科室质量与安全管理小组工作记录本普外科

普外科质量与安全管

理小组工作记录本

(2016)

目录

第一部分：普外科质量与安全管理小组成员组成

1、医疗人员组成

2、护理人员组成

第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责

第三部分：普外科医疗质量与安全管理制度

第四部分：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范

第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划

第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录

1、病案质量

2、处方追踪

3、重点病人(住院超过30天、15天再入院)

4、手术质量与安全管理规范

(1)手术分级授权与再授权

(2)手术标记

(3)安全核查

(4)重大手术申报

(5)围手术期预防性抗菌药使用

(6)I类切口预防性抗生素使用

(7)重点住院病人质量控制分析(住院重点手术总例数、死亡

例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数

手术后感染例数)

第七部分：普外科抗菌药物使用

一、指标控制要求：每季度汇总一次

1.

2.

3.

单病种控制：

第一部分普外科质量与安全管理小组成员组成

组长：王志远

成员：任培峰、张鹏天、陈恒伟、于冬冬、

张庆波、王佳惠

医生基本情况登记

毕

政治文化业技术

学

姓名校职务

面貌程度职称

王志远党员副主任医师科主任

任培峰党员主治医师副主任

张鹏天群众大学本科潍坊医学院主治医师

陈恒伟党员住院医师

于冬冬住院医师

张庆波住院医师

王佳惠住院医师

质量与安全管理组下设以下管理小组：

1.普外科医院感染管理组

组长：王志远成员：任培峰、张鹏天

2.普外科病案管理组

组长：王志远成员：任培峰、张鹏天

3.普外科疫情管理组

组长：王志远成员：任培峰、张鹏天

4.普外科应急突发卫生事件管理组

组长：王志远成员：任培峰、张鹏天

5.普外科医疗分组

组长：王志远第一组：任培峰、陈恒伟、于冬冬、王佳惠

第二组：张鹏天、张庆波

6.普外科护理质量管理组

组长：成员：

7.普外科“三基三严”培训及考核管理组

组长：王志远成员：任培峰、张鹏天

8.普外科查房及危重病例讨论制度

1.科主任查房及危重病例讨论：时间每周四上午，参加人员全科医

疗人员、护士长及相关人员。

2.医疗组长查房：时间每周一、二、三、五上午，参加人员各医疗

组成员

3.主治及住院医师查房：时间每天上下午各一次

4.护理查房：每季度一次

9.普外科行政管理组

科主任：张春玲副主任：护士长：副护士长

教学秘书：科研秘书：住院总医师：

10.普外科门诊安排表

周一：（上午）、

周二：（上午）

周三：（全天）

周四：（全天）

周五：（上午）

周六：（全天）

周日：（全天）

11.普外科物价管理组

组长：成员：

12.药事管理组

组长：成员：

第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责

1.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安

全管理规章制度；

2.对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导,

保障医疗质量和安全；

3.制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督

落实；

4.本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

5.建立风险预警机制，协调处理医患关系；

6.科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转

培训的青年医师的业务培训及考核；

7.研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管

理工作；

8,定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，

对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好

有关记录。

第三部分：普外科医疗质量与安全管理制度

1.山东大学齐鲁医院南山分院医院医疗制度汇编

2.山东大学齐鲁医院南山分院医院“医院管理年”活动相关

知识

3.山东大学齐鲁医院南山分院医院卫生法律法规选编山东

大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度

4.山东大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度

5.山东大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度

6.山东大学齐鲁医院南山分院医院医院员工手册

第四部分：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范

1.实用内科学（人民卫生出版社第七版）

2.内科学（人民卫生出版社第七版）

3.2010外科手术部位感染预防与控制技术指南（卫生部

2010版）

4.肠外肠内营养学临床指南（中华医学会外科学分会）

5.抗菌药物在围手术期的预防应用指南（中华医学会外科

学分会）

6.普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防应用抗菌药

