医学教材 带状疱疹后神经痛诊疗新进展

带状疱疹后神经痛诊疗新进展幽默来自智慧，恶语来自无能带状疱疹后神经痛诊疗新进展带状疱疹后神经痛诊疗新进展幽默来自智慧，恶语来自无能带状疱疹后遗神经痛

诊疗新进展

市中心人民医院疼痛科

急性带状疱疹

(Acuteherpeszoster,AHZ)

是由水痘-带状疱疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病,虽然可因年龄不同而发病率有所差异,但儿童罕见,多数病人均为中年以上的人群,尤其老年人和免疫力降低者好发病。一、农村中学体育教学活动中存在的问题在中考指挥棒的驱使下，学校片面最求升学率和学生成绩，以分数来衡量学生的好坏、衡量学校教学质量的高低，尤其在当前教育部规定了学生在校时间不超过7小时后，为了完成教学计划，学生的每天一小时锻炼时间更加得不到保证。主要表现在以下方面：1、思想认识有待进一步提高。实施阳光体育运动的过程中，由于受到传统固有思维模式的制约与局限，部分校长、教师、家长对大力开展阳光体育运动的重要意义的认识存在一定的偏差，有待进一步提高。2、组织领导有待进一步加强。主要体现在以下三点：一是少数学校没有成立阳光体育运动的领导实施机构；二是虽成立了机构但没有覆行职责，分工不明确，缺乏合力；三是组织领导中存在前后不一致，内外不一致现象。3、运行机制有待进一步完善。少数学校还没有摸索出符合自己实际情况的阳光体育运动运行机制，存在被动应付现象，部分学校虽有较好的运行机制，但是没有长期坚持运行，部分学校的运行机制受其它因素干扰多，随意性较大。4、效果评价有待进一步落实。一是主管部门对学校阳光体育运动的实施缺乏一套有效的考核评价机制；二是各学校对阳光体育运动的实施效果缺乏过程性评价；三是没有把阳光体育运动的开展实施情况与学生体质健康检测、体育中考、教育视导检查等进行有机结合起来。5、条件设施有待进一步改善。一是缺乏专门化的体育教师，制约了阳光体育活动的开展；二是必要的活动经费得不到保证；三是开展阳光体育运动的场地、器材等设施没有或是不达标，制约了运动的广泛开展。二、对提高农村中学“阳光锻炼一小时”活动效果的建议1、转变观念，提高思想认识（1）转变教育观念，以人为本，关注学生的体质健康：正确理解基础教育的本质。教育是造就培养人的一种社会活动，教育不仅总是与人的发展联系在一起，并且与社会的发展有着本质的联系。素质教育是以提高民族素质和个人全面发展为宗旨的教育，着眼于受教育者及社会长远发展的要求，基础教育的实质是素质教育。从这个角度看，开展阳光体育运动是回归教育本质的必然，是素质教育的突破口，是提高教育质量的一个重要载体。（2）重视阳光体育，发挥阳光体育的育人功能：阳光体育运动作为提高中小学生健康素质重要途径之一，是学校体育教育的重要组成部分，也是素质教育的重要内容。学校要树立“健康第一”的思想，明确体育在学校教育中的地位，把阳光体育运动作为全面推进素质教育的重要突破口和切入点，紧紧把握提高学生体能，增强体质，促进健康成长这个核心，充分发挥阳光体育运动的育人功能，促进学生全面发展。2、加强领导，健全机构，构建运行机制教育主管部门要组织、协调、指导各校的学生阳光体育运动，保证学生阳光体育运动方案的顺利实施，学校必须成立阳光体育运动领导小组，由校长挂帅，主管教学工作的副校长分管，成员由班主任、体育教师、校医组成，统一部署，制定具体的措施，明确任务和职责，领导和组织学校的阳光体育运动的实施，不能流于形式，走过场、应付上级部门的检查。3、加强宣传，普及知识，营造良好氛围加大学校体育工作的宣传力度，营造有利于学校实施素质教育、开展阳光体育活动的氛围。