侵入性器械操作相关感染防控制度

侵入性器械/操作相关感染防控制度1.目的随着科学技术的发展，侵入性器械/操作逐渐增多，其相关感染发生也越来越多。为进一步控制侵入性器械/操作相关感染发生，加强防控等工作，指导各科室预防控制相关感染发生，根据国家法规要求结合医院实际制定侵入性器械/操作相关感染防控基本制度。2.范围本制度是医院各科室必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。适用于医院各科室。3.释义（一）手术及侵入性器械相关感染防控制度。（1）涵义。是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求。侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。（2）基本要求。a建立本医院本科室诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录。b制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。c实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。d开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。e根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。（二）手术及其他侵入性操作相关感染防控措施。（1）涵义。是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。（2）基本要求。a建立本医院本科室诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录。b制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，以及防控措施执行依从性监测的规则和流程。c根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。d范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用。e实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测。f开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性监测。g根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。4.主要内容（主要诊疗器械感染防控措施）4.1呼吸机相关肺炎VAP患者建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括48h内曾经使用人工气道进行机械通气患者发生的肺炎。4.1.1.VAP核心防控措施①若无禁忌症，应将患者床头抬高30°—45°②应定时对患者进行口腔卫生，至少每6h~8h一次。宜使用0.12%—2%氯己定消毒液对患者口腔粘膜、牙龈等部位擦拭或冲洗，意识清醒的患者可采取漱口的方式③严格掌握气管插管指征④对于留置气管插管的患者，每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管，应尽早拔除气管插管⑤应定时抽吸气道分泌物。气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。吸引气道分泌物时，应遵循无菌操作严格手卫生，每次吸引应更换吸痰管，先吸气管内，再吸口鼻处，每次吸引应充分⑥呼吸机管路集水杯应处于管路最低位置，雾化器应一人一用一消毒4.2.导尿管相关尿路感染CAUTI患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿道感染。4.2.1.CAUTI核心防控措施①严格掌握留置导尿管的适应征②对留置导尿管的患者，应采用密闭式引流装置③严格遵循无菌操作技术原则及手卫生④应妥善固定尿管，避免打折、弯曲，集尿袋高度低于膀胱水平，不应接触地面，防止逆行感染。应保持尿液引流系统通畅和密闭性⑤不应常规进行膀胱冲洗或灌注，应保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应进行消毒⑥应每天评估留置导尿管的必要性，应尽早拔除导尿管4.3中央静脉导管相关血流感染CLABSI患者在留置中央导管48小时后，及拔出中央导管后48h内发生的与其它部位存在的感染无关的血流感染。4.3.1CLABSI核心防控措施①严格掌握置管指征②严格执行无菌技术操作规程，应遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、外科口罩③选择中央静脉置管部位时，成人宜首选锁骨下静脉或颈静脉，不宜选择股静脉④穿刺部位皮肤消毒，年龄2个月以上病人中心静脉穿刺宜选择含0.5%以上氯己定的醇类消毒剂⑤宜选择无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当用无菌纱布覆盖穿刺部位⑥医务人员接触置管穿刺点或更换敷料前，应严格进行手卫生⑦医务人员应每天评估保留导管的必要性，不需要时应尽快拔除导管4.4手术部位感染SSI患者在手术后一定时间段内发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。手术部位感染包括表浅切口感染、深部切口感染和器官(或腔隙)感染。4.4.1.SSI核心防控措施①应缩短手术患者的术前住院时间②控制基础病，择期手术前宜将糖尿病患者的血糖水平控制在合理范围内③应选择不损伤皮肤的方式去除毛发④严格遵守无菌技术操作、手卫生⑤术中保温⑥可复用手术器械、器具和物品的处置规范4.5监测及改进4.5.1开展呼吸机相关肺炎、留置尿管相关感染、中央导管相关相关感染、手术部位感染等目标监测。4.5.2定期汇总VAP、CLABSI、SSI、CAUTI、抗菌药物预防使用送检、血透监测等监测数据，根据监测数据，发现感染隐患，持续质量改进。4.5.3各临床科室根据科室开展业务建立侵入性诊疗操作的名录及使用诊疗器械名录。超声/CT引导下、内镜下侵入性操作术感控管理制度1.目的：规范全院超声、CT引导下或内镜下侵入性操作或手术工作，避免侵入性相关感染发生，保证医患安全。2.范围：适用于全院各科室、各部门。3.职责：3.1医院感染管理科负责制度制定、培训与监督。3.2门诊部、医务部、护理部等职能部门负责相关人员超声、CT引导下或内镜下侵入性操作、手术过程中感染防控管理。3.3医学装备负责侵入性操作相关器械及物品采购证件审核、采购、供应工作。3.5后勤部们负责侵入性操作、手术过程中产生的医疗废物及时转运。4定义：侵入性操作是指借助自然腔道或体表手术全部或者部分通过体表侵入人体，接触体内组织、血液循环系统、中枢神经系统等部位的操作或手术。5.侵入性操作前5.1评估侵入性操作的必要性，避免不必要的侵入性操作，操作环境洁污分开。5.2操作人员应经过专业培训及医院感染相关知识培训，掌握无菌技术、外科手消毒、个人防护用品的穿脱及职业暴露处置等基础知识、基本理论、基本技能，掌握该侵入性操作的操作规程，考核合格后方可进行相关操作。5.3操作前充分沟通，评估患者的一般状况，注意个人卫生，必要时进行沐浴或清洗穿刺部位，避免感染发生。5.4操作前对治疗室物体表面及地面，使用含有效氯500mg/L的消毒剂进行擦拭消毒。仪器设备表面按使用说明书选择消毒湿巾进行清洁消毒。空气使用通风、空气消毒机或紫外线灯管照射消毒，操作前避免不必要的人群走动，减少尘埃飞扬。5.5操作人员应按外科手消毒方法进行手消毒，注意无菌操作，穿戴防护用品，包括：手术衣、手术帽、无菌手套和、防护面罩等。6侵入性操作中6.1严格执行无菌操作规程，按外科手术要求铺设孔巾及无菌单，跟台人员严格按手卫生指征进行手卫生，尤其是实施注射的无菌操作前应进行手卫生。6.2超声探头保持清洁，使用消毒或无菌耦合剂，套无菌屏膜，不得接触非消毒区域。6.2.1一次性使用无菌医疗器械及物品不能重复使用，做到“一人一用一丢弃”。6.2.2术野皮肤消毒严格按外科手术进行，消毒剂完全待干后方可进行穿刺。7侵入操作后7.1及时对重复使用医疗器械进行预处理、严格清洗消毒或灭菌操作流程。分类收集医疗废物。7.2内镜室、超声科、放射科等有侵入性操作科室，感控小组应对侵入性操作的各个环节进行监督检查，发现问题及时整改。发现患者出现相关感染，应立即报告感控科，并协主查找原因进行改进。7.3医院感染管理科应对医院侵入性操作做到心中有数，加强监督检查，检查结果纳入科室绩效考核。参考文献[1]