医学教材 大泡性视网膜脱离疑难病例讨论课件

疑难病例讨论激素所致大泡性视网膜脱离2019/11/271.病例概要患者男，43岁主诉：右眼红肿不适3周，视物不清版胀痛1+周10/21/20242.病例概要现病史：患者3周前（2013．08．03）在游泳后，出现右眼红肿不适，无脓性分泌物，当地医院诊断为“右眼结膜炎”，给予左氧氟沙星、普拉洛芬滴眼液治疗。于2013．08．05加用地塞米松滴眼液、更昔洛韦眼膏，并给予口服阿昔洛韦片1+周前（2013．08．15），患者出现右眼视物不清，伴眼部胀痛、头痛，当时非接触眼压：右眼21．6mmHg，左眼15．1mmHg，当地医院给予盐酸卡替洛尔滴眼液降眼压治疗10/21/20243.病例概要患者四天前（2013．08．20），视物不清症状加重，在当地医院行眼底照相、OCT、FFA等检查，但患者自觉病情严重，未在当地医院接受进一步治疗，而于2013．08．24来我院寻求诊治。既往史：既往胃炎病史，余既往史及家族史无特殊眼部检查：双眼球各方位活动度可。红玻璃复视像检査，向上方注视时，出现复视。10/21/20244.眼部检查右眼左眼视力0.51.2眼压13.0mmHg14.4mmHg眼睑肿胀正常结膜充血水肿，可透见结膜下巩膜血管怒张无充血水肿角膜透明，KP（-）透明，KP（-）前房深度可，Tyn（-）深度可，Tyn（-）虹膜纹理清纹理清瞳孔圆，光反射敏圆，光反射敏晶体透明透明玻璃体清，cell（-）清，cell（-）眼底黄斑水肿、皱褶视网膜平伏，黄斑结构可10/21/20245.辅助检查眼底照相（外院2013.8.20）：可见右眼黄斑区水肿10/21/20246.辅助检查OCT（外院2013.8.20）：右眼黄斑区视网膜神经上皮脱离，伴脉络膜水肿10/21/20247.辅助检查FFA（外院2013.8.21）：见右眼后极部数个荧光渗漏点10/21/20248.辅助检查眼部B超（外院2013.8.21）：提示右眼黄斑区视网膜浅脱离，后极部球壁增厚，球后间隙增宽，可见“T”型征10/21/20249.辅助检查眼眶增强MRI（外院2013.8.20）：见右眼上直肌增粗10/21/202410.辅助检查检验（8.22-8.24）：血常规、CRP、血沉、甲功、抗核抗体、抗血管内皮细胞抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、类风湿因子、血管紧张素转化酶、梅毒均未见明显异常10/21/202411.诊疗经过根据患者的眼部症状“右眼红肿，视物不清，并伴有疼痛”，以及眼底表现“右眼黄斑区视网膜浆液性脱离，同时伴脉络膜水肿”。并且，眼部B超特征性地显示右眼后极部现膜增厚，伴有“T”型征。因此该患者初步诊断为“右眼后巩膜炎，继发浆液性视网膜脱离”。此外，该患者的眼眶MRI检检查提示右眼上直肌增粗，表明后巩膜炎症已然累及眼外肌。患者来我院就诊当天（2013．08．24）给予大剂量糖皮质激素冲击治疗（静脉滴注甲强龙500mg），连续3天，同时给予口服雷尼替丁护胃。局部典必殊滴眼液，右眼qd治疗10/21/202412.诊疗经过甲强龙冲击治疗3天后（2013．08．27），患者复诊时主诉“右眼红肿，疼痛不适感显著缓解，视力无明显改善”，同时患者诉“左眼前出现暗影”眼科检查发现：右眼睑肿胀、眼表充充血明显减轻，但是右眼底黄斑依然有水肿皱褶，且下方周边视网膜出现浅脱离；左眼后极部出现多处局灶性视网膜浆液性脱离。