大力宣传阳光体育运动，广泛传播“健康第一”的思想和健康理念，使“每天锻炼1小时，健康工作50年，幸福生活一辈子”的理念深入人心，唤起全校师生对健康的关注，大张旗鼓地宣传“阳光体育活动”，引导广大学生自觉走向操场、走到阳光下、走到大自然中，积极参加体育运动。4、建章立制，明确措施，确保落实到位学校要制定阳光体育运动实施方案，学校在实施阳光体育运动过程中，思想上高度重视，把构建阳光体育工程完备的体制放在首位，以制度来切实保障此项工作顺利、有效地开展。加强管理，将各项有针对的措施落实到位。5、因地制宜的选择有效载体，开展丰富多彩的体育活动学校开展阳光体育运动除了以体育课和课外活动这些主要载体外，还要开展更加丰富多彩的小型竞赛活动。利用这些小型体育比赛和娱乐活动为有效载体，培养学生运动健身理念，激发他们的户外活动和体育锻炼的兴趣，体育教研组、各班以及学生会文体部要制定出切实活动计划，争取做到“人人有项目，班班有安排”，从而使更多的学生加入到阳光体育运动中来。6、改善办学条件，提高保障水平（1）保证活动开展时间：各学校要科学安排学校的作息时间，要确保学生每天有锻炼的一小时，这是增强学生体质和提高学生健康的重要保证，也是教育部门对学校体育工作始终常抓不懈的重要方面。（2）增加活动经费投入：各学校要在公用经费中根据学校阳光体育运动开展的实际需要，增加必要的活动经费投入，以保证阳光体育运动的顺利开展。（3）调配体育师资力量：各学校要在配齐专业、专职的体育教师的基础上，还要根据学校开展阳光体育运动的需要，选聘必要的兼职体育教师队伍。（4）完善配套体育设施：各学校要增加投入，配套、完善必要的阳光体育场地、设施、器材，以满足需要。还可以从实际出发，开发一些适合农村实际的阳光体育活动项目，这样就可以充分利用农村的广泛的活动资源了。7、人人运动，全员参与，创设阳光体育运动快乐健康的大舞台学校的阳光体育活动要以“人人有项目、班班有团队、校校有特色”为基本组织目标，活动以班级为基础，活动以学生为主体，活动的形式、规则等结合实际予以创新发展。重点还是要立足校园、扎根班级组织开展相应的群众性体育健身活动，依靠学生的自我组织管理模式，拓展形式多样、简便灵活的体育健身活动。实现人人运动，全员参与，创设阳光体育运动快乐健康的大舞台。农村高中因受当地经济不发达的影响，学校硬件设施相对滞后，师资配备优化不足。致使农村高中教学质量不理想，重点本科升学率低。导致整个农村社会民众对农村高中的教育教学质量的怀疑和不信任。这种怀疑和不信任，让许许多多有条件的家长或无条件的农村家长因子女成绩优秀而不得不舍近求远，想方设法把自己的子女送到教学条件优越和教学质量好的县市示范性高中或市重点高中就读，让其子女享受优质教育。在这种大环境背景的影响下，农村高中生源区的优秀生源大量流失，中考A+生留不住，就连A生也所剩无几，甚至有些B+生也要高价外读。农村高中生源基础差，底子薄已成了不争的客观事实。这样的学生生源使本来就处于发展困境中的农村高中的教学质量雪上加霜，恶性循环。在外流就读的学生群流中，大部分是县城领导子女和干部子女，也有少数优秀学生是来自乡下的农民家庭。像这样子女外出就读的经济负担，领导家庭和干部家庭暂且不谈，单就农村家庭而言这样的流外就读，给本来就不十分富裕的农村家庭带来了沉重的负担。再且，部分流外就读的优秀学生，因为远离父母，缺少父母的监管，自理能力、自制能力不强，流外就读不到一年，学习、纪律都亮红灯，最后从一位初中毕业的A+生，堕落成双差生，这不得不让父母扼腕叹息……这些学生家长又不得不把自己的小孩从外县转回本县的农村高中就读。在这一转学的过程中，有些学生家长还凭借自己手中的权利和关系，强行把这样的学生放在农村高中的尖子班或重点班。