CT在腹部外伤中的应用

CT在腹部外伤中的应用概述发表时间: 2-7-2007作者:StephenLedbetterandRobinSmithuis(放射助理)、作者简介:StephenLedbetter为哈佛大学医学院波士顿妇科教学医院急诊放射学系主任本讲座旨在以病例讨论来评价CT在腹部外伤中得应用价值一般情况创伤就是四十岁以下死亡得主要原因。创伤死亡中腹部外伤占10%。腹部创伤CT表现形式:•腹腔积液·增强对比剂外溢——提示活动性出血•裂伤:线形或斜行区•血肿:椭圆形或圆形区•挫伤:模糊得低密度影•气腹•器官全部或部分血运中断·包膜下血肿裂伤挫伤血肿气腹血供中断活动性出血腹腔积液包膜下血肿闭合性腹部外伤得非手术治疗50%脾损伤、80%肝损伤和几乎全部肾损伤均可采取非手术治疗实践证明非手术治疗腹内脏器损伤有较好得效果。CT不仅可以用于闭合性损伤得初诊同时也用于对非手术得病人随访。CT具有较高得分辨率,可以用于对患者得排查,有着重要得诊断价值。患者无须特殊准备。CT广泛地用于穿透伤检查并作为手术评估。创伤分类

钝器伤(闭合性损伤)穿透伤(开放性损伤)钝器伤CT检查方法一般性损伤,患者于门静脉期扫描整个腹部,随后延迟3-5分钟扫描,损伤早期可得到诊断。无须口服对比剂充盈穿透伤CT检查方法穿透伤患者大多数为侧面受伤,易导致肠道穿孔。判断急诊手术得适应症,可以在初次CT检查后让病人口服对比剂(50毫升对比剂1000毫升盐水中)后再次扫描。对单纯左侧腹腔损伤,患者需给予1500毫升口服对比剂。一、脾脏脾就是最常受伤得实质性器官(25%)。theAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma(AAST)(美国外科手术协会)认为脾损伤得CT分级价值有限,因为她无法预测非手术治疗得成功率。脾损伤对比剂外渗,在外伤分级中有着重要作用。80%活动性出血非手术治疗就是失败得。这类患者要十倍重视于无外渗患者。最近得一篇关于CT分级方法得文章比AAST系统(3)更好。大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点病例1

图1~3

典型脾挫伤患者

1、有多处大小不一得低密度区。这些低密度影不就是线状得,因此她们不就是裂伤。2、伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。3、无对比剂外溢或腹腔积液结论

由于不存在腹腔积液或活动性出血,患者无须手术治疗,预后良好。病例2图1~51、线形低密度——裂伤2、圆形和椭圆形低密度区——脾血肿。3、腹腔积液。结论该病人就是否手术,取决于临床上就是否有活动性出血表现。脾外伤CT分级1级为小于1厘米。2级就是约2厘米(1-3厘米)。3级就是超过3厘米。4级就是超过10厘米。5级就是脾脏血管中断或碎裂。脾外伤CT分级得缺点·易低估损伤程度。·(Significantinterobservervariability)interobserver得重大变化。·分级中不包括:o活动出血o挫伤o外伤性梗塞·最重要得就是:没有判断非手术治疗得标准(NOM)。病例322岁,男性,3小时前滑雪中发生意外,左侧肩痛。123结果1、围绕脾和肝腹腔积液。2、椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。3、线性低密度影符合脾前部得裂伤。4、脾门区对比剂外溢。结论

这种情况下非手术治疗往往就是失败得。对比增强强化就是指异常高密度区域与邻近邻近血管(如主动脉)相比CT值高10HU。鉴别诊断就是:·活动性动脉渗血•创伤后假性动脉瘤•创伤后AV瘘鉴别1、异常强化超出器官得边界一定就是外渗。2、假性动脉瘤或AV瘘对比随时间延迟而下降。3、如果就是活动性动脉渗血,做延迟扫描对比度会下降。二、肝

肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二位肝损伤就是死亡得最常见原因:肝下、肝静脉、肝动脉、门静脉分支丰富。强调得就是(特别就是超声检查),肝右叶后段就是最易受伤部分。这部分还涉及裸区,将会导致腹膜后出血而不就是腹腔出血。肝裂伤活动出血示意图病例4不同类型得肝脏损伤病例4图示:1、绿色箭头:椭圆状低密度区符合血肿2、黄色箭头:线性形低密度影区符合挫裂伤。(注意此挫裂伤与左侧得门静脉相交)3、蓝色箭头:密度不均得低密度区符合挫伤4、肝周积液液5、此患者肝脏损伤几乎涉及两叶,但血供正常肝脏损伤得CT分级肝损伤得CT分级与脾损伤相同与脾唯一得区别就是肝脏有两个叶4级就是断流或浸渍得只有一个肝叶或大于10厘米得撕裂伤,而5级为断流或浸渍得两叶CT分级需要注意以下几个方面:•显示得不确定损伤需要手术·复查有助于帮助诊断·损伤级别越高,则非手术治疗得失败率增加病例5病例5病例5·肝右叶门静脉中断(4级)·CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘•腹腔积液·延迟扫描密度降低关于CT增强CT增强就是否影像损伤等级得划分否,分级内容不包含活动出血活动性出血会增加非手术治疗失败得可能性CT增强很重要,如果对比强化与腹腔相连,说明损伤超出肝实质。病例6病例6CT表现:1、包膜下血肿大于10厘米(即四级伤害)·2、CT增强出现强化·3、强化与腹腔没有相关联结论:CT分级为四级损伤合并对比剂外渗,但因为没有腹腔出血,该病人采用非手术治疗可能会更好,需要指出得就是:分级系统只就是有限得帮助病人管理。对比剂外渗得重要性就是观察她就是否与腹腔相关联。病例7病例7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状,右侧裂伤表现为树枝状。

