医学教材成人1型糖尿病管理联合共识解读

《成人1型糖尿病管理：ADA/EASD联合共识》解读T1DM指南的变迁目录1型糖尿病是由胰岛的胰岛素产生β细胞的自身免疫损伤引起的疾病，通常导致严重的内源性胰岛素缺乏。1型糖尿病约占所有糖尿病病例的5-10%。尽管发病率在青春期和成年早期达到峰值，但新发1型糖尿病发生于所有年龄组，且1型糖尿病患者在发病后可存活数十年，因此1型糖尿病在成人中的总体患病率高于儿童，因此有理由将重点放在成人1型糖尿病上[1]。1型糖尿病的全球患病率为5.9/10000人，而过去50年中发病率迅速上升，目前估计为15/100000人/年。成人1型糖尿病的诊断对于一些成人患者，如体质指数（BMI）较低的老年人或BMI较高的年轻人，糖尿病的诊断具有挑战性，可能同时指向T1DM或T2DM。成人T1DM被错误分类很常见，超过40%的诊断年龄超过30岁的T1DM患者最初都被诊断为T2DM2。共识给出了具体的成人T1DM诊断流程，如下。没有单一临床特征单独证实1型糖尿病。最具鉴别性的特征是诊断时年龄较小(<35岁)表现时为低BMI(<25kg/m2)无原因的体重下降、酮症酸中毒血糖>20mmol/l(>360mg/dl)也具有信息性与1型糖尿病经典相关的其他特征，如非酸中毒的酮症、渗透性（osmotic）症状、家族史或自身免疫性疾病史，是弱判别因素。建议将诊断时的胰岛自身抗体评估作为成人疑似1型糖尿病的主要检查。GAD抗体GAD应为测定的首选抗体，如果结果为阴性，则随后应检测胰岛酪氨酸磷酸酶2(IA2)和/或锌转运体8(ZNT8)(如果可进行这些检测)。对于35岁以下且无2型糖尿病或单基因糖尿病临床特征的诊断患者，阴性结果不会改变1型糖尿病的诊断，因为5-10%的1型糖尿病患者没有抗体。单基因糖尿病是指存在以下一种或多种特征:诊断时HbA1c<58mmol/mol(7.5%)父母一方患有糖尿病特定单基因原因的特征(如肾囊肿、部分脂肪营养不良、母系遗传性耳聋、无肥胖时严重的胰岛素抵抗)单基因糖尿病预测模型概率>5%。C肽试验C肽试验仅适用于接受胰岛素治疗的人。进食后5小时内的随机样本(伴有葡萄糖)可代替正式的C肽刺激试验进行分类。如果结果≥600pmol/l，则测试环境无关紧要。如果结果<600pmol/l，同时血糖<4mmol/l(<72mg/dl)，或者该患者可能一直在空腹，则考虑重复检测。结果显示极低水平(<80pmol/l)时无需重复。如果患者接受胰岛素治疗，则必须在胰岛素停用前检测C肽，以排除严重的胰岛素缺乏症。请勿在高血糖急症发生后2周内检测C肽。2型糖尿病的特征包括BMI增加(≥25kg/m2)、无体重减轻、无酮症酸中毒和不太明显的高血糖。较少鉴别价值的特征包括非白人、家族史、就诊前症状持续时间更长且严重性更轻、代谢综合征特征以及无自身免疫家族史。成人1型糖尿病管理的目的和目标实现这一目标的管理策略包括三部分核心内容：血糖管理心理健康管理心血管危险因素管理T1DM的管理目标只有一个，就是帮助患者尽可能延长生命，健康地生活下去。血糖管理其原则是在合理使用胰岛素维持合适的目标时尽量减少低血糖的发生。血糖控制目标应个体化，并且随时间而改变。共识对HbA1c，餐前血糖，餐后血糖，血糖管理指标（GMI），血糖目标范围内时间（TIR）等指标给出了明确的管理范围。同时，共识认为GMI和TIR在临床管理方面较HbA1c更为动态，因为它们反映了最近的血糖水平，并提供了更详细的临床信息。心血管危险因素管理预防糖尿病的长期并发症，尤其是心血管疾病，不仅限于血糖管理，还包括心血管危险因素管理。心理健康管理患者在管理疾病的同时，会面对极大的心理压力，医护团队需要提供支持，以减少T1DM患者的社会心理负担。