物管理实施细则（中华医学会）

7.外科预防性使用抗生素指南（中华医学会）

8.外科疾病诊疗流程（中华医学会）

9.临床技术操作规范普通外科分册（中华医学会）

10.美国CDC外科手术部位感染预防指南（1999版）

11.医院感染管理指南（山东大学第二医院2007版）

12.抗菌药物临床应用相关法规汇编（山东大学第二医院

2016版）

第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划

（2016年）

1.抗生素使用工作

2.住院医师规范化培训工作

3.科室消防安全及建立无烟病房工作

4.临床路径工作

5.手术质量与安全管理

6.病案质量检查

7.迎接等级评审工作部署

8.加强科室优势专长工作计划

9.腹腔镜手术培训及授权工作

10.加强医患沟通，构建和谐医患关系

11.普外科科研工作、副主任医师选定特长方向工作计划

12.年终工作总结，制定下一年度工作计划

1、抗生素使用工作

会议时间：2016-01-10星期一8:00-8:30

会议地点：普外科医师办公室

参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医

师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师

会议内容：讨论普外科I类切口预防性抗生素使用原则；并结合本科

室情况进行分析总结；

1、普外科I类切口预防性抗生素使用原则：

1）I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌

握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

2）给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前

小时内，或麻醉开始时首次给药；

3）手术时间超过3小时或失血量大于1500mL术中可给予第二剂；

4）总预防用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。

2、结合我科室应用情况对我科室I类切口预防性抗生素使用进行分

析总结、动态评估及改进措施；

我科I类切口预防性应用抗生素比例高于标准（标准为30%）,分析

原因：

1）目前腹股沟疝均采用无张力疝修补术，补片为植入异物，相应应

用抗生素时间有所延长；

2）甲状腺手术防止引流及创面防止止血纱布，亦需延长抗生素使用

时间；

3）多数体表肿物切除仅术中应用抗生素一次；

总结以上数据分析,我科需要进一步加强I类切口预防性抗生素

使用规范，争取控制在卫生部要求使用比例。

2、住院医师规范化培训工作

会议时间：2016-02-4星期一8:30-9:00

会议地点：普外科医师办公室

参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医

师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；

会议内容：对我科住院医师规范培训工作进行综述；

一、培训阶段划分：

按卫生部近年颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》，培

训分二个阶段。

第一阶段：三年，在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科

室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练。

第二阶段：两年，进一步完成轮转，逐步以三级学科为主进行专

业训练，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，最后一年应

安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。

二、规范化培训的基本做法

1.以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内

容，要求住院医师在二个阶段分别通过考试取得相应课程学分。

2.培训的方法：临床实践以在岗培训为主，由科室集体指导。

外语及专业必修课主要通过自学完成,部分公共必修课和选修课则通

过业余办班面授完成，也可通过自学、参加该课水平测试获得学分。

3.对工作满5年，学分符合要求者，经临床能力考核合格，发给

住院医师培训合格证书，作为申报高一级专业技术职务任职资格的必

备条件。为部分在职临床医师申请临床医学专业学位所需，对从事临

床工作3年以上，完成住院医师第一阶段规范培训并通过考核者，可

发给《初年住院医师规范化培训合格证书》。

在实施住院医师规范化培训中，应根据“知识宽、基本厚”的要

求，注重医德培养，强调三基训练，先宽后专，循序渐进，加强临床

实践，以理论联系实际为原则。制度中注意：①培训一一考核一一晋

升相结合，以利于调动培训的积极性；②实行以实践为主、技能为主,

自学为主，业余为主的在岗培训，以利于改变轻实践的倾向；③知识

结构力求合理，注重医疗、医学科研相结合，以打好扎实的基础。

三、考核与评估

住院医师培训的考核必须规范，并逐渐达到标准化的要求。考核

分平时考评和阶段考试、各医院自行组织考核和省、市高等学校统一

组织的理论考试、计算机考试等不同方式，其考核内容和程序如图3

所示。

1.科室考评

每一科室轮转结束，由科主任组织考评小组人员，以无记名投票

方法对住院医师的医德医风、临床技能、教学能力作出综合评价，记

入轮转手册。医德医风的内容包括：①对工作的责任心、服务态度,

遵纪守法、劳动纪律的评定；②医疗作风的评定；③有否差错、事故;