这就是当前农村高中的办学现状。面对如此现状，农村高中该如何发展自己，如何走出这种恶性循环呢？这是农村教育主管部门，高中校长以及每位关心农村高中办学发展之社会人士长期关注、思考和亟待解决的社会问题。一、分层教学，优化师资组合，提高办学质量农村高中学生基础差，底子薄，学科基础参差不齐，这样的学生基础给正常的高中课堂教学带来了相当大的困难。学生除了掌握一些较浅显的知识外，稍复杂一点的知识大部分学生根本没有掌握，更别说初中所学学科的知识结构了。面对这样的学生，我们除了要有面对现实的勇气，更要有想方设法，改变现实的信心。因此，农村高中在课堂教学方面可以进行有效的分层教学，师资优化组合，提高教育教学质量。早在两千多年前，我国著名教育家孔子就提出过“因材施教”的理论，孔子要求根据学生的具体情况施以不同的教育，这可以看作是分层教学的前身。长期以来，这项教学原则得以继承和发扬，已成为中国教育的精华。在中国现代各类版本的《教育学》论著中，论述教学原则必少不了因材施教这一基本教学原则。现代教育学对因材施教涵义的解释是：在共同的培养目标下，根据受教育者的能力、特长、性格、原有基础等具体情况的不同，提出不同的要求，给予不同的教育。从总体上看，农村高中生源基础差，底子薄；从班级学生情况来看，农村高中学生基础参差不齐，学科基础极不均衡。这给课堂教学带来了极大困难。同样的教学内容在农村高中的实际教学中需要的时间更长，耗费老师的精力更多，所以农村高中老师的工作是十分辛苦的，但效果却不明显。因此，为了便于课堂的教育教学，提高课堂教学效果，我们必须对这样基础生源的学生进行分层教学。分层教学首先可以根据学生基础，把他们编入相应层次的班级里。班级层次不同教学内容目标和要求就可以不同，选修课的内容也可以不同。二是在同一个班级里老师对不同层次的学生进行分层教学，这是农村高中分层教学的重点。根据布卢姆教育目标分类学中的认知维度和六种认知能力。农村高中的师资配备优化不足。主要是农村高中教师结构体系趋于大龄化，年轻老师缺乏，特别是高素质年轻教师缺乏。如此现状，农村高中教育教学的重任依然寄托于三、四十岁的中年教师身上，他们是农村高中教育教学的“老黄牛”。农村高中师资配备应进行优化，中青结合，经验丰富的老教师负责指导年青教师快速成长，和年青教师结对子，充分利用本校教师资源，优化农村高中教师队伍，提高教育教学质量。二、渗透孟照彬教授EEPO有效教育理念，转变学生学习方式提高农村高中的课堂教学效果孟照彬EEPO有效教育实践的总体思维是从农村到城市的道路。EEPO有效教育理论和相关实践方法在农村中小学经过近10年的课堂教学的反复实践，证明这是一套行之有效的教育教学方法，具体情况《人民教育》杂志已做过介绍。从2013年开始EEPO有效教育重点将是对农村高中课堂实践进行指导，农村高中教师应抓住这一机会，努力学习EEPO有效教育相关理论知识，并用以指导自己的课堂实践，提高农村高中教学质量。三、走“一体两翼，普通高中教育为主体”相结合的特色办学之路“一体两翼，普通高中教育”相结合的办学模式的目标和宗旨是将普通学生培养成为优秀人才，体现了以人为本的科学发展观，注重人的发展，给普通学生架设发展的桥梁。如上所述，农村高中缺少优秀资源的学校，是“差生”汇集的地方，学校发展越来越困难。问题也会越来越多……因此，农村高中可以走“一体两翼，普通高中教育为主”模式，把目光投向那些学科成绩不优秀，却有特长的“弱势群体”，让那些渴望成才的普通学生有选择未来发展的权利和机会，把他们培养成优秀人才。让全社会的教育教学资源得到整合、人尽其能、物尽其用，让素质教育真正走向所有学生。

