围绝经期综合征的药物治疗

围绝经期综合征的药物治疗

临床表现

临床评估

治疗方式

绝经相关激素治疗

围绝经期综合管理综合管理–多学科诊疗

流行病学、

病因和病理生理主要内容

临床表现

临床评估

治疗方式

绝经相关激素治疗

围绝经期综合管理–多学科团队中药师的作用

流行病学、

病因和病理生理主要内容

全球每年约有2500万妇女经

历围绝经期

2010年

，我国40-60岁女性

约为1.9亿

预计到2030年

，全球50岁以

上女性将达到12亿

，我国将超过2.8亿World

HealthOrganization.

Researchonthe

menopause

inthe

1990s:

reportoftheWHOscientificgroup.

Geneva:WHOtechnicalreportseries

866;1996流行病学-更年期女性人群巨大1990－2030年绝经女性人口的地区分布1980-2020年我国人口平均寿命绝经年龄•

西方国家−

平均年龄

50

-

52岁•

亚洲国家−

平均年龄

51.09岁(7个亚洲国家统计)•中国

：49.5岁1.Ying

Li,Qi

Yu,

Liangkun

Ma,et

al.

Maturitas61

(2008)

238–2422.mod.

after

Speroff

et

al.

19993.

Boulet

et

al.

19941008060402001850

1900□女性的平均寿命流行病学

-持续时间长

绝经后期占据了女性一生的

1/3以上1950

2000□绝经年龄围绝经期包括绝经前的这段时间（即自出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改

变（与以前月经周期长度相围绝经期比

>7天）

最后一次月经绝经过渡期绝经后期围绝经期相关概念

绝经前期：

绝经前期(pre-menopausal

period)是指卵巢有活动的时期

，包括自青春期

到绝经的一段时期。

绝经后期：

绝经后期(postmenopausal

period)是指从绝经一直到生命终止的这段时期。

绝经过渡期：

绝经过渡期(menopausal

transitional

period)是从绝经前的生育期走向

绝经的一段过渡时期

，是从临床特征

，

内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势(如月

经周期紊乱等)直至最后1次月经的时期。

绝经：

绝经(menopause)是指妇女一生中的最后1次月经

，是一个回顾性概念

，一般

需要在最后1次月经12个月之后方能确认。

绝经的真正含义并非指月经的有无

，

而是

指卵巢功能的衰竭。

更年期：

更年期(c

limacteric)是传统名称

，指绝经及其前后的一段时间

，是从生殖期

过渡到老年期的一个特殊生理阶段

，包括围绝经期前后。

更年期综合征是指妇女在

更年期出现的一系列症状。

围绝经期：

围绝经期(peri-menopausal

period)的起点同绝经过渡期

，终点为最后1次

月经后1年。是什么导致更年期的出现？过渡到性成熟期

出现女性性征性激素主导性成熟期(生育期)18岁开始,历时30余年更年期约40岁始,历时10余年卵巢功能开始衰退性激素波动下降生育能力旺盛周期性性激素

分泌及排卵老年期60岁以后青春期12-18岁初显女性特

征少量性激素卵巢功能衰竭性激素低落儿童期4周-12岁激素造就女人的一生女性一生的雌激素水平---围绝经期卵泡数量急剧减少卵巢的改变-

<40岁：卵泡数量的变化近似线性-

>40岁：卵泡数量减少更快

，直至无卵泡残留-

残留卵泡对FSH和LH反应逐渐降低，

直至完全丧失反应-

卵泡消耗在生育期最后10年内明显加

速：“折棍”现象围绝经期的病理生理变化慢性疾病

危险性上升远期危害卵巢储备

下降加速卵巢功能

动态衰退绝经症状出现近期症状生育能力下降月经出血

模式改变围绝经期的本质生殖激素

波动性变化↓孕激素

雌激素年龄不规律月经开始

症状开始雌孕激素并非同时下降雌、孕激素水平

临床表现

临床评估

治疗方式

绝经相关激素治疗

围绝经期综合管理–多学科团队中药师的作用

流行病学、

病因和病理生理主要内容潮热出汗02

睡眠障碍03

情绪波动04

疲乏05

骨关节肌肉疼痛06

心悸07

感觉异常08

血压波动09

性交痛、泌尿系症状等更年期相关症状

01

02

04

07

060308090501睡眠障碍

阴道萎缩月经紊乱

性敬减退

————回心境变化

皮肤皱缩骨质疏松症

动脉粥样硬化与年龄、绝经相关的症状和疾病脑血管疾病2013年10月《

中华妇产科妇产科杂志》

中国14家医院妇科门

诊40~60岁患者绝经相关特征的调查中国绝经过渡期女性常见症状流行病学Ying

Li,QiYu,

Liangkun

Ma,etal.

Prevalenceofdepression

and

anxiety

symptoms

andtheir

influence

factorsduring

menopausaltransitionand

postmenopausein

Beijingcity.

