2018中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读

肺血栓栓塞症诊治与预防指南解读目录1.流行病学2.诊断3.治疗4.特殊情况下PTE的诊断与处理在欧盟6个主要国家，症状性VTE发生例数每年>100万美国近年来我国VTE诊断例数迅速增加，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26%上升到2008年的1.45%全球范围PTE并不少见美国VTE的发病率约为1.17/1000人年

，每年约有35万例VTE发生欧美6个主要国家中国我国PTE住院病死率逐年下隆44一项多中心注册研究，纳入我国

18,206例确诊PB患者，旨在评估

1997年-2008年我国医院住院患者

PB发病率和死亡率1.Yang

Y,et

a1.PLoS

One.2011;6(11):e2661.2.Arhad

N,et

a1.J

Thromb

Hacmost.2017

Feb;15(2):295-303.3.Andresen

MS,et

a1.Thramb

Rer.2011

Jun;127(6)_540-6.4..PTE

的死亡风险不容忽视VTE全因死亡率高峰期发生在初始治疗6个月内2.4

PE患者死亡率显著大于单纯DVT患者，4全因死亡率(%)全因死亡率(%)死

亡

率(

%

)任何可以导致Virchow三要素均为VTE危

险因素，包括遗传性和

获得性2

类：√

遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发

生的动、静脉血栓形成为主要临床表现√

获得性因素：指后天获得的易发生VTE的多种

病理生理异常，多为暂时性或可逆性的，如

手术、创伤、急性内科疾病(心力衰竭等)、某些慢性疾病(如抗磷脂综合征、肾病综合征

等)和恶性肿瘤等。血流瘀滞Virchow's三联征凝血改变

管壁损伤·

部分VTE患者经较完备的检测手段也不能明确危险因素，称为特发性VTE。部分特发性VTE患者存在隐匿性恶性肿瘤，应注意筛查和随访。.PTE

的危险因素静脉血栓栓塞性疾病的机制——Virohow'

。

三联征1.概述2.诊断3.治疗4.特殊情况下PTE的诊断与处理目录CTEPH:

慢性血栓血栓性肺动脉高压急

性PTE的诊断策略——四部曲口新版指南，首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起

来

，提出符合中国医师临床实践的诊断流程：疑诊、确诊、求因、危险分

层。求因

危险分层.推荐意见

推荐基于临床经验或应用临床可能性评分(简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表)

对急性PTE进行疑诊的临床评估(1A)推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE(1A)临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE,如

D-二聚体检

测阳性，建议行确诊检查(1A)临

床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查(1A)评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，

D-二聚体检测的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患

者

，D-二聚体检测阴性的可能性较低，无论D-二聚体检测结果

如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。.疑诊推荐意见推荐意见说明简化Wells评分

计分修订版Geneva评分PTE或DVT病史计分PTE或DVT病史14周内制动或手术11个月内手术或骨折1活动性肿瘤1活动性肿瘤心率(次/min)≥1001心率(次/min)75-941咯血1心率(次/min)≥952DVT症状或体征1咯血1其他鉴别诊断的可能性低于PTE1单侧下肢疼痛1下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿1年龄>65岁1临

床

可

能

性临

床

可

能

性·

低

度

可

能·

高

度

可

能0-1≥2·

低

度

可

能·

高

度

可

能0-2≥3PTE

临床可能性评分表.血流动力学不稳定疑诊高危具备行CTPA

条件条件允许超声心动图阳性右心室超负荷条件不允许床旁超声心动图检查室负荷增加和(或)发现肺动脉或右心腔内血栓

在排除其他疾病可能完善CTPA检查血流动力学不稳定的PTE疑诊患者1.

如条件允许，建议已明确诊断或排除PTE(2C)2.

如无条件或不适合行CTPA检查，建议

行

，如发现右心证

据

，性后，建议按照PTE进行治疗(2C)3.