④团结互助、顾大局、识大体的表现。评为优或良者为合格，如医德

医风不合格者，则该年该轮转中临床实践均不记学分。对临床技能如

病史采集能力、全面体检能力、操作及手术技能，采取面对面考核的

办法，并须达到规定的学分。

2.外文水平测试

选用英文版克氏外科学和希氏内科学内容。水平测试每年举行一

次,住院医师进入第二阶段起均可参加外文水平测试,形式为英译中,

要求达到2小时完成4000印刷符号的翻译量。

3.专业理论考试

即将结束第二阶段培训的住院医师必须参加统一组织的专业理

论考试。以达到各专业低年资主治医师的基本要求。

4.临床能力测定

包括专业技术及临床决策能力两方面，前者由专家对住院医师

的病史采集、体检能力、医疗操作技能、手术操作技能等进行面对面

考核；而后者则分别在第一阶段与第一阶段培训结束时进行。可采用

面对面病例分析的考试方法，也可使用计算机辅助考试系统进行测

试，使临床决策能力测试向更加科学的方向发展。为了在培训中加强

和巩固住院医师的问诊和体检的临床技能，还可引入标准化病人的考

核方式。

3、科室消防安全工作

会议时间：2016-03-15星期二8:00-8:30

会议地点：普外科医师办公室

参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医

师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；

会议内容：对我科消防安全工作进行普及及宣教；

一、四懂

1.懂本岗位生产过程中火灾的危险性；

2.懂本岗位生产过程中的预防措施；

3.懂本岗位生产过程中灭火方法；

4.懂组织疏散逃生方法。

二、四会

1.会报火警；

2.会使用消防器材；

3.会扑救初起火灾；

4.会自救逃生。

报警方法：首先要拨打火警电话号码119,讲明起火的单位及所

属的区域街道，如果是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃

烧的物质类型、火势的大小（初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭），

报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警的同时，还要派

人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。

三、灭火器知识及使用方法

（一）灭火器知识

干粉灭火器有手提式、贮压式。其性能有普通（BC）和通用（ABC）

干粉之分。干粉灭火器筒体内装的干粉，使用时在压力的驱动下从喷

嘴内向外喷出。干粉灭火器适用扑救液体火灾、带电设备火灾，特别

适用于扑救气体火灾。这是其他灭火器所难比拟的。它也能扑救仪器

火灾，但扑救后要留下粉末，对精密仪器火灾是不适宜的。

（二）灭火器使用方法及注意事项

干粉灭火器使用方法：干粉灭火器的使用方法：当发生火情时，

消防人员应迅速手提或肩扛灭火器快速奔赴火场,在距离燃烧处五米

左右，操作者应先将开启把上的保险销拔下；然后握住喷射软管前端

喷嘴部，另一只手将开启压把压下进行灭火。灭火时要由远而近，左

右横向扫射；在使用灭火器时，一只手应始终压下压把，不能放开,

否则会中断喷射。

干粉灭火器使用注意事项：

1.手提式干粉灭火器使用时,一种是将拉环拉起，一种是下压把,

我们现在使用的是下压把式，压下压把，这时便有干粉喷出。但应注

意，必须首先拔掉保险销，否则不会有干粉喷出。

2.手提式干粉灭火器喷射时间很短,所以使用前要把喷粉胶管对

准火焰后，才可打开阀门。手提式干粉灭火器喷射距离也很短，所以

使用时，操作人员在保证自身安全的情况下应尽量接近火源。并要根

据燃烧范围选择合适规格的灭火器,如果燃烧范围大，灭火器规格小,

就会前功尽弃。

3.手提式干粉灭火器不需要颠倒过来使用,但如在使用前将筒体

上下颠动几次，使干粉松动，喷射效果会更好。

4.干粉喷射没有集中的射流，喷出后容易散开，所以喷射时，操

作人员应站在火源的上风方向。

5.干粉灭火器不能从上面对着火焰喷射,而应对着火焰的根部平

射，由近及远，向前平推，左右横扫，不让火焰窜回。

6.在扑救液体火灾时，因干粉灭火器具有较大的冲击力，不可将

干粉直接冲击液面，以防把燃烧的液体溅出，扩大火势。

7.干粉灭火器在正常情况下，有效期可达3-5年，但中间每年应

检查一次。

8.干粉灭火器要放在取用方便、通风、阴凉、干燥的地方，防止

筒体受潮，干粉结块。干粉灭火器不可接触高温，不能放在阳光下曝

晒，也不能放在温度低于-10摄氏度以下的地方。

三、火灾的4种常见死亡

