临床医学综合能力(西医)分类模拟921

临床医学综合能力(西医)分类模拟921A型题

女性，25岁。4天前淋雨后高热、畏寒伴右侧胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。既往有结核病史2年。查体：T39.6℃，BP120/80mmHg，右下肺叩诊呈浊音，可闻（江南博哥）及支气管呼吸音和少量湿啰音。化验血Hb132g/L，WBC22.5×109/L，N0.85，Plt232×109/L。1.

该患者最可能的诊断是______A.肺炎链球菌肺炎B.肺脓肿C.浸润型肺结核D.右侧结核性胸膜炎正确答案：A[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者急性起病，病前曾淋雨，急骤高热、畏寒、咳嗽、咳出铁锈色痰，由于病变累及胸膜而出现胸痛，查体发现有右下肺实变征，结合化验血白细胞总数和中性粒细胞比例升高，符合典型的肺炎链球菌肺炎诊断，其余三个诊断均不符合。为了明确诊断，最有意义的首选检查是胸部X线片，可见大片炎症浸润阴影或实变影，在消散期，则X线片显示炎性浸润逐渐吸收。肺炎链球菌肺炎的首选抗生素为青霉素，对青霉素过敏者可选用喹诺酮类或头孢菌素类，链霉素加霄米封是用于结核的治疗。

2.

对诊断最有意义的首选检查是______A.痰细菌培养B.血红细胞沉降率C.PPD试验D.胸部X线片正确答案：D[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

3.

该患者首选的抗菌药物是______A.红霉素B.青霉素C.链霉素加雷米封D.头孢唑啉正确答案：B[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

男性，28岁。受凉后，突发寒战、高热、头痛，第3天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰。既往体健。查体：T39.5℃，急性病容，右肺呼吸音减弱，语音震颤增强。胸部X线片示右上肺大片实变影4.

该患者最可能的诊断是______A.肺炎链球菌肺炎B.胸膜增厚C.肺脓肿D.肺结核正确答案：A[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者平素健康，急性起病，受凉后突发寒战、高热(39.5℃)、头痛，第3天由于病变累及胸膜而出现右侧胸痛，同时有咳嗽、咳痰，查体右肺有实变征(呼吸音减弱、语音震颤增强)，结合胸部X线片示右上肺大片实变影，该患者最可能的诊断是肺炎链球菌肺炎，病史和体征均不支持其余三项诊断。由于是右上叶肺炎链球菌肺炎，则体检会出现有上肺语颤增强和叩诊浊音，由于高热和肺感染，脉率可以增快，但不会出现的体征是气管向左侧偏移，而气管向左侧偏移多见于右侧气胸和胸腔积液等。肺炎链球菌肺炎的敏感抗生素是青霉素类，所以该患者抗感染治疗首选的抗生素是氨苄西林。抗生素治疗停药指标是热退3天，其余选项均不是抗生素治疗停药的指标。

5.

体检不会出现的体征是______A.右上肺语颤增强B.右上肺叩诊浊音C.气管向左侧偏移D.脉率增快正确答案：C[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

6.

该患者治疗首选的抗生素是______A.庆大霉素B.氨苄西林C.多西环素D.头孢噻嗪正确答案：B[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

7.

上述药物治疗停药的指标是______A.热退停药B.热退3天C.热退5～7天D.胸部X线片病变消退正确答案：B[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

男性，28岁。受凉后发热、咳嗽、咳痰1周，气促2天，意识模糊1小时。查体：T39.8℃，BP80/50mmHg，口唇发绀，双肺可闻及较多湿啰音，心率109次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，四肢冷。化验血Hb139g/L，WBC20.5×109/L，N0.90，Plt265×109/L。8.

该患者最可能的诊断是______A.中枢神经系统感染B.肺栓塞C.重症肺炎D.干酪性肺炎正确答案：C[考点]重症肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者急性起病，受凉后发热(39.8℃)、咳嗽、咳痰1周，结合查体发现双肺可闻及较多湿啰音，支持肺炎的诊断，而患者出现气促、意识模糊，查体有休克表现(血压下降，口唇发绀，心率快，四肢冷)，血常规见WBC总数和中性粒细胞比例明显增高，所以该患者最可能的诊断是重症肺炎；患者无中枢神经系统感染的表现，肺栓塞一般不会有高热，病史也不支持；干酪性肺炎是结核感染，病史也不支持。若该患者经过抗感染等综合治疗后症状有所改善，血压升至正常(100/60mmHg)，但动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭(PaO250mmHg、PaCO228mmHg)，此时首选的治疗措施是机械通气，一般严重呼吸衰竭患者出现下述情况可考虑尽早进行机械通气：①意识障碍；②呼吸频率过快(＞35～40次/分)或过慢(＜6～8次/分)或呼吸节律异常；③呼吸性酸中毒进行性加重；④严重氧合障碍，氧合指数≤300mmHg。早期进行机械通气可以改善患者的病生理紊乱，防止多器官功能损害。

9.

