医院病历质量管理制度及考核细则

医院病历质量管理制度及考核细则

1、病历书写制度

（1）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料

可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写要力求通顺、完整简练、准确，字迹

清楚、整洁、不得涂改、剪贴，医师应签全名。

V2＞诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

V3＞门诊病历的书写要求。

（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由

挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或

印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写

上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

（3）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填写时间。

（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（5）被邀请的会诊医师应在会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签

字。

（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上注明住

院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

V4＞住院病历的书写要求。

（1）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、

籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既入史、家族史、个人生活史、女病人

月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理

意见等等，由医师书写签字。

（2）书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检

查填写。

（3）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，

住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师则由住院医师填写病历。主治

医师应审查修正并签字。

（4）再次入院者应写再次入院病历。

（5）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程

记录内。

（6）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对

病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和

时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和病情骤然恶化病员随时记录。

病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改

意见并签字。

（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，

由会诊医师填写记录并签字。

（8）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应

详细地填入病程记录内或别附手术记录单。

（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经

治医师负责填入病程记录内。

（10）凡决定转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主

任审查签字。

（11）各种检查报告单位按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病

历上。

（12）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检

查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针

和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经

过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查

签字。凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应

详细记录。

（13）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断却治疗内容。

2、病历回收制度

（1）所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住

院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在

正常上班第2日归档。

（2）死亡患者病历要求执行48小时归档制。归档前未进行死亡病例讨论的，需

由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

（3）所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字，科主任评分在

归档前完成。不能完成者按未及时归档病历处理。

（4）超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量

总评内实施相应的奖惩制度。

3、病历借阅制度

（1）病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。

（2）患者无权借阅及携带本人病历。

（3）其他医疗机构无权借阅医院病历。

（4）所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医

务科、医保办等处调阅的病历应在检查完毕后当日归还。

（5）借阅病历时需填写《住院病案借出登记表》，所有表格内容及空项必须按要

求如实填写、字迹工整、易于辨认。

（6）病历封闭式管理中根据恃殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档

后的病历，对于未归档的病历一律不得出借。

①医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治

医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双签字制后方可

借阅。

②进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）

患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅.