1.有毒气体（特别是一氧化碳）。火灾中，一般认为最有毒的气

体是一氧化碳。在死者身上，虽然也能检查出氢氟酸以及其它有毒气

体，但这些对导致死亡几乎没有直接影响。

2.缺氧。由于燃烧氧气被消耗,因而火灾中的烟有时呈低氧状态,

由于吸入这种烟而造成缺氧，有时可致人死亡。

3.烧伤。由于火焰或热气流损伤大面积皮肤，引起各种并发症而

致人死亡。

4.吸入热气。如果在火灾中受到火焰的直接烘烤，就会吸入高温

的热气，从而导致气管炎症和肺水肿等而窒息死亡。

4、临床路径工作

会议时间：2016-04-01星期五8:00-8:30

会议地点：普外科医师办公室

参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医

师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；

会议内容：对我科临床路径工作进行部署；

一、近期我科室从卫生部所列临床路径病种中挑选出三种疾病进入临

床路径分别是：

1、急性单纯性阑尾炎

2、结节性甲状腺肿

3、门静脉高压症

二、新近工作要求：

1、进入临床路径标准要适当放宽（各科室具体把握）；

2、评测项目：入径率、平均住院日期、非计划再次手术率、治愈率、

好转率、感染率、平均花费、药品比例、变异率、退出率、三线抗生

素使用率

4、六个月医院组织专家开分析评估会，好的科室给予奖励；

5、一年再次评估，好的奖励，差的罚（与经济、岗位、职称挂钩）；

三、表单制作

1、表单制作要细致，细致到每种药品及手术；

2、要有会议记录，培训会议记录（主持人签字，可请医务部参加）；

3、建立临床路径登记本；

四、执行

1、所有临床医师必须按照表单执行；

2、三个月开展一次科主任主持的评估会（会议要有分析、总结）；

五、联络员工作

要增强认识，增强责任感，加强沟通和交流

六、提高执行力

定期检查并加强奖惩措施；

七、工作进程

1、4月5日前将表单交至医务部，包括电子版和纸质版；其中纸质

版需要联络员，科主任签字；

2、5月中旬路径模板形成；

3、临床路径工作本年6月地前全面推出，6月初新闻媒体跟进；

第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录

1、病案质量（见附件1）

2、处方追踪

普外科病区2016年1月-6月抗菌药物医嘱单分析

1.制定计划P（Plan）

外科抗菌药物使用中存在的主要问题

2010年度抗菌药物点评结果（图1）表明：外科围手术期抗菌药

物使用过程中的问题集中在:预防用药时机不当、术后用药时间过长、

抗菌药物品种选择不当、I类切口无指征用药等。

图12010年度抗菌药物点评结果

分析原因

1.2.1未认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部38号文件

等重要文件。

1.2.2对合理使用抗菌药物的规章制度执行力度不够，临床科室与管

理科室之间缺乏有效的反馈与沟通。

1.2.3患者认为动手术就必须使用消炎药的惯性思维也影响到了药

物的合理应用。部分医师为保险起见，扩大预防性用药的范围。

制定目标

通过对抗菌药物的合理应用进行监管，达到卫生部2016年抗菌

药物专项整治活动的目标要求；达到使医生具备合理、正确应用抗菌

药物的意识，并能够做到合理、正确地应用抗菌药物；节约医药资源,

减缓耐药菌株的产生和扩散，控制医院感染，避免用药的盲目性和随

意性，避免抗菌药物的不良反应。

2.实施管理D(Do)

2016年1-6月医院采取的行政干预措施有：

2016年3月31日抗菌药物管理工作协调会

2016年4月2日下发了关于科室加强抗菌药物使用管理的通知

2016年4月25日传达落实卫生部抗菌药物专项整治视频会议内

容

2016年4月28日组织学习《抗菌药物临床应用相关法规汇编》

和《山东大学第二医院处方集》

2016年5月13日抗菌药物管理工作组2016年度第一次会议

2016年5月20日公示了近期抗菌药物点评结果

2016年5月23日抗菌药物管理工作协调会

2016年5月24日抗菌药物管理工作组问责会

2016年5月26日院长办公会通过了《山东大学第二医院抗菌药

物专项整治工作实施方案》等

2016年5月31日下发关于上报科室抗菌药物临床应用管理小组

名单的通知

(Check)一检查落实

医院处方点评工作小组结合卫生部抗菌药物监测网上报数据,每月对

病区医嘱单围手术期抗菌药物使用情况进行统计，重点是I类切口手

术，每月上报药事管理委员会，医务部依据情况进行干预。

4.总结评价A(Action)