双眼眼底照相、OCT、FFA检查如图10/21/202413.辅助检查眼底照相（2013.8.27）：A.右眼黄斑依然水肿皱褶；B.左眼后极部见两处视网膜浆液性脱离，呈圆盘状隆起10/21/202414.辅助检查OCT（2013.8.27）：A.右眼黄斑区视网膜下液，伴脉络膜水肿；B.左眼后极部视网膜两处视网膜神经上皮浆液性脱离10/21/202415.辅助检查FFA（2013.8.27）：a.右眼后极部荧光渗漏点数量较使用激素前增多；b.左眼后极部出现新发的数个荧光渗漏点10/21/202416.讨论诊断？原因？下一步诊疗方案？10/21/202417.诊疗经过根据患者眼底表现，和FFA检查结果，考虑甲强龙冲击治疗后，尽管有效减轻右眼总体的炎症反应，但是诱发了“双眼大泡性视网膜脱离”，因此停用激素，改口服吲哚美辛肠溶片10/21/202418.诊疗经过患者于2013．08．30复诊，眼底视网膜脱离范围变化不明显，补充检查UBM发现双眼全周睫状体脱离。并且，眼部高频B超显示右眼球壁显著增厚的同时，也提示左眼球壁存在轻度增厚。结合UBM和高频B超检查结果，考虑后巩膜炎症累及双眼。但是难以分辨，是否同时存在大泡性视网膜脱离的可能性。因此，再试用激素治疗（甲强龙40mg静脉滴注×3天）10/21/202419.诊疗经过3天后（2013．09．02）复诊，右眼视力为0．5，左眼视力下降为0．8。眼底检查见右眼黄斑水肿皱褶，下方视网膜高度脱离呈大泡状隆起，左眼后极部两处局灶性视网膜脱离范围扩大，相互融合，同时视乳头上方亦出现明显浆液性视网膜脱离根据试用激素后的眼底表现，该患者最终明确诊断为“双眼后巩膜炎，激素致双眼大泡性视网膜脱离”，明确告知患者必须停用激素，门诊密切随访10/21/202420.辅助检查眼底照相拼图：a．右眼黄斑水肿皱褶，下方视网膜高度脱离呈大泡状隆起（黑色箭头），并且黄斑侧可见网膜下黄白色纤维素样渗出物（白色箭头）；b．左眼后极部两处局灶性视网膜脱离范围扩大，相互融合（黑色箭头），同时视乳头颋上方亦出现明显浆液性视网膜脱离（白色箭头）10/21/202421.辅助检查OCT：a.右眼黄斑区视网膜下液，伴脉络膜水肿；b.左眼后极部两处视网膜脱离范围扩大，相互融合10/21/202422.诊疗经过2013．09．17复诊，眼底检査发现双眼浆液性视网膜脱离明显减轻2013.10．21复查OCT发现右眼后极部视网膜下液基本吸收，同时脉络膜水肿显著减退，左眼后极部视网膜下液已完全吸收2013．11．08复诊，眼部情况稳定，查视力：右眼O.8，左眼1.210/21/202423.辅助检查眼底照相拼图：a．右眼下方大泡状视网膜脱离明显减轻；b.左眼后极部浆液性视网膜脱离明显减轻，后极部视网膜基本平伏10/21/202424.辅助检查OCT：a.右眼后极部视网膜下液基本吸收，同时脉络膜水肿显著减退；b.左眼后极部视网膜下液已完全吸收10/21/202425.处理方案及基本原则后巩膜炎的处理原则（1）全身应用糖皮质激素：糖皮质激素具有强有力的抗炎效应（2）免疫抑制剂：如果糖皮质激素未能有效控制炎症，或者出现激素相关全身及眼部并发症，可采用环孢素等免疫抑制剂（3）如合并眼前段炎症表现，可眼局部给予糖皮质激素滴眼液及散瞳处理（4）对因治疗：如果能明确后现膜炎是某种特殊感染导致，应采取对应的抗慼染治疗10/21/202426.处理方案及基本原则大泡性视网膜脱离的处理原则（