[假设信息]若该患者经过抗感染等综合治疗后症状有所改善，血压上升至100/60mmHg，动脉血气分析提示PaO250mmHg，PaCO228mmHg，16mmol/L。此时首选的治疗是______A.静脉点滴糖皮质激素B.静脉点滴呼吸兴奋剂C.静脉点滴碳酸氢钠D.机械通气正确答案：D[考点]重症肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

男性，18岁。低热、咳嗽、咽部不适2周。胸部X线片示两肺下部网状及小叶分布的斑片状浸润阴影。化验血Hb135g/L，WBC10.5×109/L，Plt205×109/L。10.

该患者最可能的诊断是______A.肺炎支原体肺炎B.病毒性肺炎C.军团菌肺炎D.肺炎链球菌肺炎正确答案：A[考点]肺炎支原体肺炎的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者有低热、咳嗽、咽部不适病史，胸部X线片示肺部网状及小叶分布的斑片状浸润阴影，均符合肺炎支原体肺炎的特点，所以最可能的诊断是肺炎支原体肺炎；而病毒性肺炎白细胞计数多正常，胸部X线片示肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病毒分离、血清学检查(常用检测特异性IgM抗体)及病毒核酸、病毒抗原检测可明确病原诊断；军团菌肺炎肺部病变表现为化脓性支气管炎或大叶性实变伴小脓肿形成，常有多系统损害；肺炎链球菌肺炎为高热，胸部X线片示大叶实变阴影。支原体抗体测定和冷凝集试验可用于回顾性诊断。治疗药物首选大环内酯类抗生素，即红霉素，病毒性肺炎首选药物是利巴韦林，军团菌肺炎首选药物是左氧氟沙星，肺炎链球菌肺炎首选药物是青霉素。

11.

为确定诊断，首选的检查是______A.痰细菌培养B.痰真菌培养C.冷凝集试验D.血清病毒抗体测定正确答案：C[考点]肺炎支原体肺炎的诊断和治疗

12.

对该患者首选的治疗药物是______A.青霉素B.红霉素C.左氧氟沙星D.利巴韦林正确答案：B[考点]肺炎支原体肺炎的诊断和治疗

女性，50岁。发热、胸痛3天，咳少量脓痰，偶带血丝。既往有糖尿病病史5年。查体：T39.5℃，R24次/分，双肺部未闻及啰音。化验血Hb140g/L，WBC20.5×109/L，N0.91，Plt234×109/L。胸部X线片示右下叶背段有密度淡薄浸润阴影，中央有透光区。13.

该患者最可能的诊断是______A.肺结核B.肺炎链球菌肺炎C.葡萄球菌肺炎D.肺炎克雷伯杆菌肺炎正确答案：C[考点]葡萄球菌肺炎的诊断和治疗

[解析]该中年女性患者既往有糖尿病病史，急性病程，高热(39.5℃)、胸痛、咳少量脓痰，偶带血丝，胸部X线片示右下叶背段有密度淡薄浸润阴影，中央有透光区，白细胞总数和中性比例明显增高，最可能的诊断是葡萄球菌肺炎。葡萄球菌肺炎常表现为高热、寒战、胸痛，有脓性或脓血性痰，白细胞计数显著增高，中性粒细胞百分比增高，甚至可见到核左移及中毒颗粒，胸部X线片表现可呈实变、小叶浸润或单个、多发肺脓肿、肺气囊，该患者完全符合；肺结核应为低热，肺炎链球菌肺炎和肺炎克雷伯杆菌肺炎虽然均可表现为高热、胸痛，但肺炎链球菌肺炎常为铁锈色痰，肺炎克雷伯杆菌肺炎的痰常为砖红色胶冻样，而且胸部X线片中央无透光区。为指导临床用药，痰细菌学检查最为重要，因此应立即做的检查项目是痰细菌学检查。假设该患者用青霉素G800万单位/天，治疗5天，体温未退，复查胸部X线片病灶范围增大，内有空腔，周围有气囊，该患者胸部X线片表现最支持金黄色葡萄球菌感染，所以最可能的致病菌是金黄色葡萄球菌。假设次日患者突然感右胸痛，气急加剧，结合查体见右肺呼吸音降低，右上肺叩诊呈鼓音，最支持脓气胸的诊断，临床无休克表现，胸部X线片表现也不支持肺不张和肺栓塞的诊断。

14.

