PIVAS药师岗前培训

PIVAS药师岗前培训岗前培训的目的是什么？为什么要培训呢？我们的目的，就是为了使大家的工作按照统一的规范进行统一的操作，从而达到提供同质服务的目的。内容主要是：工作任务——做什么？工作流程————操作上怎么做？合理用药规范——专业原则是什么？医嘱评估要点——效率怎么提高？工作标准——合格？不合格？工作任务：1临床药学服务：审核医嘱——根据病人信息评估用药；2药品信息服务：解答各类咨询（充分利用系统功能）；药品调剂服务：核对药品、发送任务（保证药品正确使用）。二、流程：开医嘱→输入→药剂人员审核→组方→分批→打印标签↓病区接收←包装发送←配置（技术员）←收费、停药、核药←排药（技术员）1医嘱处理1.1PIVAS药师每日6：45AM使用“未校对医嘱”键过滤，处理医嘱；接着使用“昨夜已发药医嘱”过滤，处理医嘱。8：00AM开始每小时1次处理当日医嘱。每天1：00pm左右审核病人长期医嘱。a4：30PM至次日6：45AM的医嘱，由病区药房发当夜使用的药物，为“昨夜已发药医嘱”。bPIVAS作为长期医嘱处理，qd发1份，bid等医嘱分次发，完成日用量；特殊情况，由病区护士电话通知。1.2当日开BID、Q12H、TID、Q8H、Q6H医嘱，默认从下午开始执行。使用时间在5：00PM以后的药物PIVAS配发原药，由病区护士配置。1.34：30PMPIVAS检查电脑中待配置的医嘱，5：00PM检查5F医嘱，不得遗漏。组方2.1按照药物性质和使用要求进行配伍。2.2按照输液的最小包装进行组方：如白蛋白100mlivgttqd，因为白蛋白包装是50ml，组方时需分成2行。2.3组方完成以后，必须确认。3药物分批原则：外科病人出院快，每批尽量保持在500ml左右，绝对不能超过1000ml/批。第一批：抗生素、治疗药物；一次送500ml左右液体，1000ml以下。第二批：稳定性不佳（如维生素）的药物。第三批：普通输液。4标签建立：4.1当日使用的药物建立“即日标签”，明天使用的药物建立“长期标签”。4.2“长期标签”在每天2：30pm以后建立。收费、停药5.1PIVAS在配置前收费，一旦配置就不再执行停药医嘱。收费时电脑中已执行的停药医嘱将不再配置，将已排药物清除标签后放回药架；欠费病人的药物放在协定药架上，待欠费开通后再收费并配置。5.2病区电话通知暂停配置等要求，酌情灵活处理。5.3特别关注：护士认为病人可能需要停用当日输液，先电话通知PIVAS暂停执行。等医生确认以后，如果需要继续使用，护士电话通知PIVAS执行。药物的发送：6.1发送时间第1组第1批8：00AM送出，第2组第1批8：30AM送出；第1组第二批9：00AM送出，第2组第2批9：30AM送出；以后每隔1小时送1次，时间：10：00，11：10，12：30，13：30，14：30，15：30，16：30，17：30。BID、Q12H、TID、Q8H、Q6H等用法的输液在5：00PM之前使用的药物2：00PM配置和2：30PM发送，5：00PM以后使用的药物2：30PM发送原药。6.2核对药品数量与配置清单上数量，配置清单和发送单一起送到病区，发送单返回。7病区签收（包括普通输液）：发送时附上配置清单，以便药班核对。每天8：00AM附上全日的标签清单，该清单在前一天5：00PM以后打印。85：30PM-6：30PM配置中心净化室清洁消毒工作，药师即使工作已经全部完成，必须等清洁工走后，锁门下班，不得要求清洁工代为锁门。有情况需要交班时，同时使用口头和书面交班两种方法，无论有否口头交班，书面交班必须执行。岗位职责和标准操作规程：（略）自学三、合理用药规范TPN协定医嘱：适应症、营养组成、配置、输注速度、输注途径、保存时间见附页。脂肪乳和氨基酸不得单独使用，医嘱以外的品种不得用于TPN……细胞毒药物协定医嘱：固定药物和溶媒的配伍；有些药物控制输注速度；规定某些药物的辅助用药方案，如顺铂在使用前后必须对病人进行水化，异环磷酰胺尽量和美司那同用，紫杉醇输注以前60分钟先使用地塞米松和本海拉敏抗过敏等……抗生素申请单：静脉用抗生素必须填写抗生素申请单，注明用药理由、效期、微生物培养结果、过敏史等……预防用药24小时，经验性治疗72小时，3线药物只有attending有使用权限，并且不得用于预防性用药。抗菌药物使用管理制度：抗菌药物分3级管理；医生权限规定，resident使用1线、fellow使用2线、attending使用3线；抗菌药物的更换，一般感染72小时（严重感染48小时）后，根据临床反应或微生物检查结果决定……详细内容见医院网：院网首页→科室动态：点右键→感染预防与控制→抗菌药物使用管理：点右键→合理使用抗菌药物原则、抗菌药物分级使用指南用药适应症限制：白蛋白：限用于血浆白蛋白低于30g/l的病人。参麦：限用于冠心病、心梗、病毒性心肌炎、肺原性心脏病、心衰病人。