建议行肢体CUS,

如发现DVT的证据，

则VTE诊断成立，并可启动治疗(2C)4.

在

后行相关检查明确诊

断(2C)临床情况稳定确诊推荐意见——血流动力学不稳定诊断策略√

疑

诊PTE患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同诊断策略(1C).溶栓(介入

或手术)治疗血流动力学稳定疑诊非高危临床经验决策/临床可能性评估中低度可能高度可能阳性

阳性D-二聚体

CTPA血流动力学稳定的PTE疑诊患者1.推荐将CTPA作为首选的确诊检查

手段(1B)2.如果存在CTPA检查相对禁忌(如

造影剂过敏、肾功能不全、妊娠

等),建议选择其他影像学确诊

检查，包括V/Q现象、MRPA(2B)治疗确诊推荐意见——血流动力学稳定诊断策略.

:碘剂过敏、肾功能不全、孕妇阳性CTPA相对禁忌*核素V/Q

显像

或下肢静脉超声◆CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围、判断栓

子新鲜程度，测量肺动脉及心腔经线，评估心功能状态；

结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受

CT

空间分辨率影响，CTPA

对于亚段以下肺动脉栓子的评

估价值受到一定限制。◆

MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。◆肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。010203.确诊推荐意见说明不存在可逆诱发因素的患者，

注意探寻潜在疾病，如

恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等(2C),风湿免疫性疾病*、

骨髓增殖性疾病*。对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避

孕药和雌激素药物相关病史*。急性PTE患

者

，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等)(2C)年龄相对较轻(如年龄<50岁)且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查(2C)家族性VTE,

且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查(2C).*来自推荐意见说明求因推荐意见危险分层推荐意见建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动

力学状态区分期危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动

力学稳定者定义为非高危(2C)血流动力学稳定的急性PTE,

建议根据是否存在RVD和(或)心脏生物学

标志物升高将其区分为中危和低危(2B).sPESI评分计分sPESI评分计分年龄>801心率≥110次/min1恶性肿瘤1收缩压<100mmHg1慢性心肺疾病1动脉血氧饱和度<90%1sPESI≥1分归为中危sPESI=0分归为低危·若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则分归为中危危险分层休克或低血压影像学(右心室功能不全)实验室指标(心脏生物标志

物升高)高危

十十+/-中高危十十中低危+/--/+低危急性PTE危险分层方法2018《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》推荐的危险分层方法.国际指南推荐的危险分层方法(sPESI评分)3.治疗抗凝治疗偶然发现或亚段PTE的处理

复发性PTE或DVT的抗凝治疗急性PTE的溶栓治疗急性PTE的介入治疗急性PTE的手术治疗CTEPH:

慢性血栓血栓性肺动脉高压目录高危PTE合并低氧血症：经鼻导管或面罩吸氧高危PTE合并呼吸衰竭：无创机械通气或经气管插管行机械通气急性PTE合并休克或低血压患者：去甲肾上腺素或肾上腺素心指数较低的急性PTE患者：多

巴酚丁胺和多巴胺血流动力学不稳定时的支持治疗.其他对症支持治疗焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰

胸痛者可予止痛剂发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗

高血压患者应尽快控制血压等一般支持治疗的原则高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严

密监测呼吸、心率、血压、心电图及血

气的变化，并给予积极的呼吸与循环支

持急性肺栓塞的一般支持治疗推荐意见说明对于近端DVT与高危PTE,考

虑

其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早

下床活动；对于远端DVT与低危PTE,建议

尽早下床活动。推荐意见对于急性PTE,若血流动力

学稳定，在充分抗凝基础上，

建议尽早下床活动(2C)一般支持治疗的推荐意见和说明.3.治疗抗凝治疗偶然发现或亚段PTE的处理

复发性PTE或DVT的抗凝治疗急性PTE的溶栓治疗急性PTE的介入治疗急性PTE的手术治疗CTEPH:

慢性血栓血栓性肺动脉高压目录合高血压的出者，应尽快控制血压；另外应注大进畅，避免用力，以防止血检脱落。【推荐意见】对于急性TE,

考血流动力学他定，在完分抗凝

上，建试厚早下床酒[2C]【推荐章见说明】对于近DVT与高危PTE,考虑其血检服薄及

加重风险，建试在克分抗凝治疗之后尽早下床

;对于远端DVT与低意PTE,建试尽早下床二、抗凝治疗(一)急性期抗凝治疗数及治为四E的基结治疗手段，可以有姓地

血检国毕成和发.同时似进凯体自身纤溶权

已形虚的血控。=R

图确急性ITE

,宜尽是治

r

.

n的应用的批凝药的土要分力肠

物和口服比凝物。胃肠外抗凝药物主要包据以下几种1.LFH₂UH

首选静脉给药，先给于2.000-

tou或

按

8U/Ag静注，建之以i8U·kg“

·静家入。在开始治疗后的最初的24b

内

-6小时监测APTT,根据APTT

调经州量"(表

APTT

在24h

之内这到并维持于正常值的

2.

5

信。达则稳定治疗水平后，改为AITT

监

次/d,tW

也可采用度下注射方式给药。一子静注负荷量2000-5.000U,然后按250下注射，1次/12b。调节注射州量使ATT在

后的6-8达到治疗水平。UH

可能会引起肝素语导的血小板减少应),对于HT

高风险患者，建议在应用UFH的-14天内(或直至停用UFH),

至少每隔2-3d小板计数检测。如果血小板计数下降>基础值的

票恢复正常(通常至少达150x10

个/L)。对于出现HIT伴血栓形成的患者，推荐应

肝索类抗凝药，如阿加曲班和比伐卢定。合并能不全

的愿者，建议应用阿加由班。病(如血小板计数恢复至150×10°个/L以上)

转为华法林或利伐沙班。2.1MWH,LMWH

必根据体质量给西种类的tMWW的州量不月，1

-

2次d,

皮

下n

我国用于PIE

治疗的LMWH

种类见表9

.

大病按体质量给药是有效的，但对过度配胖者妇宜监测血蒙杭X

·因子话性并据之调整树量抗X。四子活性在注射1MwH

后

4

达

研在下次注射之前降至最低。2次/d应用的控范围为0.6-1.0U/ml,

应

用MWW

的

疗

程

时，应注危监刚血小板计数。LMUH

由肾脏清除，对肾功像不全者若应用则减量并监测血家杭X。四子

活

性

重肾功能教竭者(肌研清除率<30wl/min),用静脉UH,

对于大剂量应用UFH但APrr能达标者，推荐测定抗Xa

因于水平以指导

调整。3.磺达肝奥钠：为选择性X:因子牌制州

.与抗凝血酶特片性结合，介导对X*四子的

肿

用。碳达肝奖钠应根据体质量给药，1次d

皮射，无需监测，应用方法见表0。对于中度能不全(肌酐清除率30-50

ml/min)思者，该减半。对于严重背功能不全(肌酵清

30nl/min)患者禁用磺达肝要纳。目前没有证

明确达肝类销可以诱发HIT初始杭凝治疗通常指前5-14

d

的抗

为UFH

相比

，MWW

和磺达肝要钠发生大出血

HT

的

风险校纸，所以首选用于PTE患

者的

初t

和

点

期5抗凝治疗为PTE的基础治

疗手段，可以有效地防止

血栓在形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶

解已形成的血栓。.急性PTE的抗凝治疗临床高度可疑急性PTE

,

在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗

(UFH

普通肝素、LMWH

(警惕HIT发生，APTT

不达标者推荐检测抗Xa因子水

平)、磺达肝癸钠)(2C)一旦确诊急性PTE,如没有抗凝禁忌症，推荐尽早启动抗凝治疗(1C)急性PTE,初始抗凝推荐选用负荷剂量LMWH、UFH、磺达肝癸钠、利伐沙班15mg2

