宫腔粘连病因及预防与女性生殖

宫腔粘连病因及预防与女性生殖

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子宫的解剖子宫是有腔的肌性器官非孕状态下子宫重约50g，容积为5ml子宫肌壁由三层组织构成：内膜层、肌层、浆膜层子宫内膜子宫内膜分为三层：基底层、致密层、海绵层功能层：靠近宫腔，受激素影响，周期性变化，可脱落、出血基底层：靠近肌层，不受激素影响，无周期性变化无粘膜下层宫腔粘连（IUA）

1894年由德国的Fritsch首次报道

因一位产后出血刮宫造成的继发性闭经患者提出1948年以色列妇科医生Asherman对IUA病因、临床表现、发生率等详细描述

国外常常以Asherman综合征作为宫腔粘连（IUA）的代名词

“综合征”一般需要存在相关的体征和症状（如疼痛，月经不规则甚至闭经和不孕等）宫腔粘连-IUA宫腔粘连（Intrauterineadhension，IUA）妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕与反复流产等IUA—从数字看现状2013-2015年国家卫生计生委科学技术研究所：每年的人流手术约1300万例，其中50%为25岁以下女性约100-300万女性术后会发生不同程度的IUA约50万发生重度IUA，影响生育Friedler曾对147例人工流产刮宫后宫腔粘连情况进行前瞻性研究发现1次手术后粘连的发生率为6.3％2次为14％3次以上者为32％

IUA病因临床病因组织学病因分子学病因

临床病因一、宫腔操作--妊娠因素流产（人工流产、不全/稽留流产）、产后出血、胎盘残留、剖宫产及妊娠滋养细胞疾病创伤与妊娠相关的导致宫腔粘连的因素约占90%

临床病因TaskinO,JAmAssocGynecolLaparosc2000;7(3):351–354

临床病因术前孕激素水平较高，使宫体增生变软，子宫内血管增生丰富，易受到损伤术后机体处于低雌激素水平，从而子宫内膜基底层损伤修复困难在子宫内膜再生之前，胎盘、绒毛残留成分促使成纤维细胞的活化和胶原形成妊娠子宫的孕激素增加导致雌激素的促进子宫内膜增殖的作用减弱

临床病因一、宫腔操作—非妊娠因素异常子宫出血诊刮后、子宫肌瘤剔除术后、息肉切除，放置IUD后宫腔镜术后，如纵膈切除，粘膜下肌瘤切除等

临床病因一、宫腔操作—非妊娠因素宫腔镜手术（子宫粘膜下肌瘤及子宫中隔电切术，子宫内膜息肉切除术，子宫内膜电切术等）异常子宫出血等原因导致的反复刮宫等临床病因宫腔感染在宫腔粘连发病上有重要作用，比如子宫内膜炎、宫腔手术操作后继发感染、放环后引起继发感染、产褥期感染、支原体、衣原体感染、淋球菌感染等子宫内膜结核可导致子宫内膜严重受损，宫腔粘连封闭，可以表现为闭经或点滴量月经，预后不良二、宫腔感染成九梅等报道了345例重度宫腔粘连患者，确诊由子宫内膜结核引起的重度IUA14例，占所有患者的8.8%

临床病因三、子宫动脉栓塞及子宫动脉结扎术后、宫腔内微波、冷冻治疗、放化疗后2006，Walker等随访1200例因症状性子宫肌瘤实施UAE术后的患者，108例患者有生育要求，33例（30.6%）妊娠，妊娠率低于外科治疗子宫肌瘤后的妊娠率（60%），流产率、早产率、剖宫产率以及产后出血率均高于非UAE复兴医院的宋冬梅等对UAE造成的宫腔粘连的26例患者行宫腔粘连分离术后26例分析发现妊娠成功率低，生殖预后差四、子宫畸形、易感性等

流产、早产率高，异常的解剖结构，操作损伤

WalkerWJ，AmJObstetGynecol，2006，195（5）：1266-1271.

组织学病因由于子宫内膜基底层的完整及功能正常，在月经终止前，内膜基底层子宫限残端的细胞迅速分裂增生，并铺展在脱落的内膜表面，子宫内膜已修复而进入增生期，保证了月经期功能层剥脱时不会造成宫腔粘连为什么月经期不发生粘连？

组织学病因刮宫后完全缺乏或仅残留少量正常内膜组织，内膜萎缩、稀薄的状态，细胞数目减少或功能受损，腺体缺乏活性，支持再生的间质内缺乏血管，局部的缺血低氧微环境，使子宫内膜无法完全再生子宫内膜功能层和基层之间分界消失，内膜功能层由单层上皮和横跨宫腔的纤维粘连组织所替代，它们对性激素刺激无反应

细胞生成障碍新生血管受阻纤维细胞活跃

组织学病因血管分布及血流灌注发生改变Conforti等对宫腔粘连患者行盆腔血管造影发现，其子宫内膜、子宫肌层血管分布发生改变作者认为子宫肌瘤剔除术易发生宫腔粘连，宫腔粘连的高危因素是子宫肌瘤数目的多少；而术前促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗、手术进入宫腔、子宫体积、手术标本的质量、手术失血量、术后失血量、术后发热等均不是宫腔粘连的危险因素Papoutsis等报道，经腹子宫肌瘤剔除术后月经过少的患者，经三维超声检查发现其子宫血流灌注及手术部位的子宫血流灌注均减少，最后行宫腔镜检查诊断为重度宫腔粘连ConfortiA，EurJObstetGynecolReprodBiol,2018PapoutsisD,Gynecologic&ObstetricInvestigation,2016