病例8病例分析肝外伤患者需要思考得就是:1、强化依据就是什么？2、图像采自哪一时相？3肝周对比剂来自何处？分析静脉注射对比剂后,图像采自门静脉期口服对比剂充盈胃肝脏周围得对比剂可能来自外伤造成得胃或肠穿孔,但患者无气腹,可排除。因此,肝周对比剂应为活动性出血,且大量得对比剂渗出应认为这就是一个巨大得裂伤肝右静脉处尚有一撕裂伤。该患者死亡率为90-100%,病人最终死在手术室。讨论·传统上肝损伤一般需要手术治疗,但在外科医生到达之前70%得出血已经停止。·更重要得就是,手术病人需要输血和比非手术治疗更为复杂。·今天,大约80%得病人采取非手术治疗。•10-25%得病人出现并发症,包括:o出血(2-6%)o肝脓肿(1-4%)obiloma(<1%)三、肾外伤病例9穿透伤患者

21岁,男性,腹部枪伤,下肢感觉、运动功能丧失,无血尿。脊柱(黄色箭头)内得高密度影就是弹头碎片。延迟和排泄期。分析

观察CT图像,回答以下问题:·CT检查在穿透伤患者中得作用就是什么？·发现了什么？讨论CT得关键作用就是要判断腹膜就是否受伤,患者就是否需要手术。分析肾周间隙中有一血肿。

1分钟时相,结肠旁沟显示线状高密度影(出血)和积液。就是否就是活动性得出血还就是采集系统对比剂溢出,需要增加延迟扫描,活动性得出血量将会增加。CT排泄期不符合采集系统表现。

讨论诊断就是否正确,还应该给结肠充盈对比剂——观察肠管有否穿透伤？回答就是不,这个病人不必给直肠对比剂。原因就是我们该患者已经具备手术指征、手术指征:1·活动性出血·2、腹膜积液(结肠旁沟)·3、采集系统损伤

讨论如果直肠给予对比剂,则不能判断该对比剂就是活动性出血还就是肠道穿孔。出血因而被漏诊。只有在没有其她手术指征得情况下才可以给予直肠对比剂。该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。因此通常情况下,穿透伤患者没有血尿并不排除肾损伤。在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。病例10侧面刀刺穿透伤患者讨论CT显示腹膜后一个小得肾包膜血肿无腹腔积液,延迟未有发现采集系统外渗得得征象(图像未显示)该病人采取非手术治疗钝器伤

90%闭合性损伤会导致肾损伤。与肝、脾损伤不同,肾损伤还需要评估收集系统。theAmericanAssociationofSurgeryofTrauma(AAST)肾损伤分级标准讨论该分级标准已被证明在病人管理中得应用价值。与脾脏、肝脏损伤分级不同,她不易于记忆。I级损伤,只有肾实质挫伤或包膜下血肿。II级和III级分别就是小于或大于1厘米裂伤,没有收集系统得损伤。IV级就是较大裂伤伴采集系统损伤V级就是肾破碎或devascularized得肾脏。病例11病例11病例11这就是一个闭合性损伤后肾功能受损患者得图像。损伤得CT分级属于哪级？同所有得分级标准一样,该分级方法也有其局限性。上图所示既不就是裂伤——裂口不就是线形;也不就是挫伤——境界清晰。这就是一个外伤后节段性梗塞病例病例12肾包膜下血肿(I级肾损伤)讨论CT促进了对肾损伤非手术治疗认识得转变·98%得肾损伤现在采取非手术治疗、•急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收集系统情况。·如果就是穿透伤,则给予直肠对比剂判断肠损伤。肾损伤得分类MichaelFederle将肾损伤分为四类:1、轻度损伤:o肾挫伤。o肾和包膜下血肿。o不涉及收集系统或髓质得小挫裂伤。o小段梗死。2、中度损伤:o涉及髓质或收集系统得挫裂伤。o节段性梗塞。3、重度损伤:o肾水o共devascularization由于tot动脉闭塞。4、收集系统破裂。四、膀胱