为指导用药，应立即做的检查项目是______A.血培养B.红细胞沉降率(血沉)C.痰细菌学检查D.PPD试验正确答案：C[考点]葡萄球菌肺炎的诊断和治疗

15.

[假设信息]该患者用青霉素G800万单位/天，治疗5天，体温未退，复查胸部X线片病灶范围增大，内有空腔，周围有气囊。该患者最可能的致病菌是______A.结核分枝杆菌B.金黄色葡萄球菌C.厌氧菌D.肺炎克雷伯杆菌正确答案：B[考点]葡萄球菌肺炎的诊断和治疗

16.

[假设信息]次日患者突然感右胸痛，气急加剧。查体：右肺呼吸音降低，右上肺叩诊呈鼓音。最可能的诊断是______A.肺不张B.肺栓塞C.感染性休克D.脓气胸正确答案：D[考点]葡萄球菌肺炎的诊断和治疗

男性，45岁。发热、咳脓痰1周。胸部X线片示右下叶背段浸润阴影。用头孢呋辛治疗，体温稍下降，但痰量增多，为脓血痰，有臭味。1周后复查胸部X线片示大片浸润阴影中出现空洞。17.

该患者最可能的诊断是______A.急性肺脓肿B.肺结核C.肺炎链球菌肺炎D.肺癌继发感染正确答案：A[考点]急性肺脓肿的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者急性病程，发热、咳脓痰和胸部X线片示右下叶背段浸润阴影，考虑为肺部炎症，但之后痰量增多，为脓血痰，有臭味，而且复查胸部X线片示大片浸润阴影中出现空洞，所以考虑诊断为急性肺脓肿。体位引流是急性肺脓肿重要的治疗措施之一，若诊断确定为急性肺脓肿，需要做体位引流，因为胸部X线片示右下叶背段浸润阴影，所以采取的体位应是头低俯卧位。脓臭痰常提示厌氧菌感染，所以治疗中需加用的药物是甲硝唑，其余三种药物均非抗厌氧菌感染的药物。若治疗2周后，患者临床症状明显改善，胸部X线片示空洞缩小，说明治疗有效，抗感染的总疗程应为6～8周，直至胸部X线片上空洞和炎症消失或仅遗留少量纤维索条影。

18.

[假设信息]若诊断确定为急性肺脓肿，需要做体位引流，应采取的体位是______A.头低仰卧位B.右侧卧位C.左侧卧位D.头低俯卧位正确答案：D[考点]急性肺脓肿的诊断和治疗

19.

治疗中需加用的药物是______A.阿米卡星B.左氧氟沙星C.甲硝唑D.红霉素正确答案：C[考点]急性肺脓肿的诊断和治疗

20.

[假设信息]若治疗2周后，患者临床症状明显改善，胸部X线片示空洞缩小。抗感染的总疗程应为______A.8～10周B.6～8周C.4～6周D.2～4周正确答案：B[考点]急性肺脓肿的诊断和治疗

男性，62岁。发热，最高达39.3℃，咳脓痰，有腥臭味，每日约150ml，病程已12天，多种抗生素治疗不见好转。胸部X线片示右下叶后基底段团块状阴影伴空洞和液平面。患者2周前曾有拔牙史。21.

该患者最可能的诊断是______A.吸入性肺脓肿B.阻塞性肺脓肿C.空洞性肺结核D.支气管肺囊肿继发感染正确答案：A[考点]吸入性肺脓肿的诊断

[解析]该老年男性患者急性病程，高热、咳脓腥臭痰和示右下肺叶后基底段团块状阴影伴空洞和液平面，结合2周前曾有拔牙史，最可能的诊断是吸入性肺脓肿，吸入性肺脓肿多数患者有意识障碍(如麻醉、醉酒、癫痫、脑血管意外)或由于受寒、极度疲劳和全身免疫与气道防御功能下降时鼻咽部(鼻窦炎)或口腔(如牙周炎、牙槽脓肿)脓性分泌物微量吸入即可致病。仰卧位时好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段。上呼吸道分泌物吸入引起的肺脓肿最主要的致病菌多为厌氧菌；支气管阻塞是发生肺脓肿的重要因素，多为厌氧菌和需氧菌的混合感染；血源性感染的主要病原为葡萄球菌和链球菌；来自膈下或肝脓肿的病原主要为大肠埃希菌和阿米巴。

22.