由于2016年抗菌药物的行政干预措施集中在4月、5月，通过对比

1-4月和5-6月2个时间段的抗菌药物点评数据可见，普外科I类切

口抗菌药物使用合理性有所提高（见表2、图2）。其中，抗菌药物品

种选择合格率从14%上升至88%,术后平均用药天数从天下降至天：

表2I类切口手术抗菌药物使用合格率变化

调查的I类

品种选择术前给药术中给药术后给药术后平均

切口手术病

合格率合格率合格率合格率用药天数

历数

22

16

图2干预前后围手术期抗菌药物使用合格率

遗留问题及下一步目标

围手术期抗菌药物使用合格率有待于进一步提高。应按照卫生部

要求，加强网络信息系统建设，对抗菌药物实行开具权限、品种选择、

使用时机、使用时限等进行限制，已达到精确化、精细化管理。

普外科病区2016年1月-6月门诊处方追踪

自2016年1月1日——2016年6月30日普外科门诊共诊治病人668

例，处方病人数是150例，占诊治患者数%。处方总费用为元，费用

总额为元，药品比例为乐其中不合格处方数为%,，单张处方大于300

元的为3张，均为感染患者3日用药量。抗生素处方为25张，抗生

素处方量占总处方比例%,均有明确应用指征。

3、重点病人（住院超过30天、15天再入院）

2016年第二季度普外科住院日期超过30天病例汇总和分析

一、2016年第二季度普外科住院病人总数：240人，其中住院天数大

于30天的病人总数：2人，比例：l/120o

二、病例具体情况：

1.病历号:174158

姓名：张福河入院时间：17:03

性别：男出院时间：14:00

年龄：50岁住院天数：46天

患者因“反复上腹痛10余天，恶心、呕吐4天”入院

诊断：1.急性胆源性胰腺炎

2.腹膜炎

3.胆囊结石并急性胆囊炎

4.胆管结石

5.急性梗阻性化脓性胆管炎

6.感染性休克

7.梗阻性黄疸

型糖尿病

患者于在全麻下急症行胆囊切除+胆总管切开探查取石+T管

引流术+胰腺被膜切开减张引流、坏死组织清除+腹腔引流+盆腔引流+

胃造屡+空肠造屡术。手术顺利。术后考虑患者病情危重，下病重，

给予抗炎、抑酸、抗凝、换药、空肠造瘦口及静脉补液营养支持治疗。

患者住院期间，出现嗜麦芽黄单胞菌感染，体温偏高

出院情况常规病理结果（）示：胆石症并慢性胆囊炎。大网

膜变性伴出血。另送小组织为变性坏死组织并脂肪结缔组织变性及脓

肿形成。

2.病历号：173301

姓名：仇念各入院时间：11:04

性别：男出院时间：2016-05-2711:00

年龄：42岁住院天数：33

患者因“上腹隐痛不适3天，突发剧烈腹痛3小时”入院

诊断：1.弥漫性腹膜炎

2.重症胰腺炎

患者于在全麻下行剖腹探查胰腺被膜切开、胰周引流、胃

造屡、空肠造屡术，术后给予抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、补液、

营养支持等治疗，术后恢复顺利。

三、整改措施：

1、病例一和病例二均为重症坏死性胰腺炎，诊断及治疗复杂，

术后易出现各种并发症，住院时间长与疾病本身自然规律有关。

2、加强围手术期的处理，纠正心肺功能和全身的营养状况。

3、根据抗生素使用标准规范应用抗生素，通过细菌培养和药敏

实验针对性的应用抗生素，避免抗生素滥用。

4、积极预防和处理术后刀口感染，严格遵守无菌原则。

5、积极预防和处理并发症：手术操作轻柔、仔细，书中彻底止

血，放置引流管。

4、手术质量与安全管理规范

（1）手术分级、授权及再授权制度

一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手

术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂

性和风险度，将手术分为四级：

（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各

种手术。

（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较

大的各种手术。

（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中

等的各种手术。

（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小

的各种手术。

二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从

事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师

均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或

获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，

或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2

年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或

获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或

获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内,

或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上

者。

（四）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上

级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指

导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场

指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场

指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手

术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手

术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

（一）常规手术

1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师

报批手术通知单。

2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手

术通知单。

3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批

手术通知单。

4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知

单。

（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科

主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任

签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长

或必要时报院长审批,获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内

时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权

限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术o但在需紧急抢

救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别

的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具

体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中

如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

（四）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科

内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科,

由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员

会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还

需按规定上报卫生行政主管部门。