Maturitas61

(2008)

238–242北京地区更年期症状流行病学•27.60%患有围绝经期综合征以轻度（

20.79%）

和中度（

6.24%）

为主

，

重度仅占0.57%。•74.67%能够坦然接受更年期•与更年期综合征的发生显著相关的因素职称、

BMI、性生活频率、

1年内发生过痛苦事件、

对生活满意度、

通过朋友帮助及转移注意力控制不良情绪、

既往患有疾病包括高血压、

骨质疏松、

高脂血症、

颈椎病、

子宫肌瘤、中年女性医务人员围绝经综合症患病状况调查冠心病、

乳腺良性肿瘤（

P﹤0.05）中国全科医学杂志.2013,

16(6C):2133-2136

.对中国南方（广东省）

的40-65岁围绝经期妇女9939人进行问卷调查发现

，绝经

期妇女中有更年期症状的比例接近70%有更年期症状的比例70.1%我国：近70%女性会受到绝经症状的困扰Yang

D,etal.

Menopausalsymptoms

in

mid-lifewomen

insouthern

China.Climacteric.

2008

Aug;11(4):329-36.国外围绝经期主要症状的流行病学Nelson

HD.Lancet2008:371;760-70Ying

Li,QiYu,

Liangkun

Ma,etal.

Prevalenceof

depression

and

anxiety

symptoms

and

their

influence

factors

during

menopausaltransitionand

postmenopause

in

Beijingcity.

Maturitas61

(2008)

238–242围绝经期抑郁症状发生率23.8%

女性

男性1.World

Health

Organization.

Research

on

the

menopause

in

the

1990s:

report

oftheWHO

scientific

group.Geneva:WHOtechnicalreport

series

866;19962.N

ENGL

J

MED

1986;314:1676-1686绝经2年内，

2.5%/年

绝经2-4年，

1.8%/年

绝经4年以后，

1%/年

绝经后的5~10年内骨丢失增加

，平均总丢失量高达15%

，且骨量丢失不可逆围绝经期骨丢失显著增加 女性在成熟期达到的峰值骨量与男性是相等的1绝经后伴随的骨丢失骨骼质量年龄（岁）70

8050

6030402010绝经后骨质疏松骨丢失

临床表现

临床评估

治疗方式

绝经相关激素治疗

围绝经期综合管理–多学科团队中药师的作用

流行病学、

病因和病理生理主要内容症状程度评分加权系

数得分*0123潮热出汗无<3次/天3-9次/天≥10次/天4感觉异常无有时常有冷、热、痛、麻等经常而且严重2失眠无有时经常、用安眠药有效影响工作生活2情绪激动无有时经常，能自控经常，不能自控2抑郁及疑心无有时经常，能自控失去生活信心1眩晕无有时经常，不影响生活影响工作生活1疲乏无有时上四楼困难日常生活受限1骨关节痛无有时经常，不影响功能功能障碍1头痛无有时经常，能忍受需服药1心悸无有时经常，不影响工作需治疗1皮肤蚁走感无有时经常，能忍受需治疗1泌尿系统感染无有时>3次/年，能自愈>3次/月，需治疗2性生活状况正常性欲下降性生活困难性欲丧失2总分及评价分数：

□正常

□轻度

□中度

□重度*症状评分=加权系数

×程度评分

，总分：＞30为重度

，

16~30为中度

，

6~

15为轻度

，＜6为正常中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.2013;48(2).155-158.改良Kupperman评分：根据近2周身体情况填写

临床表现

临床评估

治疗方式

绝经相关激素治疗

围绝经期综合管理–多学科团队中药师的作用

流行病学、

病因和病理生理主要内容心理咨询Psycology健康教育Healtheducation更年期综合征五大处方合理膳食PhysicalactivityPharmacology药物运动Nutriology中药或植物药性激素及其他药物治疗一般治疗

更年期及绝经后期更年期综合征治疗方式

临床表现

临床评估

治疗方式

绝经相关激素治疗

围绝经期综合管理–多学科团队中药师的作用

流行病学、

病因和病理生理主要内容therapy,

MHT）

是缓解绝经相关症状的最有效的治疗，以下首选（A级证据）

： 绝经相关症状：月经紊乱、潮热多汗、

睡眠障碍、情绪障碍等 泌尿生殖道萎缩相关症状：

阴道干涩、性交痛、反复发作阴道炎、

泌尿系感染等

低骨量及骨质疏松症绝经相关激素治疗（

Menopause

related

hormoneMHT适应证

原因不明的阴道出血

已知或怀疑患有乳腺癌

已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤

患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（近6个月内）

严重肝、

肾功能障碍

血卟啉症、耳硬化症 脑膜瘤（禁用孕激素）

已知或怀疑妊娠MHT禁忌症

子宫内膜异位症

子宫内膜增生史

尚未控制的糖尿病及严重高血压 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症

系统性红斑狼

乳腺良性疾病

乳腺癌家族史MHT慎用情况

子宫肌瘤

中国

：在卵巢功能开始衰退并出现相关绝经症状即可应用

亚洲

：在绝经过渡期或早期使用受益最大

专家

：在绝经早期启用MHT疗效更好

国际：

绝经过渡期开始MHT可以对并发症如骨折、

潜在的心

脏、

大脑疾病提供保护指南一致指出：

早期使用启用时机岁以前）

，更多获益、更低风险•

剂量选择原则：个体化用药。应在综合考虑绝经期具体症状、

治疗目的和安全性的前提下

，选择能达到治疗目的的最低有

效剂量•使用时间原则：根据现有的循证医学证据

，没有必要对MHT

持续时间进行限制

，只要受益大于危险

，即可继续给予MHT•

启动治疗时机原则-时间窗：尽早启动（绝经10年之内或60MHT的基本原则<60岁或绝经10年内1.单雌:冠心病↓

;