病原学诊断最可能的病原菌是______A.厌氧菌为主B.金黄色葡萄球菌C.大肠埃希菌D.草绿色链球菌正确答案：A[考点]吸入性肺脓肿的诊断

男性，21岁。1周前下课淋雨后“感冒”，出现咳嗽，干咳为主，少许白色黏稠痰，伴右侧胸部隐痛，咳嗽时加重，无咯血、盗汗。查体：T37.7℃，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音，心、腹部无阳性体征。胸部X线片示右肺下叶背段密度均匀磨玻璃状阴影，伴空洞形成。化验血Hb131g/L，WBC4.3×109/L，N0.85，Plt137×109/L。23.

该患者最可能的诊断是______A.金黄色葡萄球菌肺炎B.肺炎克雷伯菌肺炎C.肺炎链球菌肺炎D.干酪性肺炎正确答案：D[考点]干酪性肺炎的诊断和并发症

[解析]该青年男性患者在感冒后出现干咳、低热和胸痛表现，肺部病灶部位为结核好发的肺下叶背段，特点为密度均匀磨玻璃状阴影，伴空洞形成，均符合结核的改变，所以该患者最可能的诊断是干酪性肺炎，其他病原体引起的肺炎均不太支持。在肺结核的诊断方法中，痰涂片抗酸染色检查抗酸杆菌是简单、快速、易行和确诊肺结核的方法，而X线检查是筛选肺结核的重要方法，胸部超声探测主要是用于确定有无胸腔积液的首选检查，结核菌素试验只是诊断肺结核的一种辅助检查方法，因此均不是确诊的检查方法。肺结核的并发症包括胸腔积液、肺气肿、呼吸衰竭、自发性气胸、肺不张和大咯血引起的窒息等。该患者经规范治疗好转过程中突发呼吸困难，最可能的并发症是自发性气胸。而结核性胸腔积液只有在大量积液时才出现呼吸困难，且其呼吸困难多为缓慢发生；肺结核尤其是支气管内膜结核可导致气管支气管狭窄而进一步导致肺不张，这也需要一个过程；呼吸衰竭多发生在并发肺气肿时，由于气道不完全阻塞所致，但该患者病程短，并经治疗已有所好转。

24.

为确定诊断，首选的检查是______A.胸部X线片B.胸部超声探测C.痰找抗酸杆菌D.结核菌素试验正确答案：C[考点]干酪性肺炎的诊断和并发症

25.

[假设信息]假设上述诊断成立，经规范治疗好转过程中突发呼吸困难，最可能的并发症是______A.胸腔积液B.自发性气胸C.肺不张D.呼吸衰竭正确答案：B[考点]干酪性肺炎的诊断和并发症

男性，54岁。半个月来咳嗽、乏力、食欲减退，1周来低热、盗汗。查体：T37.5℃，心、肺、腹检查未见阳性体征。胸部X线片示右上肺片状模糊阴影伴空洞形成。26.

该患者最需要做的检查是______A.血常规和红细胞沉降率B.痰抗酸染色C.痰细菌培养D.胸部CT正确答案：B[考点]肺结核的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者有呼吸道症状和非急性感染症状(乏力、食欲减退、咳嗽、低热、盗汗)，胸部X线片见右上肺片状模糊阴影伴有空洞，此部位为肺结核好发部位，痰抗酸染色是最需要做的检查，其不仅为诊断提供依据，对预防和隔离传染源也有重要意义。根据病史和胸部X线片所见，该患者最可能的诊断是浸润型肺结核，病史很短，结合胸部X线片所见可排除慢性纤维空洞性肺结核，其余两个诊断亦不支持。若发现抗酸杆菌即结核杆菌，则一定要正规抗结核治疗，常用异烟肼、利福平和乙胺丁醇，其余治疗均不合适。

27.

该患者最可能的诊断是______A.肺炎链球菌肺炎B.慢性纤维空洞性肺结核C.浸润型肺结核D.支气管肺癌正确答案：C[考点]肺结核的诊断和治疗

28.

[假设信息]若患者痰找抗酸杆菌阳性，首选的治疗是______A.应用先锋霉素B.应用青霉素加阿米卡星C.手术切除病变D.应用异烟肼、利福平和乙胺丁醇正确答案：D[考点]肺结核的诊断和治疗

男性，41岁。干咳伴低热、盗汗1个月，反复静滴“头孢菌素”1周未见效。既往体健。查体：T37.5℃，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿啰音。29.