共识建议新诊断或确诊成人T1DM的总体管理原则依然是在强调个体化的同时，尽可能模拟生理性胰岛素分泌，避免低血糖和高血糖，达到HbA1c和/或TIR目标。糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）是T1DM管理的重要组成部分，可使所有其他糖尿病干预措施发挥最佳效果。DSMES的目标是为T1DM患者（及其照顾者）提供知识、技能和信心，帮助成功地自我管理糖尿病，从而降低急、慢性糖尿病并发症，同时保证生活质量。DSMES分为三个级别1级：初级的与医疗团队的一对一模式2级：以小组为单位进行持续的学习3级：掌握符合国家认可标准的结构化教育内容具体的T1DM自我管理教育和支持的内容

共识强调DSMES不应局限于某个特定时刻，而应持续提供，并根据不断发展的个人教育需求量身定制。但是有4个关键节点是需要更为重视的，分别是初诊断时、血糖未达标时、合并其他疾病时（如并发症、妊娠、使用激素等）、生活发生巨大转变时。DSMES4个关键节点胰岛素治疗共识建议大多数的T1DM患者使用尽可能接近生理性胰岛素分泌的治疗方案。

典型的胰岛素替代方案的组成包括基础胰岛素、餐时胰岛素和校正胰岛素（在已有降糖方案基础上突发高血糖，需补充一定剂量的胰岛素），总体的治疗方案可以通过每日多次注射（MDI）或者通过胰岛素泵实现。胰岛素治疗方案的方便性、低血糖风险及经济性的特点见下表。

基础胰岛素校正胰岛素餐时胰岛素LoremLoremLorem胰岛素注射方式每天多次胰岛素注射治疗可以通过胰岛素注射器或胰岛素笔进行，胰岛素笔成本更高，但给药更为便利。针头越短小，注射时痛感越低。超重或肥胖人群的皮肤厚度并没有明显增加。建议注射时使用4mm的针头，以90°的角度注射，进入皮下空间，这样风险最小。胰岛素副作用1.胰岛素治疗的主要副作用是低血糖，胰岛素治疗的安全性和有效性与糖尿病患者的血糖监测和胰岛素剂量调整密切相关。2.胰岛素可能导致体重增加，临床医生应重视与胰岛素相关的体重问题，并寻找避免体重增加的策略。3.皮下胰岛素注射会导致局部的皮肤症状，包括局部炎症、胰岛素导致的皮下脂肪萎缩、胰岛素导致的脂肪肥大。4.1型糖尿病患者在开始注射胰岛素时，应接受关于正确注射技术的指导，包括定期的部位更换和皮肤检查。临床医生应检查患者的注射部位。血糖水平检测CBDA毛细血管血糖监测（BGM）酮体检测HbA1c连续血糖监测（CGM）ABCD添加标题HbA1c传统上，血糖监测是通过糖化血红蛋白（HbA1c）进行的，大多数研究都使用糖化血红蛋白来证明降低血糖对糖尿病并发症的发展和进展的影响。虽然HbA1c是平均血糖的指标，但它不能反映血糖变异性和低血糖，因此，作为1型糖尿病血糖评估的唯一方法是不合适的。毛细血管血糖监测（BGM）频繁的BGM测量是糖尿病管理的重要组成部分，以指导胰岛素剂量，食物摄入量，并通过运动预防低血糖。每一个1型糖尿病患者都应该拥有进行BGM的设备，无论他们是否在使用CGM。如果餐前血糖超出范围，则需要在餐前进行BGM，以便患者有机会调整餐前胰岛素剂量，而几天内的测量结果将反映餐前胰岛素剂量是否需要调整。此外，BGM还需要在以下几种情况下预防和检测低血糖，如：睡前;开车前;运动前、中、后;当出现低血糖症状时。连续血糖监测（CGM）CGM是大多数1型糖尿病成人血糖监测的标准。CGM设备自2006年开始商业化，CGM设备的精确度已趋近成熟，目前大多数可用的传感器都是“非辅助”的，这意味着在做出治疗决定之前不需要对毛细血管BGM进行检查。然而，如果担心CGM读数不能反映血糖，可能仍然需要BGM。动态血糖曲线(AmbulatoryGlucoseProfile，AGP)