次/d,3周阿哌沙班(2B)急性PTE,

若选择华法林长期抗凝，推荐在应用肠外抗凝药物24h内重叠华法林，

调节INR

目标值为2-3,达标后停用胃肠外抗凝(1B)急性PTE,

若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比

加群或依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5天(1B)急性期抗凝治疗推荐意见.12345√不推荐常规药物基因组检测指导华法林的剂

量调节。√

对

于疑诊急性PTE者，若无出血风险，在等

待明确诊断过程中应给予胃肠外抗凝，包括

静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或磺达肝癸钠

等。√

对于急性高危PTE患

者

，首选UFH进行初始

抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗2抗凝治疗的推荐意见说明.1药品

使用方法(皮下注射)

注意事项UFH先给予2000-5000U或80U/kg静注，继之18U/kg/h持续静脉泵入，根据APTT调整剂量依诺肝素100U/kg,1次/12h或1mg/kg,1次/12h单日总量不>180mg肠

外那屈肝素

86U/kg,1次/12h或0.1ml/10kg,1次/12h单日总量不>17100U达肝素100U/kg,1次/12h或200U/kg,1次/1d单日剂量不>18000U5mg(体质量<50kg),1次/d7.5mg(体质量50-100kg),1次/d10mg(体体质量>100kg),1次/d华

法

林起始剂量3-5mg,>75岁和出血高危患者应从2.5-3mg起始INR维持在2-3(目标值为2.5),

INR达标后1-2周检测1次INR,稳定后可每4-12周检测1次传统抗凝药物的用法用量.抗凝磺达肝癸钠·

·(二)抗凝疗程抗凝治疗的标准疗程为至少3个月4_部分

患者在3个月的抗凝治疗后，血栓危险因素持续存

在，为降低其复发率，需要继续进行抗凝治疗，通常

将3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗⁷。急性PTE是否要进行延展期抗凝治疗，需充分考虑延长抗凝疗程的获益/风险比，如特发性VTE

、

复发性VTE、相关危险因素持续存在、活动期肿瘤、

存在残余血栓及D-二聚体水平持续升高等，VIE

复

发风险进一步增加，延展期抗凝对于预防VTE

复发

具有重要意义]延长抗凝疗程会带来出血的风险。出血危险因素包括高龄、近期出血、肿瘤、肝肾功能不仝、血小板

减少、盆血等(表11),具备2个以上(含)上述危险因素者，出血风险会进一步增加。需要在出血和复发之间寻求风险与获益的最住平衡点，如果复发风

哈显著超过出血风险，则需延长抗凝治疗时间。抗凝治疗的标准疗程为至少3个月PTE

抗凝疗程为至少3个月延展期抗凝长期抗凝存在以下情况，VTE复发风险进一步

增加，延展期抗凝有重要意义。

特发性VTE复发性VTE

相关危险因素持续存在●

活动期肿瘤存在残余血栓 D-二聚体水平持续升高是否延展抗凝，取决于获益与风险.复发风险出血风险VTE●患者自身因素合并症或并发症治疗相关因素年龄>75岁恶性肿瘤血小板治疗中既往出血史转移性肿瘤抗凝药物控制不佳既往卒中史肾功能不全非甾体抗炎药物使用近期手术史肝功能不全频繁跌倒血小板减少嗜酒糖尿病贫血出血危险因素具备2个(含)以上危险因素者，出血风险会进一步增加。.出血风险PE诱因较低出血风险较高出血风险明确可逆性

危险因素危险已去除3个月(2B)持续存在延长抗凝(2C)特发性延长抗凝(终生)(1C)3个月后动态评估(2B)活动期恶性肿瘤延长抗凝(终生)(1C)至少3-6个月后定期评估(2B)综合评估VTE