死

亡率↓2.雌

+孕：冠心病→

;

死亡率↓1.因素复杂

，与MHT相关风险很小2.与加孕激素和用药时间长有关3.乳腺癌是MHT禁

忌益处MHT风险<60岁或绝经10年以恰当、有效预防骨质疏松最有效的治疗方法改善症状冠心病VTE1.

<60岁

，绝对风

卒中险属罕见2.经皮用风险更小MHT的获益与风险–双刃剑<60岁或绝经10年内CLIMACTERIC2013;16:316–337乳腺癌处理随诊

病史采集绝经状态的判断处理前的基本检查

接诊

MHT治疗判断适应证、禁忌证及慎用情况MHT规范诊疗流程健康指导

用药1年及以后每年一次

用药3个月

用药1个月

用药6个月

盆腔B超乳房B超或钼靶血FSH

、E2(可选）血常规空腹血糖空腹胰岛素(可选)血脂肝功能肾功能宫颈细胞学骨密度(可选)心电图(可选)既往史

乳腺癌

子宫内膜癌

高血压

糖尿病

血栓

骨质疏松家族史过敏史身高体重腰围臀围血压心肺听诊腹部检查乳腺查体妇科专科查体年龄月经情况

孕产史接诊绝经期

相关症状K评分

(可选)

绝经状态的判断

处理前的基本检查

绝经过渡期从月经长度

连续两次改

变大于7天到

末次月经绝经后期末次月经后的时期按照闭经的诊断程序进行

病史采集

孕激素无撤

退性出血孕激素有撤

退性出血年龄≥40岁体格检查年龄<40岁辅助检查↓

↓

↓非MHT治疗与健康指导慎用情况•子宫肌瘤•子宫内膜异位症•子宫内膜增生史•尚未控制的糖尿病及严重高血压•有血栓形成倾向•胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症•系统性红斑狼疮•乳腺良性疾病•乳腺癌家族史•绝经相关症状：月经紊乱、潮热出汗、抑郁焦虑等•泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急•有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症禁忌证•已知或怀疑妊娠•原因不明的阴道流血•已知或怀疑患有乳腺癌•已知或怀疑患性激素依赖性恶性肿瘤•患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)•严重肝肾功能障碍•血卟啉症、耳硬化症•脑膜瘤(禁用孕激素)年龄<60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的MHT方案年龄≥60岁：原则上不推荐MHT

，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法判断适应证

、禁忌证及慎用情况

处理(一)↓与相关科室协商选择相应

治疗方案MHT治疗与健康指导适应证有适应证无禁忌证有慎用情况者有禁忌证无适应证

子宫完整者

已子宫切除

局部用药

•规律运动与运动建议•保持正常的体重•健康饮食•钙和维生素D补充•戒烟，控制饮酒•增加社交和脑力活动MHT治疗处理(二)单用孕激素/健康指导雌孕激素

连续联合单纯应用

雌激素仅为改善泌

尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药绝经相关症状

尚未影响生活质量雌孕激

素序贯绝经相关症状影响生活质量绝经相关症状影响生活质量有MHT适

应证健康指导绝经一年以上围绝经期!•重复启动治疗的所有检查（如果骨

密度在启动治疗前是正常的，则2~

3年检查一次）•重新评估禁忌证和慎用证，评估风

险和获益情况•调整用药,确定次年的用药方案•鼓励患者坚持长期治疗随诊内容•疗效•用药反应

阴道出血

乳房胀痛

消化道症状•根据情况调整用药

用药1月

用药3月

用药半年

用药1年及以后每年一次

↓

随诊内容随诊内容•同前•坚持治疗随诊u恢复规律月经u每月用10～14天孕激素

，推荐天然孕激素：

微粒化黄体酮200-300mg/d

或接近天然的孕激素：地屈孕酮10～20mg/d

安宫黄体酮4~6mg/d单用孕激素周期治疗仅月经紊乱的MHT方案u既能恢复规律月经

，

又能有效缓解绝经相关症状u复方制剂

周期序贯：戊酸雌二醇/雌二醇醋酸环丙孕酮（克龄蒙）

连续序贯：雌二醇/雌二醇地屈孕酮（芬吗通）u雌、

孕激素单药配伍周期应用

雌激素连续使用21～28天：

后10～14天加用孕激素：雌孕激素序贯治疗补佳乐1～2mg/d经皮吸收雌激素微粒化黄体酮200-300mg/d地屈孕酮10～20mg/d安宫黄体酮4

~8mg/d••••••

雌、

孕激素的选择应以天然制剂为主•参考患者意愿