慢性阻塞性肺疾病病例讨论

慢性阻塞性肺疾病病例讨论慢性阻塞性肺疾病病例讨论意识状态的分类（1）清醒状态(clear-headedstate)被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。

（2）嗜睡状态(somnolencestate)意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。

（3）意识模糊(confusion)指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识;空间和时间定向力障碍;理解力、判断力迟钝，或发生错误;记忆模糊、近记忆力更差;对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。

（4）昏睡状态(stuporstate)意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。

（5）浅昏迷(superficialcoma)指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。见于重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、中毒、休克早期、肝性脑病等。

（6）深昏迷(deepcoma)指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。见于肝性脑病，肺性脑病，脑血管病，脑肿瘤，脑外伤，严重中毒，休克晚期等。2.氧分压参考值10.64～13.3kpa（80～100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危险。3.二氧化碳分压参考值4.65～5.98kPa(35～45mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。>50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。CO2潴留的临床表现二氧化碳分压能较准确地反映呼吸功能状态。二氧化碳分压>6kPa为高碳酸血症，提示通气不足，示有CO2潴留，为呼吸性酸中毒；<5.99kPa，为低碳酸血症，提示通气过度，示CO2排出过多，为呼吸性碱中毒；pCO2>4.66kPa时可出现呼吸衰竭，>7.32kPa是诊断呼吸衰竭的标志之一；当二氧化碳分压升至10.64kPa以上，出现中枢神经的抑制症状，首先表现为神经反应迟钝、头痛、定向力障碍，进而出现精神错乱、昏睡、半昏迷至昏迷，甚至发生抽搐。当二氧化碳分压升至15.96kPa时，几乎不可避免地出现昏迷，伴足底反射消失，瞳孔一般缩小，颅内压升高，危及生命，二氧化碳分压升高对病情的影响程度，与个体有明显差异，与CO2潴留产生的快慢有直接的关系。当CO2急剧潴留（急性呼吸衰竭），即使二氧化碳分压未超过10.64kPa，亦可出现昏迷。主要表现：一,呼吸困难表现在频率,节律和幅度的改变,如中枢性呼衰呈潮式,间歇或抽泣样呼吸;慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸,辅助呼吸肌活动加强,呈点头或提肩呼吸,中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓,昏睡;严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时,则出现浅慢呼吸,(五)呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒

系慢性呼衰患者机械通气在短期内排出过多CO2且低于正常值;又因肾代偿机体碳酸氢盐绝对量增多所致还可因处理不当呼衰患者在呼吸性和代谢性酸中毒基础上又因低钾低氯引起代碱的三重酸碱平衡失调五、其他治疗：抗感染治疗、防治消化道出血、纠正休克、合理使用利尿剂、营养支持。4.二氧化碳潴留同缺氧一样，是一个专用病理学名词，各种原因引起呼吸功能障碍，导致缺氧，使得二氧化碳增加、堆积、潴留，影响细胞正常代谢和气体交换，从而导致二氧化碳潴留，出现一系列临床表现。5.1.戒烟吸烟是导致COPD的主要危险因素，不去除病因，单凭药物治疗难以取得良好的疗效。因此阻止COPD发生和进展的关键措施是戒烟。减少职业性粉尘和化学物质吸入，对于从事接触职业粉尘的人群如：煤矿、金属矿、棉纺织业、化工行业及某些机械加工等工作人员应做好劳动保护。2.减少室内空气污染避免在通风不良的空间燃烧生物燃料，如烧柴做饭、在室内生炉火取暖、被动吸烟等。3.防治呼吸道感染积极预防和治疗上呼吸道感染。秋冬季节注射流感疫苗；避免到人群密集的地方；保持居室空气新鲜；发生上呼吸道感染应积极治疗。4.加强锻炼根据自身情况选择适合自己的锻炼方式，如散步、慢跑、游泳、爬楼梯、爬山、打太极拳、跳舞、双手举几斤重的东西，在上举时呼气等。5.呼吸功能锻炼COPD患者治疗中一个重要的目标是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有较好的活动能力和良好的生活质量。因此呼吸功能锻炼非常重要。患者可通过做呼吸瑜珈、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能锻炼（可借助于肺得康）、唱歌、吹口哨、吹笛子等进行肺功能锻炼。6.耐寒能力锻炼耐寒能力的降低可以导致COPD患者出现反复的上呼吸道感染，因此耐寒能力对于COPD患者显得同样很重要。患者可采取从夏天开始用冷水洗脸；每天坚持户外活动等方式锻炼耐寒能力。颅脑外伤病例讨论闭合性脑外伤又称闭合性脑损伤，多为交通事故、跌倒、坠落等意外伤及产伤所致。战时多见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤，都因暴力直接或间接作用头部致伤。闭合性脑损伤的机理比较复杂，绝大多数颅脑损伤常常是由几种机理和许多因素共同作用的结果。其主要致伤因素：①由于颅骨变形，骨折造成脑损伤。②由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。1.意识障碍程度和变化是判断伤情的重要方面；头皮损伤，耳鼻出血及渗液；生命体征（呼吸、脉搏、血压和体温）变化；颅内压增高；延髓功能受损；休克；瞳孔大小、形状和对光反应改变；运动和反射改变。2.意识状态意识状态的改变提示病情的轻重，颅脑损伤病人均存在不同程度的意识障碍。护士可通过对话、痛觉刺激、睁眼情况判断病人意识障碍程度。如病人突然安静、昏睡，提示病情恶化，或因用镇静剂、抗癫痫药物；如深昏迷病人出现吞咽反射、躲避动作或意识转为清醒，提示病情好转。通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）可以做出客观评估。3.瞳孔变化瞳孔是反映颅脑损伤病情变化的指证之一，急性期15～30分钟观察1次，并认真做好记录，以便观察比较。4.生命体征变化通过对血压、脉搏、呼吸、体温的观察可以有效判断病情变化。观察中如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。当血压下降，脉搏增快、细弱，心跳减弱，呼吸减慢而不规则，提示脑干功能衰竭。枕骨骨折的病人，突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损；中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染的可能。5.心肺功能变化重型颅脑损伤对心脏、肺功能的影响也很明显，伤势越重心电图异常发生得越早，病死率越高，所以严密观察心电图变化，及时采取有效措施可早期保护心脏，防止心力衰竭和心律失常。6.机体出入量观察颅脑损伤病人多使用脱水药物，其中尿量观察可判断降低颅内压的效果，观察病情变化及有无出现并发症。护士应准确记录24小时出入量。如应用20%甘露醇250mL后，4小时应有尿量500～600mL，若平均每小时尿量<60mL，则说明降压效果不佳，或病人有严重脱水。应用2～4小时无尿排出，应考虑是否有尿潴留或合并肾衰竭。对尿量减少的病人，要及时寻找病因，及时报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证液体的输入量。7.肢体运动改变偏瘫，肌张力增高例，去大脑强直发作，锥体束征阳性者，癫痫发作，损伤后休克等。3.重型（1）保持呼吸道通畅。（2）严密观察病情，随时检查呼吸、脉搏、血压以及意识，瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。（3）防治脑水肿，降颅内压治疗。1）卧位：除休克者外均为头高位。2）限制入量，纠正水盐代谢失调，并给予足够的抗菌素（头孢霉素类、氧氟沙星、甲哨唑）。3）脱水治疗：对消除脑水肿（甘露醇），降低颅内压有效。4）持续脑室外引流或对进行颅内压监护的病例间断地