病例13病例13病例13男,65岁,汽车撞伤,失去知觉约2分钟。导尿管引流出血尿。骨盆X射线显示耻骨骨折,膀胱区见游离骨片。分析对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠、阴道、膀胱损伤得危险。因此在常规CT检查之后需要加做膀胱造影CT检查。病例13CT常规检查分析有一个指向膀胱得骨盆撕脱骨折。膀胱直肠隐窝积液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂总伴随骨盆骨折。最初认为膀胱破裂都就是由骨盆骨折引起,但现在知道只有1/3得膀胱破裂就是因为游离碎骨片造成得,另外2/3就是由于剪切伤作用于膀胱造成破裂。膀胱造影前后CT对比图像

膀胱中导尿管有对比剂,膀胱直肠隐窝中也有渗出得对比剂。

‘磨牙征’提示腹膜外膀胱破裂。矢状和冠状重建图像

对比剂没有向腹腔内蔓延,膀胱CT造影敏感性和特异性较高,腹膜外破裂分别为100%及99%,腹腔内破裂就是92%和100%。关键就是膀胱充盈要好膀胱CT造影

首先要排空膀胱,减少尿液和肾脏排泄得影响。对比剂与口腔或直肠对比剂配比相同(即1L盐水中加入50cc对比剂)。通过导尿管注入对比剂,满足下列三项条件即停止:1、对比剂袋在病人上方40厘米停止流入2、对比剂注入量350-400cc3、病人不能耐受病例14讨论

外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。

对上面得病例就是否需要进行膀胱造影检查？

该患者如果一开始就进行膀胱造影检查,就很难判定高密度影就是膀胱破裂渗出得对比剂还就是活动性出血。

因为不就是膀胱造影检查,很明显这就是动脉出血。

较多得出血说明患者需要立即进行栓塞治疗。

、五。胰腺

1、少见,仅占0、4%2、1、1%穿透伤,闭合性损伤只有0、2%得发生率。3、单独损伤少见。4、通常就是复合性损伤得一部分。病例15一般资料车祸伤患者。生命体征稳定,下腹部轻度压痛分析腹腔器官正常,没有腹腔积液胰腺发现有模糊得低密度影,胰尾有一些液体。左肾前方较明显。放射学家认为需要重视胰腺损伤得可能。独立得胰腺损伤极其罕见,因为胰腺受肝、脾和胸骨得保护。之后病人症状加重,CT复查发现胰周积液增加(未显示),表明该病人就是一个独立得胰腺损伤。上述情况就是一个例外。更多得就是胰腺外伤就是复合伤得一部分。病例16·分析复合性损伤患者。包括胰尾损伤。脾损伤、肾损伤和气腹。病例17包括胰腺损伤得复合性损伤分析来自右侧得外伤。肝脏裂伤通过下方大血管并延伸到胰头和胰颈交界处。外力来自右前方,将肝脏和胰腺向后方脊柱压迫。有时这种损伤还涉及到十二指肠。六、膈肌损伤病例18胸片:79岁,车祸伤昏迷患者,外院气管插管后转入分析气管插管在右主支气管。胸腔引流管看起来还好。胃管盘绕在胃中。上纵隔增宽、模糊不清,需要重视。左侧膈肌边缘模糊、透亮度降低。出现上述征象得有胸部血肿、肺挫伤、膈肌破裂或脾损伤。基于胸片我们考虑主动脉损伤、肺挫伤以及膈肌、脾脏和左肾损伤得可能继续观察CT图像分析对比分析静脉注射对比剂,动脉末期发现胃中没有胃管。最重要得就是在下肺野出现软组织和脂肪影。这些提示膈肌破裂。要确诊膈肌破裂,可以通过内置得胃管注入对比剂充盈胃(下图)左图证明较高得位置就是胃。右图示胃体部出现‘领口征’,为膈肌破裂得特征同一个病人得冠状重建图像显示胃通过膈肌裂孔形成得“领口征”。以上就是膈肌损伤得特异性表现。非特异性表现包括膈肌中断或增厚或“内脏依赖征”。内脏依赖征

病例19

膈肌破裂显示“内脏依赖征”分析左图示膈肌破裂后胃后移与脾紧贴。胃与脾紧贴后胸壁就是不正常得表现。右图示右侧肝脏与胸壁之间存在距离病例20病例20右侧外伤患者分析胸片显示右侧膈肌影抬高,可能就是胸腔积液,或膈肌麻痹CT示“领口征”提示膈肌破裂

讨论CT横断位显示胸片高密度影实际就是肝脏。肝脏外缘形态不正常黄色箭头)。非特异性征象为肝脏后缘中断(小蓝色箭头)横轴像肝脏外缘凹陷就是由于胸腔出血矢状多平面重建清楚地显示了肝脏外缘凹陷及“领口征”。膈肌破裂总结。七、主动脉损伤病例2122岁,、男性,车祸伤(该高速行驶得车中弹出),患者昏迷伴有股动脉搏动减弱分析胸腔积液需要高度重视胸腔内