该患者最可能的诊断是______A.肺炎支原体肺炎B.肺结核C.急性肺脓肿D.肺癌继发感染正确答案：B[考点]肺结核的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者有干咳、低热、盗汗，曾静滴“头孢菌素”1周未见效，查体有低热(37.5℃)，该患者最可能的诊断是肺结核，而急性肺脓肿应该有高热，肺炎支原体肺炎虽然可有低热和肺癌可有干咳，但总体表现均不支持。该患者首选的检查是胸部X线片，这是早期发现肺结核的主要方法，胸部X线检查可发现肺内病变的部位、范围、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等，渗出性病灶、干酪样病灶、新出现的空洞等均提示为活动性病灶，钙化性病灶、纤维包裹紧密的纤维化灶等均属于非活动性病变。为明确诊断，需要进行的检查是痰找结核菌，而胸部CT和MRI检查仅能帮助发现普通胸部X线片不易发现的微小病变或隐蔽部位病变，仍不能为确诊提供依据，结核菌素试验也只能辅助诊断。因为该患者的诊断考虑为肺结核，所以治疗是抗结核治疗。

30.

首选的检查是______A.血常规B.血沉C.胸部X线片D.肺功能正确答案：C[考点]肺结核的诊断和治疗

31.

为明确诊断，需要进行的检查是______A.胸部CTB.胸部MRIC.痰找结核菌D.结核菌素试验正确答案：C[考点]肺结核的诊断和治疗

32.

该患者的治疗是______A.抗结核治疗B.体位痰液引流C.手术治疗D.应用红霉素正确答案：A[考点]肺结核的诊断和治疗

男性，49岁。反复咳嗽、间断咯血14年，病重期间用过抗生素、链霉素和异烟肼治疗，逐年消瘦。1周前胸部X线片：右上肺多个空洞，其周围有较多条索阴影，右肺门上提，气管右移。33.

该患者最可能的诊断是______A.支气管扩张症B.慢性肺脓肿C.慢性纤维空洞性肺结核D.浸润型肺结核正确答案：C[考点]肺结核的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者长期反复咳嗽、间断咯血，病重期间用过抗生素、链霉素和异烟肼治疗，目前(1周前)胸部X线片见右上肺多个空洞，其周围有较多条索阴影，右肺门上提，气管右移，符合慢性纤维空洞性肺结核的诊断。该患者14年病情反复不愈、病情反复发作的主要原因是治疗不规范，肺结核化疗方案的确立需依据患者的既往结核病用药史、排菌情况、耐药情况、病变范围和是否有并发症等制订或选择。包括两个不同的治疗阶段：强化治疗阶段和巩固治疗阶段。DOTS策略是目前国际公认的控制结核病最有效、最经济的手段：①初治方案：初治病例大多采用短程化疗方案，以异烟肼、利福平或利福喷汀的组合为基础贯穿全程，强化期加用毗嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素，强化期2个月/巩固期4个月，初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6～9个月。对粟粒性肺结核，强化期为3个月，总疗程至少12个月；②复治方案：复治病例需根据患者的具体情况采用相应对策，可在原初治疗方案基础上调整用药，或根据药物的敏感试验结果重新制订治疗方案，疗程一般8～12个月，复治患者要查清有无耐药，如有耐药者，按耐药结核病治疗。该患者下一步的治疗措施是正规抗结核化疗。

34.

该患者病情反复发作的主要原因是______A.起病年龄较大B.病情重C.原发耐药菌感染D.治疗不规范正确答案：D[考点]肺结核的诊断和治疗

35.

下一步的治疗措施是______A.抗感染治疗B.正规抗结核化疗C.手术治疗D.人工气胸治疗正确答案：B[考点]肺结核的诊断和治疗

男性，70岁。痰中带血1月余。吸烟10余年，40支/天。1周前胸部X线片示右肺门肿块影伴右上肺不张，支气管镜见右上肺开口内新生物。36.

初步诊断首先考虑的肺癌类型是______A.周围型B.弥漫型C.结节型D.中央型正确答案：D[考点]肺癌的诊断

[解析]该老年男性吸烟患者，有痰中带血，首先考虑肺癌，胸部X线片示右肺门肿块影，同时压迫支气管引起右上肺不张，结合支气管镜见右上肺开口内新生物，支持为中央型肺癌。中央型肺癌表现为靠近肺门的类圆形或不规则团块，可有毛刺或分叶，可伴有压迫性肺不张；而周围型肺癌常表现为局限性小斑片、圆形或类网形结节影，边缘可呈分叶状，常有毛刺；结节型可表现为孤立结节或弥漫结节；弥漫型为弥漫性病变。鳞癌多见于老年男性，与吸烟关系密切，以中央型多见，易引起支气管狭窄，导致肺不张、阻塞性肺炎，易发生癌