AHZ后遗神经痛

(Post-herpeticneuralgia,PHN)

AHZ临床治愈后持续疼痛超过1个月者定义为后遗神经痛(PHN),它是困扰中、老年人群的顽痛症之一,其持续时间短则1-2年,长者甚至超过10年,如无有效的控制疼痛的方法,一般病史均长达3-5年。我国的老年人口已达1.2亿,预计AHZ和PHN的发病率会持续增高,如何有效的控制这类疼痛将是一项长期而艰巨的任务。

一.病程和病理改变

PHN的病程一般约2-5年,有关PHN的病理改变目前尚未完全明了,其疼痛虽然与AHZ相关,但人们认为它们是两类不同性质的疼痛,有资料表明PHN病人受感染的一侧背角萎缩及感觉神经节发生病变,AHZ病人则无这类变化。

PHN的疼痛虽然与AHZ相关,但究竟单纯是AHZ时间上的延续或是性质不同的另一类疼痛仍有不同看法,多数学者倾向认为它们是两类不同性质的疼痛,Rowbotham(1999)及其同事认为患PHN病人的神经系统受到VZV广泛而严重的损害,不仅有脊髓后根神经节的脱水、Wallerian退变、明显的囊性变和神经节神经元细胞数量显著降低和外周神经,尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及明显的胶原化,脊髓后根神经节内也可以发现慢性炎性细胞浸润现象。此外，他们认为PHN的疼痛还涉及中枢敏感化机制。

刘先国教授（2000）的实验研究结果表明痛觉过敏的中枢机制涉及到①有关的神经神经递质,例如C纤维冲动引起脊髓背角神经肽(包括P物质、神经肽A和生长抑素等)和兴奋性氨基酸(包括谷氨酸和天冬氨酸等);②细胞内机制:如细胞内的钙离子内流或释放、第二信使、蛋白激酶C和一氧化氮等;③C纤维诱发电位的长期增强和压抑使痛觉在中枢神经系统内的传递和处理过程的可塑性变化等。

德国的Janig教授长期从事有关神经病源性疼痛机制的研究，他经过实验室研究及理论推测提出了一系列关于外周神经损伤后涉及神经病源性疼痛的外周和中枢性机制（1999，2000）：逆行性细胞反应（Retrogradecellreaction）,顺行性细胞反应(Aterogradecellreaction),交感神经节传递紊乱,交感神经干预现象,自主神经系统再生和微循环舒缩功能紊乱。

逆行性细胞反应（Retrogradecellreaction)外周神经损伤后，首先会发生一系列包括神经生长因子从外周神经向交感神经节内运输过程的中断；神经元细胞体本身和轴突发生皱缩以及节后神经元的凋亡等。

顺行性细胞反应(Aterogradecellreaction)包括轴突损伤后的节后轴突系统再生以及节后神经纤维--靶器官相互匹配功能的紊乱，节后轴突系统在脊髓后根神经节内和外周神经系统的并行性发芽。

交感神经节传递紊乱在交感神经节内发生节前纤维神经元系统向节后纤维神经元系统突触传递的过程和功能紊乱或中断。

交感神经干预现象主要表现为在原发损伤部位或远离原发损伤部位（脊髓后根神经节）发生交感神经节后纤维系统干预初级传入神经元系统现象。其干预方式可能包括：化学性（通过去甲肾上腺素的释放）、神经元之间的接触或者间接通过对血管和其他非神经元细胞的影响以及通过使微环境发生改变等影响方式。二.发病率