（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，

必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得

超出其按本规范规定的相应手术级别。

五、具体实施手术的相关规定

（-）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。

（二）一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。、

医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关

规定处理。

（2）外科手术部位标记制度

1.目的：确保手术部位标记工作有据可依，提升工作品质。

2.权责：

主刀或一助医生在病人手术部位皮肤做标记，特别是有左右区别

的手术部位。

手术室护士：确认手术部位。

麻醉人员：再次确认手术部位。

3.标记时间：

急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得病人及家属同意后做标

记。

住院:手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标

记。

4.标记原则：

手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行,并征求病人的同

意。当病人拒绝手术部位的标记时，医生应考虑采用书面的

手术部位确认方式。

凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、器官、部位等）、多重结

构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，

对手术侧或部位均需做手术部位标记。

4.2.1若病人拒绝标记部位，或标记部位在技术上或解剖学

角度来说是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛门）

时候，准备好一份书面的替代程序，即在医生术前谈话

单“术前准备”栏上注明“手术部位确认为一部位”并

与家属确定。

4.2.2涉及替代程序的其他情况的实例包括：单器官手术，

如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明

确部位的手术或操作，如心导管手术；牙齿的侵入性操

作,但需在病历上记录或相关的放射等特检资料上做好

记号；不适合做皮肤标记的婴幼儿。

5.标记方式：

手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以直径2-3厘米空心

圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以L't、R't标注）。如下

图所示。

患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm

处，以空心圆标示且注明为“左”、“右”侧（或以L't、

R't标注）。

无法标示手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部

位旁边。

6.手术部位辨识及标记说明：

医师确认病人之手术部位后，以不掉色油性记号笔标记。

病区护士在病人送手术室前核对标记，标记有疑问时，联络医

生，完成手术部位标记。

病人送至手术室护理站，护理站工作人员确认手术部位：

6.3.1意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部

位，核对手术部位标记是否正确。

6.3.2未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师

欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

6.3.3标记有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手

术部位标记。

手术室巡回护士再次确认手术部位：

6.4.1意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部

位，核对手术部位标记是否正确。

6.4.2未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师

欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

医师划刀前，手术医师、麻醉人员、手术护理人员一起再次确

认手术部位。

7.注意事项：手术标记采用不掉色的油性记号笔。

8.使用单位：各手术科室、麻醉科、手术室等。

9.手术标记流程图（附后）

手术部位标记流程图

（3）手术安全核查

手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手

术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始

前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行

核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核

查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并

逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身

份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、

手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、

静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血

情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品

准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报

告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、

年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物,

确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患

者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误

后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需

要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核

查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患

者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全

核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实

施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

（4）重大手术报告审批制度

为降低手术风险保证医疗质量,病情复杂及疑难手术必须实行重

大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。

重大手术报告审批制度

一、重大手术界定及手术权限

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它

特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新

技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格

准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应

专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手

术权限。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不

同类别手术）的审批权限。

1.资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专

项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构