分子机制病因粘连的形成是由于纤维蛋白沉积和纤溶活性之间的不平衡

分子机制病因促进纤维蛋白原生成的因子：在宫腔粘连中，转化生长因子-β1（TGF-β1）、结缔组织生长因子（CTGF）、胰岛素样生长因子-I（IGF-I）、血小板源性生长因子（PDGF）等抑制纤维蛋白原生成的因子：基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、干扰素一7(IFN-7)等现在比较公认的最有作用的因子是TGF-β1，可以激活包括Smad、MAPK途径等多条信号传导通路促进纤维蛋白原的异常合成增多，同时抑制基质金属蛋白酶-9（MMP-9）的生成

IUA对女性生殖功能的影响由于改变的宫腔轮廓导致宫腔压力以及子宫收缩性的改变，干涉精子的迁移，卵子的运输和胚胎的移植，内膜贫瘠不易着床（Richardsetal，1998）、宫外孕或流产

粘连宫腔中残存的内膜在胚胎初期可以支持其发育，胚胎长大后宫内环境不足以支持胚胎继续生长发育胎停育宫腔粘连引起减少的宫腔容积，间质纤维化以及炎症反应不能解决导致复发性流产

灶状、岛状或小片状内膜外的瘢痕可导致胎盘粘连，胎盘植入，胎儿宫内发育迟缓不孕、宫外孕，流产、早产、胎盘植入IUA对女性生殖功能的影响RebeccaDeans,October2018,Pages1847–1853IUA术后预防再粘连及生育衔接屏障刺激内膜生长宫腔镜复查适时备孕放置宫腔支撑球囊，通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附，可以引流宫腔内出血、炎性渗出液，减少感染机会，能够降低IUA分离手术后再粘连的形成常用Foley尿管，通常球囊内注液或注气量≤5ml，留置时间5～7d一、屏障--宫腔支撑球囊目前临床所用球囊的形态与宫腔并不适宜，很难达到完全阻隔创面的效果对球囊内注液或注气量掌握不当，宫腔压力过高过度压迫子宫内膜，造成内膜缺血坏死，影响内膜再生修复；由于球囊放置的原因还将增加住院时间等缺点优点IUD可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附，减少再粘连形成。随机对照研究发现：使用IUD后可降低术后宫腔粘连的发生，提高术后妊娠率一、屏障--放置宫内节育器放置的IUD是宫腔异物，不仅可能引起过度的炎症反应，还有发生异常出血、宫腔感染、嵌顿及子宫穿孔等的风险缺点优点透明质酸钠、医用几丁糖透明质酸钠在组织液和结缔组织内大量存在，能够将受伤和正常的组织分隔开来，具有机械屏障作用，其润滑特性能够避免创伤愈合过程中的摩擦。可抑制成纤维细胞的移动和增生、持续出血和渗出，减少形成永久性粘连骨架的血块数量，抑制纤维蛋白的沉积，促进伤口愈合和组织再生，防止术后组织粘连的发生一、屏障—防粘连制剂二、促进子宫内膜再生1、雌激素应用：雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复，粘连降低复发概率2、扩血管药物：内膜血流灌注缺乏可导致内膜对雌激素刺激无反应，如小剂量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制剂等血管扩张剂可以增加NO的扩血管效应，增加内膜血供，促进内膜再生3、生长激素：临床研究发现生长激素具有广泛的调节作用，生长激素可改善子宫内膜局部血液循环

增强雌、孕激素受体敏感性，协调着床因子间相互关系二、促进子宫内膜再生4、羊膜：新鲜羊膜或冻干羊膜对于IUA分离手术后促进创面修复和子宫内膜再生的证据，尚不足以说明其使用价值5、干细胞：干细胞治疗有可能为治疗IUA提供有效的辅助途径;然而，目前证据是非常有限的6、其它：药物和局部物理治疗能否改善IUA分离手术后子宫内膜的再生有待进一步研究的证实7、仿生物电刺激疗法：刺激血管平滑肌的收缩和松弛，加速血液流动，增加盆底、阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环，进而改善子宫内膜血流灌注，起到促进子宫内膜修复和增加内膜厚度作用三、术后复查IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术，明确宫腔形态、子宫内膜状态并排除影响妊娠的因素（推荐等级C）目前，对于TCRA术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识，AAGL推荐，术后2～3个月进行宫腔形态的再次评估，也有术后1周或1个月进行宫腔镜二次探查的报道四、与生育的衔接1、轻度IUA（评分＜4分），冷刀治疗+口服1-2个月雌激素

2、中、重度IUA治疗后，可考虑辅助生殖技术治疗未合并子宫腔以外的原因和男方因素时，可尝试自然受孕或人工授精

伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖技术治疗

宫腔镜术后口服2-3个周期雌孕激素，再行宫腔镜检查如果内膜生长良好或三维B超评估子宫内膜在增殖晚期≥7mm，建议尽快行辅助生殖技术治疗适时生育三、与生育的衔接3、子宫内膜厚度是影响子宫内膜容受性的主要因素。IVF过程中，子宫内膜厚度>8mm时临床妊娠率明显增加。宫腔粘连患者应遵循个体化原则4、中、重度