PHN的发病率与年龄成正比,Morages曾经统计过一组病例,10-19岁的发生率为4%,20-29岁为2%,30-39岁为15%,40-49岁为33%,50-59岁为49%,60-69岁为65%,70-79岁为74%;而疼痛时间持续>1年的可能性在10-49岁组为4-10%,50-79岁组为18-48%,个别病人可长达10年或更久。

PHN亚型①

激惹触痛型(Allodynictype)临床表现以对痛觉超敏为特征；②

痹痛型(Deafferentedtype)临床表现以浅感觉减退和痛觉敏感为特征；③

中枢整合痛型(Centralreorganization)临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现。

三.现代治疗进展和评价

1.药物治疗

PHN对药物的反应性在临床上与AHZ有所不同,所以许多常用的止痛药物效果不佳,常用的麻醉性止痛药、抗抑郁药、抗惊厥药（Gabapentine）、激素类和部分NSAID药物对部分病人有缓痛效果。美国第54届神经科学年会（2002年4月13-20日，丹佛）报告使用一种新药：4-氨基吡啶（Fampridine-SR）可以改善神经性疼痛。

评价

PHN病人对药物治疗的个体差异性较大,应根据病史的长短、疼痛的性质和既往的用药史综合分析后选择合理的药物配伍方可达到缓痛的目的。

2.综合治疗及评价

目前常用的有关PHN的综合治疗包括针灸、理疗、外用搽剂或油膏,电生理及药物治疗可使部分病人疼痛缓解或暂时减轻,美国第54届神经科学年会（2002年4月13-20日，丹佛）推荐使用5%利多卡因贴片，对大部分病人缓解疼痛较明显。

3.区域神经阻滞及评价

区域神经阻滞用于PHN的治疗方法包括局部浸润注药、神经干阻滞、椎旁神经根注药、交感神经节注药和局部静脉内注药等,总体上来说一些区域性止痛治疗用于PHN病人有较好的疗效,定位准确及技术操作到位方能保证效果。

胸椎旁交感神经节阻滞术

胸部交感神经链位于肋骨小头的前方，有10—12对胸交感神经节，节上的分支有：①白交通支，连接肋间神经。②从上5节发出小分支到胸主动脉、食管、气管和支气管，并加入心丛和肺丛。②内脏大神经，起自第5或6—9或10胸节，是穿过椎旁节的节前纤维，向下合成为干，沿椎体表面下降穿过膈脚，终于腹腔主动脉根部的腹腔节，但是有一部分可终止于主动脉肾节和肾上腺髓质。④内脏小神经，起自第10—11或12胸节，也是节前纤维，穿出膈脚后终于主动脉肾节。⑤内脏最小神经，起自最后胸节，和交感干一起进入腹腔终止于主动脉肾节。

操作方法

患者取侧卧位，患侧向上，屈颈弓背。常规测量脉搏、血压，必要时可在备静脉输液。穿刺点选择脊柱正中线旁开3-5cm棘突间隙。操作前可根据胸椎正、侧位X片测量皮肤至横突的距离及横突至椎间孔前缘长度供参考。用带有标记的22号8--10cm穿刺针与皮肤垂直进针，到达横突后使针尖向内侧偏斜，标记进针深度后，紧靠横突上缘缓慢进针，从横突表面再刺入约3--4cm遇有骨质阻力，表明已达胸椎体侧面，针尖位于交感神经节附近，回抽吸无血、无气，可注入2％普鲁卡因2—4ml数分钟后若原有上肢疼痛或胸痛缓解，表明部位准确，可再次注入1％利多卡因6--10ml。若注入无反应，表明针尖过于向内侧偏斜，可将穿刺针退至皮下，使角度向外偏斜少许后再刺入到胸椎体侧面，再次注药试验。必需强调注意穿刺方向过分向外侧偏斜，以免伤及胸膜。

