2024年医疗质量管理讲评制度（二篇）

第3页共3页2024年医疗质量管理讲评制度一、医疗质量构成了医院管理的核心要素和持久焦点，医院必须将医疗质量置于首要位置。质量管理是一个不断优化和持续改进的过程，应融入医院的各个运营环节。二、需构建完善的医疗质量保障体系，即设立院、科两级质量管理结构，确保职责明确，并配置专职或兼职的质量管理人员，以执行质量管理任务。1.设立的质量管理与改进机构应包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会和输血管理委员会。这些机构应与医院的职能任务相匹配，人员构成合理，职责和权限明确，定期召开会议，为医院质量管理决策提供依据。2.院长作为医院医疗质量管理的第一责任人，需充分履行质量管理与改进的领导和决策职责。其他医院领导应积极参与质量管理与改进的制定和监控过程。3.医疗、护理、医技的职能管理部门承担指导、检查、考核、评估和监督的职能。4.临床和医技科室的主任全面负责本科室的医疗质量管理工作，是本科室质量管理的第一责任人。5.各级责任人应清晰了解自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析能力。三、院、科两级质量管理结构需依据上级要求和自身医疗工作的实际情况，制定切实可行的质量管理方案。1.医疗质量管理与持续改进方案应是全面、系统的书面计划，能有效监督各部门，特别是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与危机管理。2.质量管理方案的主要内容应包括设定质量管理目标、指标、计划、措施、效果评估及信息反馈等，强化医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、完善医院规章制度和人员岗位责任制度，严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度。1.核心制度涵盖首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。2.对病历质量管理，应重点加强运行病历的实时监控与管理。五、强化全员质量和安全教育，培养全员的质量和安全意识，提升质量管理与改进的意识和参与能力，严格遵守医疗技术操作规范和常规。确保所有医务人员的“基础理论、基本知识、基本技能”达到标准。六、质量管理工作应有书面记录，并由质量管理机构形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评估和反馈措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室和员工的绩效评估。七、建立医疗质量管理的责任追究制度，形成医疗质量管理可追溯和质量危机预警的运行机制。八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，运用《诊疗常规》指导患者诊疗工作，逐步采用临床路径和单病种质量管理规范来规范患者的诊疗行为。九、建立不以惩罚为目的的不良事件报告系统，该系统应专注于医院质量管理体系的持续改进，将发现的缺陷用于医疗质量管理制度、运行机制和程序的改进。十、建立和完善的质量管理常用结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。2024年医疗质量管理讲评制度（二）一、医疗质量是医院的核心，各部门必须坚持以患者为中心，将医疗质量置于首要位置，并将其融入门诊部的全面管理活动中；二、门诊部应设立医疗质量控制管理委员会，各科室设立质量控制小组，对医疗、护理、病案、药事、设备、医疗事故防范、预防保健、后勤管理、行政管理等各方面实施全面质量控制。需强化质量控制工作的规划、执行、检查和处理；三、门诊部及科室应设立两级质量管理体系，建立并完善各项管理制度、工作制度、医疗制度、护理制度、诊疗常规和技术操作规程，确保其有效执行。需定期进行检查、考核和评估；四、两级质量管理体系应制定年度质量控制计划，每月召开例会，通报情况，反馈信息，以优化制度，制定提升医疗质量的措施及质量检查方案。每季度进行全院性的医疗质量管理检查及评价，依据门诊部相关规定进行奖惩，持续改进工作；五、实施标准化管理，包括技术质量标准、管理评估标准、医疗设备标准及工作流程的标准化；六、每月召开医疗安全会议，报告病历检查、医疗安全状况及奖惩建议，以推动医疗质量的提升；七、持续开展质量教育和技术培训，强化全员的“三基”“三严”训练，确保医师规范化培训和继续医学教育的进行；八、门诊、科室两级的质量控制工作应有完整的书面记录，并由质量管理机构定期出具分析报告，半年进行小结，全年进行总结，定期