报告中的可视化葡萄糖以mg/dl为单位的值除以18转换为mmol/l酮体检测当胰岛素浓度过低而无法防止脂解时，就会产生酮体。如果不及时治疗，酮症可导致进行性脱水和DKA。在疾病或高血糖期间测量酮类是很重要的，以促进高血糖的管理和预防和/或治疗DKA。根据2型糖尿病指南，以下人群应考虑使用中等强度他汀类药物40岁以上的人群、20-39岁之间有其他动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素的人群。适用于1型糖尿病患者的风险计算器估计的10年心血管风险超过10%的人群、可能需要其他药物，如依折麦布或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型(proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9)抑制剂。对于所有1型糖尿病伴已有心血管疾病患者，应考虑使用阿司匹林等抗血小板药物。抗血小板药物可能适用于一级预防，但其益处应与胃肠道出血风险增加相平衡。对于无症状的1型糖尿病患者，不建议常规进行冠状动脉疾病筛查，因为只要治疗动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素，常规筛查就不会改善预后。但是，如果患者有以下任何症状，则应考虑进行冠状动脉疾病检查:

非典型心脏症状、相关血管疾病的体征或症状、心电图异常。所有血糖目标都应个体化，并有糖尿病患者同意。

根据个人特点，较低或较高的目标可能是合适的。a.餐后血糖<7.8mmol/l(<140mg/dl)的目标值如果可以安全达到，则可以推荐。对于预期寿命有限或治疗的危害大于益处的人群，建议设定更高的目标。在一些明显具有较高3级低血糖风险的个体中，可能有必要增加葡萄糖目标范围以降低TBR。b.c.d．一些研究表明，较低的%CV目标值(<33%)可提供额外的低血糖防护。1级低血糖定义为血糖水平<3.9至≥3.0mmol/l(<70至≥54mg/dl)；2级低血糖定义为血糖水平<3.0mmol/l(<54mg/dl)。1级高血糖定义为血糖水平>10.0至≤13.9mmol/l(>180至≤250mg/dl)；2级高血糖定义为血糖水平>13.9mmol/l(>250mg/dl)。新诊断的1型糖尿病患者初始评估和治疗框架1型糖尿病患者

随访治疗框架低血糖的分级BAC1级低血糖血糖处于3.0~3.9mmol/L（70mg/dL），此为警报范围3级低血糖精神和/或身体状态发生改变，需要第三方干预才能恢复2级低血糖血糖＜3.0mmol/L（54mg/dL）低血糖的风险因素糖尿病持续时间较长年龄较大近期出现过3级低血糖情况饮酒运动教育水平较低家庭收入较低慢性肾病低血糖感知受损（IAH）甲状腺功能减退、肾上腺和生长激素缺乏低血糖感知受损（IAH）AH是指身体识别低血糖水平的能力降低，无法及时进行适当的纠正治疗。据估计，1型糖尿病患者中IAH的患病率接近25%，但根据CGM数据，患病率可能被低估。IAH使3级低血糖事件的风险增加了6倍，并可能导致糖尿病患者放松血糖管理。反复低血糖也是IAH的主要原因，睡眠障碍、心理压力和酒精也会诱发IAH。低血糖低血糖也是T1DM的重点管理内容之一，共识建议在临床中，医生应主动询问T1DM患者低血糖的发生情况，以确定患者是否存在低血糖意识受损（IAH），并判断是否需要调整个体血糖管理目标，以减少3级低血糖事件的发生。

共识在生活的各个方面都给出了具体的注意事项。共识建议定期对患者进行心理和社会问题的筛查。高达20%~40%的T1DM患者会经历与疾病相关的严重情绪困扰，这会影响患者的血糖控制，增加并发症风险，目前T1DM患者缺乏必要的社会心理支持。因此，共识建议定期对患者进行心理和社会问题的筛查。在日常咨询时，医护人员应询问和讨论T1DM患者的情绪健康问题、心理需求和社会挑战。应建立包括社区、家庭医生、心理专科医生在内的分层心理支持体系。胰岛和胰腺移植全器官胰腺和胰岛移植是目前β细胞替代的唯一临床手段，这两种治疗选择都可以有效预防低血糖，恢复正常血糖，并可能稳定T1DM并发症的进展。然而，两种移植方法都需要术后使用慢性全身免疫抑制治疗以防止同种异体排斥。因此，适应症必须彻底平衡风险和收益，同时考虑心理因素。具体的胰腺和胰岛移植简化流程辅助治疗

辅助治疗旨在通过解