腰椎旁交感神经节阻滞术

腰交感神经链由4—5对腰交感神经节组成，位于腰椎体的前外侧，腰大肌的内侧缘。节上的分支主要有：①灰、白交通支，见于腰l节。②腰内脏神经，为起自腰段侧角的节前纤维，穿过腰节后主要终于腹主动脉丛和肠系膜丛等。一般位于第二腰椎的交感神经节相对比较粗大，常常以它作为腰交感神经节阻滞的代表或标志。操作方法

体位及消毒同胸椎旁交感神经节阻滞。穿刺点可选在腰2棘突上缘外侧。同样在操作前可根据腰椎正、侧位X片测量皮肤至横突的距离及横突至椎体前、中1/3点长度供参考。穿刺点皮肤局麻后，使用22号长10cm的穿刺针与皮肤矢状面呈45°角方向，向内侧缓慢进针约3—4cm到达横突，针体标记深度后，越过横突上缘沿椎体侧面进针到腰椎体侧面，回抽吸无血及脑脊液，可注入试验量局麻药。应防止操作不慎药物误入蛛网膜下腔或血管及损伤血管产生局部血肿。

神经刺激器、椎旁介入治疗技术临床应用80年代中、后期我们开始应用椎旁注射技术来治疗疱疹后神经痛，90年代由于介入技术和神经刺激器的广泛应用，使椎旁注射技术更加成熟和准确到位。经过10多年的努力，我们不仅在临床取得确切的疗效，2002年获得了广州市政府科技进步奖。

4.椎管内注药及评价

硬膜外腔注药用于PHN的治疗其效果似乎不确切,临床许多病人仅能暂时缓解。

5.电生理治疗及评价

电生理治疗用于PHN止痛有许多实践,如经皮肤(TENS)、经脊髓(SCS)、经下丘脑(DBS)电刺激等;HANS为代表的仪器在PHN的治疗中也将发挥积极的作用。由于PHN属于一类特殊的疼痛,在运用电生理治疗过程中应当做到有序和持久,以保证治疗效果。

6.特殊药物的使用

在PHN的治疗中有时使用常规的药物不能有效的控制疼痛,需要使用特殊的药物如乙醇、酚类等以达到化学切断神经的目的而长远期止痛。但有时效果并不理想,必须牢记这类药物有很强的腐蚀性和刺激性,掌握不当不仅造成组织毁损反而致痛。

7.心理治疗心理治疗在疼痛诊疗中占有相当的地位，在PHN的治疗过程中尤其十分重要,众所周知疼痛伴有显著的情绪变化，所谓的心理治疗，从广义上来说，包括病人所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则指专科医师对病人所实施的心理治疗技术和措施。PHN均伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向,如果单用药物治疗或神经阻滞，对这类疼痛无明显的效果，必须辅以有效的心理治疗。

(１)、暗示①支持性暗示治疗；②解释性暗示治疗(２)、行为疗法又称为矫正疗法，常用有系统脱敏、厌恶疗法、行为塑性法及自我调整法等。对于PHN病人,特别是病史>一年的病人,应注重临床治疗和自我调整的有机结合。(３)、生物反馈借助于仪器使病人能知道自己身体内部正在发生的机能变化并进行调控的方法，以达到改善机休内器官、系统的机能状态，矫正应激时不适宜反应而有利于心身健康。

8.患区后遗症状治疗患区后遗症状是指PHN病人受累神经支配区除了疼痛之外的症状,如感觉异常、蚁行感、痒、紧束感、麻木感或不定时抽动等,临床病程往往长于疼痛期,临床上处理起来比较麻烦,交感神经阻滞有时可缓解症状,部分症状可终身存在,要彻底解决问题有赖于神经修复过程,可能使用”神经生长因子”等有助于改善临床症状。9.脉冲射频

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