理诊断有自我形象紊、舒适的改变、有皮肤完整性受损的危险、焦虑。思考题1、胆红素的正常代谢。2、三种黄疸的病因、临床特点？复习思考题意识障碍1、概念2、病因3、发生机制4、临床表现5、护理评估要点6、护理诊断1、概念是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力降低，对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。2、发生机制清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整。任何原因引起脑缺血、缺氧、能量供应不足、酶代谢异常均可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致弥漫性大脑皮质或脑干网状结构损害或功能抑制，产生不同程度的意识障碍。颅内占位性病变：如脑肿瘤。颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。脑血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、颅骨骨折等。癫痫3、病因（1）颅脑疾病内分泌与代谢性疾病：如肝性脑病、尿毒症、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒等。严重感染：如败血症、中毒性肺炎、中毒型菌痢等。心血管疾病：如重度休克、阿一斯综合征等。中毒：巴比妥、有机磷、乙醇、一氧化碳及氰化物等中毒。物理因素：如触电、溺水、中暑等。3、病因（2）全身性疾病4、临床表现1嗜睡：嗜睡是最轻的一种意识障碍。3昏睡：是较严重的意识障碍。2意识模糊：是较嗜睡为深的一种意识障碍。4昏迷：最严重的意识障碍轻度昏迷、中度昏迷、深度昏