复发风险和出血风险，决定抗凝疗程■强推荐(1)■

弱推荐(2).延展期抗凝的推荐意见说明·延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际

情况作出适当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH和DOACs(利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等)·

在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，

尤其是既往冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可

考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。.3.治疗抗凝治疗偶然发现或亚段PTE的处理复发性PTE或DVT的抗凝治疗急性PTE的溶栓治疗急性PTE的介入治疗急性PTE的手术治疗目录偶然发现的PTE

的处理□

定义：偶然发现的PTE指其他原因(而不是疑诊PTE)行影像学检查时发

现的PTE,常见于恶性肿瘤住院患者等。*VTE进展或复发的危险因素：√

住院√

制动√活动期肿瘤√持续存在的VTE相关危险因素√不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状无症状偶然发现的PTE存在VTE

进展危险因素或复

发风险*至少3个月抗凝治疗(2C)

与急性PTE

相同方案(2C).亚段PTE*无症状且无下肢近端DVT无血栓进展或复发风险与急性PTE相同方案(2C)当存在以下临床特征，提示亚段PTE

的诊断成立：(1)CTPA显示栓塞肺动脉远端未显影；(2)多个亚段存在充盈缺损；(3)累及更近端的亚段肺动脉；(4)多项影像学检查发现缺损；(5)缺损与周围形成明显对照，并附着

于肺动脉壁；(6)多次显影均有缺损；(7)存在相应临床症状；(8)临床初筛PTE高度可能；(9)不能解释的D-二聚体水平升高等亚段PTE的处理口定义：亚段PTE指发生在亚段肺动脉的血栓栓塞，可以有症状或无症状。.有相关临床

症状VTE复发风险高临床观察(2C)3.治疗抗凝治疗偶然发现或亚段PTE的处理

复发性PTE或DVT的抗凝治疗急性PTE的溶栓治疗急性PTE的介入治疗急性PTE的手术治疗CTEPH:

慢性血栓血栓性肺动脉高压目录定义急性PTE或经过一段时间

治疗后，如果出现新的DVT或

血栓栓塞证据，称之为复发。诊断标准抗凝治疗过程中或停止抗凝

后，通过影像学检查，在原来无

栓塞的深静脉或肺动脉检测到新

的血栓，或发现血栓在原有基础

上有所延展，可诊断VTE复发。复发性PTE或DVT

的定义和诊断标准.推荐意见说明：在抗凝治疗期间出现复发，1)首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。2

)

排

除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患

者是否存在潜在的疾病。.使用口服抗凝接受长期LMWH抗凝治疗期间，药物治疗过程抗凝治疗过程出现VTE复发，中，出现VTE中，出现VTE建议首先积极复发，建议暂复发，建议增寻找复发原因时转换为LMWH加1/4-1/3量(2C)治疗(2C)(2C)复发性PTE

或DVT

的抗凝治疗治疗相关因素·

抗凝药物剂量不足

·

未遵医嘱用药·

擅自减量或停药·

同时口服影响抗凝药物

效果的其他药物等患者内在因素·

合并恶性肿瘤·

抗磷脂综合征·

遗传性易栓症等抗凝过程中VTE复发的原因.3.治疗抗凝治疗偶然发现或亚段PTE的处理

复发性PTE或DVT的抗凝治疗急性PTE的溶栓治疗急性PTE的介入治疗急性PTE

的手术治疗CTEPH:

慢性血栓血栓性肺动脉高压目录溶栓治疗可

迅速溶解部分或全

部血栓，恢复肺组

织再灌注，减小肺

动脉阻力，降低肺

动脉压，改善右心

室功能，减少严重

VTE患者病死率和复

发率。溶栓的时间

窗一般定为14天以

内。但鉴于可能存

在血栓的动态形成

过程，对溶栓的时

间窗不做严格规定。溶栓治疗的

主要并发症为出血。

用药前应充分评估

出血风险。必要时

应配血，做好输血

准备。.急性PTE的溶栓治疗绝对禁忌证相对禁忌证·

结构性颅内疾病·

收缩压>180mmHg·

出血性脑卒中病史·

3个月内缺血性脑卒中·

舒张压>110mmHg·

近期非颅内出血·

活动性出血·

近期侵入性操作·

近期脑或脊髓手术·

近期手术·近期头部骨折性外伤或头部损伤·

3个月以上缺血性脑卒中·

出血倾向(自发性出血)·

口服抗凝治疗(如华法林)·

创伤性心肺复苏·

心包炎或心包积液·

糖尿病视网膜病变·

妊娠·

年龄>75岁急性PTE溶栓治疗的禁忌证对于致命性高危PTE,

绝对禁忌证应被视为相对禁忌证。.常用溶栓药物的用法用量常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA,

三者溶栓效果相仿，

临床上可根据条件选用。1)负荷量25万U,静脉注重30min,继以10万U/h持续静脉滴注12-24h;2)快速给药：150万U持续静脉滴注2h1)负荷量4400万U/kg,静脉注重10min,

继以2200万U/kg/h持续静脉滴注

12h;2)快速给药：2万U/kg持续静脉滴注2hrt-PA

50mg持续静脉滴注2hrt-PA:

重组组织型纤溶酶原激活剂.链激酶尿激酶方案药物意见说明临床恶化的标准：在治疗

和观察过程中出现·

低血压、休克·

或尚未进展至低血压、

休克，但出现肺功能恶

化，如症状加重，生命

体征恶化，组织缺氧，

严重低氧血症、心脏生

物学标志物升高等。推荐意见1.急性高危PTE,

如无溶栓

禁忌，推荐溶栓治疗(1B)。急性非高危PTE患

者，不推荐常规溶栓治

疗(1c)2.急性中高危PTE,建议先

给予抗凝治疗，并密切

观察病情变化，一旦出

现临床恶化，且无溶栓

禁忌，建议给予溶栓治

疗(2B)急

性PTE的溶栓治疗推荐意见和说明(1).推荐意见3.

急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA50mg、尿

激

酶2万U/kg或重组链激酶

150万U,2h持续静脉滴

注(2B)4.急性高危PTE,

溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，

推荐首选UFH(2C)意见说明·

急

性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床

恶化，可考虑适当追加

溶栓药物剂量·

对于急性高危PTE如果存

在溶栓禁忌证，如条件

允许，建议介入治疗或

手术治疗急性PTE的溶栓治疗推荐意见和说明(2).起始抗凝方案考虑到溶栓相关

的出血风险，溶栓治

疗结束后，1.

可先用UFH抗凝2.再切换到LMWH、

磺达肝癸钠或利伐沙班等，更为

安全。启动抗凝时机溶栓治疗结束

后，应每2-4小时测定

1次APTT,当其水平<

正常值的2倍，即应该

重新开始规范的抗凝

治疗。溶栓治疗结束后如何启动抗凝.3.治疗抗凝治疗偶然发现或亚段PTE的处理

复发性PTE或DVT的抗凝治疗急性PTE

的溶栓治疗急性PTE的介入治疗急性PTE

的手术治疗CTEPH:

慢性血栓血栓性肺动脉高压目录推荐意见·

急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE,若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在