向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得

相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意

后，手术科室主任签发手术通知单。

2.高度风险手术:高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度

风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部

备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发

手术通知单。

3.新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大

手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务

部备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通

知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。

必要时由省卫生厅委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实

施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫

生厅批复。

4.其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致

司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手

术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经

科内讨论，科主任签字同意后报医务部，医务部备案后提交业务副院

长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。

三、重大手术管理要求

L在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行

超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医

院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进行,术毕一周内补办书面手

续。

2.科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。

3.超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会

讨论同意后，报省卫生厅批准。申请批准时需提供以下材料：①医院

相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设

备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事

故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手术的可

行性论证报告。④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。⑤其他

需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资

料审核、现场考察、评审验收，书面批复。

4.对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任,

对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批

制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各

科室必须严格遵照执行。

（5）围手术期预防性抗菌药使用（见附件2）

（6）重点住院病人质量控制分析（住院重点手术总例数、死亡例数、

术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数手术后感染例数）

（见附件3）

（7）I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则

第一条为规范普外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物

（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理

用药，制定本细则。

第二条I类（清洁）切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、

无损伤，也不涉及普外道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的

器官。普外科I类（清洁）切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）

手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断

流术、脾切除术等。

第三条本细则适用于普外科I类（清洁）切口手术预防用药工作相关

的医师、药师、护士、患者及其他相关人员，医疗管理部门、药学部

门、感染管理部门、护理部、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，

成立工作协作小组，负责本科相关人员的培训、指导、管理等工作，

确保本细则贯彻落实。

第四条普外科I类（清洁）切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经

济的原则。

第五条预防用药不能代替严格的无菌操作。

预防用药的适应证

第六条普外科I类（清洁）切口手术预防用药目的：预防手术部位感

染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术

无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

第七条一般情况下，普外科I类（清洁）切口手术不需预防用药，仅在

下列情况时考虑预防用药：

（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持

续时间超过3小时、污染机会多；

（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血

管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科

手术等；

（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺

陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期

使用糖皮质激素者等）、营养不良等；

（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常

增高。

预防用药的选择

第八条选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理

状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良

反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相

对低廉的抗菌药物。

第九条普外科I类（清洁）切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄

色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头抱菌素作为

预防用药。具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物的剂量均为

成人剂量。

第十条对内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（〜克静脉给药）预

防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1〜2克静脉给药）预防革兰阴性

杆菌感染。

第十一条在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机

构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（〜1克静脉给药）

或去甲万古霉素（〜克静脉给药）预防感染。

第十二条普外科I类