凯时：慢性动脉闭塞症（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等）引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。脏器移植后抗栓治疗，用以抑制移植后血管内的血栓形成。小儿先天性心脏病动脉导管未闭，用以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗。水溶性维生素：限用于TPN。输注速度标准：因为药物的稳定性、药代动力学、不良反应等方面的原因，有些药物需要制定输注速度标准。详细数据见附表。阿米卡星、依替米星、妥布霉素、去甲万古霉素、万古霉素、泮托洛克针、泮立苏针、健择用药浓度标准：因为药物的治疗窗比较窄或者不良反应与药物使用浓度密切相关，有些药物需要制定用药浓度标准。详细数据见附表。万古霉素、氯化钾、利多卡因、50%GS、氨茶碱合理配伍标准（表）:抗生素、抗肿瘤药物、其他四、评估医嘱要点——重点病人和重点治疗药物监测重点病人：65岁以上或/和肌酐1.4以上的病人：认为这样的病人属于轻度肾功能不全，需要调整剂量，个体化给药。化疗病人：病人属于严重病人，药物属于细胞毒药物，需要重点关注，以避免发生严重后果。TPN病人：全肠外营养有适应症，同时可能比较多的并发症，药物配伍非常复杂，需要认真分析，以保证TPN的使用安全。重点治疗药物：氨基糖甙、万古霉素、去甲万古霉素、氨茶碱医嘱审核的主要内容：2.1病人是否对所用药物过敏？2.2给药剂量、频度、疗程是否正确？2.3是否有重复用药？2.3.1同一药物医嘱有重复。2.3.2不同药物，但是含有相同成分的药物。2.4有无药物相互作用？2.4.1物理相互作用：配伍后发生物理化学反应。2.4.2药理相互作用：配伍后发生药理作用协同或者拮抗。分析重点检验指标：白细胞肌酐尿素氮转氨酶胆红素白蛋白五、工作标准1TPN医嘱审核：适应症、营养组成符合规范，TPN稳定性良好。2细胞毒药物医嘱审核：配伍、输注速度、治疗方案符合规范。抗生素使用：3线药物使用、药物更换、用药理由和疗程符合规范，监测使用氨基糖甙类、去甲万古霉素、万古霉素的病人。按照肾功能调整剂量：65岁以上或/和肌酐1.4以上的病人个体化用药。用药浓度、输注速度符合规范。无重复给药。与流程要求相吻合：剂量与用量相吻合。7.2用量与收费相吻合。7.3药物与标签相吻合。7.4医嘱完成时间符合要求。附页：TPN使用规范适应症：1.1病人不能从胃肠道吸收营养大段小肠(＞7O%)切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；化疗／原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒／细菌性肠炎。1.2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人、病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。1.3中度／重度急性胰腺炎。1.4胃肠功能障碍引起的营养不良。1.5重度分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如>50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症;严重肠道炎性疾病。营养组成：糖脂比例可为3-2：1（脂≤40%）；氮热卡比：1g：100-200Kcal；谷氨酰氨比例：占总氨基酸≤20%；脂溶性维生素1支/天；水溶性维生素1支/天；微量元素1支/天；肝素：1000-3000u/袋；胰岛素：5-10u/千卡糖；雷尼替定：0.15/袋配置：PIVAS按照标准操作规程统一配置。输注速度：初30分钟内1ml/分，500ml5-6小时；输注途径：中心静脉。保存：4-8℃，24小时。

静脉药物合理使用表药物名称可配输液特殊说明保存时间青霉素钠5%葡萄糖或NS皮试：500u/ml，0.05-0.1ml皮内注射新鲜配置头孢呋辛钠注射用水亚星：5%GS、NS，室温24h稳定2-8℃≤24h（050427）力扬（美洛西林钠）NS、GNS泰能5-10%GS、NS、GNS与乳酸盐不相容4h阿米卡星5%葡萄糖或NS100-200ml30-60分钟依替米星5%葡萄糖、NS100ml1小时妥布霉素5%葡萄糖或NS50-200ml30-60分钟24h（LLUM）去甲万古霉素5%葡萄糖或NS≥200ml1小时以上万古霉素5%GS、10%GS、GNS、NS、平衡液最高浓度10mg/ml10mg/分（不良反应与浓度、速度有关）24h林可霉素NS、5%GS、林格氏克林霉素NS、5%GS、10%GS、GNS96hA-氨茶碱5-10%GS缓慢滴注，浓度低于12.5mg/mlA-阿拓莫兰NS、5%GSG-肝