高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术

或条件情况下，可行经皮导管介入治疗(2C)·低

危PTE不建议导管介入治疗(2C)推荐意见说明·

经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PET患

者

，应在有经验的中心

进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。·

对于系统性溶栓出血风险高的患者，如果有导管直接溶栓的设备和人员，导管直接

溶栓优于系统性溶栓，导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低，从而降低出血风险。·

目的：清除阻塞肺动脉的栓子，以利于恢复右心功能并改善症状和生存率。·包

括：经导管碎解和抽吸血栓，或同时进行局部小剂量溶栓。·并发症包括：远端栓塞、肺动脉穿孔、肺出血、心包填塞、心脏传导阻滞或心动过

缓、溶血、肾功能不全以及穿刺相关并发症。.急性PTE的介入治疗急性PTE的下腔静脉滤器应用推荐推荐意见·对于有抗凝禁忌的急性

PTE患者，可放置下腔静

脉滤器·建议应用可回收滤器，

通常在2周之内取出·一般不考虑永久应用下

腔静脉滤器·

已接受抗凝治疗的

急性DVT

或PTE,不推荐放置下腔静

脉滤器(1B).3.治疗抗凝治疗偶然发现或亚段PTE的处理

复发性PTE或DVT的抗凝治疗急性PTE

的溶栓治疗急性PTE的介入治疗急性PTE的手术治疗CTEPH:

慢性血栓血栓性肺动脉高压目录·

肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓的替代补救措施，适用于经积极内科或介入治疗无效的急性高危PTE,

医疗单位须有施行手术的条件和经验。·

推荐意见：急性高危PTE,若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌

溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的

情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术(2C)·

推荐意见说明：对于顽固性低氧，循环不稳定的高危PTE,

内科或介入治疗效

果不佳，准备手术之前，可尝试用体外膜肺氧合(ECMO)以加强生命支持。ECMO

对高危PTE患者来说是一项有效的治疗措施。但ECMO

治疗效果仍有待进一步研究探讨。.急性PTE

的手术治疗1.概述2.诊断3.治疗4.特殊情况下PTE的诊断与处理目录血是抗凝治疗的活动性出

禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首

先停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关

治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗气道止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，

仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要

性，制定治疗方案。在有效控制活动性出血的同时，应平衡相关治疗措施的临床获益与风险，寻找启动

抗凝治疗的合适时机。PTE合并活动性出血评估出血严重程度大出血或临床相

关非大出血暂停抗凝治疗(2C)

寻找出血原因(2C)

对出血原因进行治疗(2C)PTE

合并活动性出血治疗策略.抗凝治疗(2C)

局部处理(2C)小出血(1)致死性出血；(2)某些重要部位或器官出血，如颅内、脊柱内、腹膜后、关节

内、心包等，以及因出血引起的骨筋膜室综合征；(3)出血导致血流动力学不稳

定，和(或)在24-48h内引起血红蛋白水平下降20g/L以上，或需要输至少2个单位

全血或红细胞：(4)手术部位出血需要再次进行切开，关节镜或血管内介入等，或关节腔内出血至活动或伤口恢复推迟，使住院时间延长或伤口加深。(1)自发性皮肤出血面积>25cm²:

(2)自发性鼻出血时间>5min;(3)持续24h肉

眼血尿；(4)便血(厕纸可见血点):(5)牙龈出血时间>5min;(6)因出血住院治疗；(7)出血需要输血但至少2个单位；(8)观察者认为影响临床治疗。小出血

其他类型的出血大出血临床相关非大出血活动性出血的分类及定义.活动性出血具体表现正在进行抗凝治疗患者，如需外科手术DOAC术前暂时中断，丕

进行桥接治疗(2C)疗(2C)根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs(2B)术后48-72h重新启用(2C)正在进行抗凝治疗的PTE

患者，

如需要手术的处理非高出血风险手术术后24h重

新启用(2C).术前5d停用，

并进行桥接治术前4-6h停用(2C)高出血风险手术术前24h停用(2C)UFH

LMWH华法林1假性血小板减少：如血液稀释或脾功能亢进时血小板在脾脏内潴留等重视询问病史与其他引起血小板减少的疾病鉴别·

临床上需询问患者既往是否有血小板减少病史，并鉴别以下疾病：3血小板破坏增加：药物导致血小板破坏增加，抗心磷脂综合征、甲状腺功能亢进症等2血小板生成减少：血液系统疾病，病毒感染等，放化疗抑制骨髓增生，骨髓增生异常综合征等推荐意见：1、对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因(2C).肝素