③特殊情况需借阅病历的，需持有医务科盖章的借阅申请方可借阅。

（7）除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况。

①病历的返回完善。

②护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。

③药学部查阅相关资料。

④医保办质控检查。

⑤所有病历复印工作。

⑥本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查

阅本人经治患者的病历。

（7）复印范围门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、

医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、

手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院总结。其余部分不

予复印。

（8）发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印执行《医疗事故处理条例》中相

关规定。

（9）复印地点：病案室

5、病历讨论制度

为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住

院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医

疗质量，特制定病例讨论制度。

病历讨论时限

（1）凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不

迟于2周。必要时，请医务科派入参加。

（2）疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床

病例讨论，应保证至少每月进行1次。

讨论病例的确定

（1）死亡患者病例。

（2）入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。

（3）患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。

（4）病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，

预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。

（5）虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病

例。

病例讨论

要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须

事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨

论的人员，或者以多媒体形式展示。

病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即

可以组成讨论。

病例讨论记录

病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》

中。如记入病历者，要求将患者基本情况（如姓名，病历事情等）及病例讨论简

单摘要记录在科室《病例讨论记录本》中以便查阅检索。

病例讨论记录的格式

（1）讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。

（2）经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。

（3）参加人员发言记录（如实记录）。

（4）主持人对讨论病例的总结。

（5）记录医师签名。

每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将

向全院公布。

6、病案环节质量管理的职责规定

主治医师

（1）主治医师每月为每位住院医师评分1份病历，评分结果，一份保存在科内，

另一份报医务科备案。

（2）指导及检查住院医师病历的书写；督促做好返修工作。

（3）组织签首页，核对首页所属的诊断，检查首页是否填写齐全，病历内容是

否完整，有无重大缺漏。

科主任

（1）各科主任每月第一个星期二下午来病案科抽查本科上个月出院患者的病案,

所需病案可以在前Id通知病案科抽查调出，以便评阅，此时病案室有责任向各

科主任反馈该科住院医师书写病历存在的问题及主治医师签首页的情况，以达到

各科主任与病案室之间相互交流情况。

（2）各科主任结合查房定时检查主治医师的病案管理工作，方式可自定。

（3）各科可安排本专科高级职称人员辅助病房主治医师医疗及病案质量的指导

及把关工作。

病案室质控人员

（1）完成全院病案上架前的抽检工作。

（2）定期（一季、半年、1年）将病案检查情况上报医务科及医疗院长，包括

每季度1次抽查病案评分。上报内容包括：

1）住院医师病因内容有欠缺的总结表；

2）欠缺较多的住院医名单（前十名）；

3）主治医师签首页情况总结表；

4）各科及各主治医师病历质量统计表；

5）全院各科病历评分统计表。

（3）1年2次为临床医师讲课，提出有关病案书写存在的问题及要求，对象包

括新来的实习生、进修生、住院医师及主治医师。

医务科

（1）定期对病房病历书写工作抽查，包括病案24h完成的情况及内容有无重大

欠缺等。

（2）医务科对自查资料及病案室、各科反馈的资料经综合处理，最后采取行政

手段予以奖惩。

急诊科

急诊观察室书写的病案由急诊科负责病历质量检查。

门诊部

门诊部负责门诊病历质量检查。

护理部

负责护理记录质量检查。

7、运行病历检查标准

（一）运行病历的检查内容

除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内

科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。

（二）病历在存在重大缺陷的判定

（1）未在规定时间内完成入院记录；

（2）未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中就拟诊讨论（主要诊

断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；

（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；

（4）未在规定时间内完成手术记录；

（5）缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者

（近亲属）签名确认；

（6）输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；

（7）有明显涂改。

（8）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

（三）入院记录20分

要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、

个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。

扣分标准：

未在患者入院24不时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）

-1（）分

未按规定书写再次或多次入院记录“分

患者一般项目填写不全-0.2/项

缺主诉・3分

主诉描述有明显缺陷-1分

缺现病史-5分

主诉与现病史明显不符-2分

缺既往史・2分

缺个人史-2分

缺月经婚育史-2分

缺家族史-2分

缺体格检查-5分

表格病历体格检查记录有漏项-0.2/项

需写专科情况的病历缺专科情况-3分

缺辅助检查（无标题或内容）-2分

缺入院诊断-3分

缺住院医师签名-3分

（四）病程记录40分

要求：

（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。

（2）日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者

至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。

（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成.

（4）上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者

至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。对诊

断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

（5）手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术

前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助

手书写，手术者签名、术后病程记录及手术或上级医师查房记录。

扣分标准：

未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的

诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划。-10分

首次病程记录缺某一部分-2分/部分

首次病程记录某一部分书写有缺陷-1分/部分

未按规定书写日常病程记录-1分/次

有抢救医嘱缺抢救记录-2分/次

抢救记录内容有缺陷-1分/部分

缺交（接）班记录-3分/次

交（接）班记录有缺陷-1分/处

未在规定时限内完成交（接）班记录-2分/次

缺转出（入）记录・3分/次

转出（入）记录有缺陷-1分/次

未在规定时限内完成转出（入）记录・2分/次

缺阶段小结-3分/次

阶段小结有缺陷-2分/次

缺会诊记录单-2分/次

会诊记录有缺陷-1分/处

缺特殊检查（治疗）的操作记录・5分

特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷-2分/处

缺上级医师首次查房记录-5分

首次查房记录未在48小时内完成・2分

首次查房记录有缺陷-1分/处

危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录

-10分

患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录

・5分

未按规定书写日常查房记录-2分/次

择期手术缺术前讨论-3分

缺术前第一手术者查看病人的记录-2分

缺术前麻醉师查看病人的记录-2分

缺麻醉记录单-5分

麻醉记录有缺陷-1分/处

未在规定时间内完成手术记录-10分

缺术后当天的病程记录-3分

缺术后连续3天的病程记录（每一天）-1分

缺术后3天内上级医师查看病人的记录-2分

病程记录缺医师签名-1/次

（五）辅助检查5分

要求：病人住院超过48小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检

查报告单，输血的病人要有输血前各项检查结果。

扣分标准：

住院超过48小时缺常规化验结果-1分

有医嘱但缺辅助检查报告单-1分/次

病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单-1分

已输血病历中缺输血前相关检查结果-1分/项

检查报告单粘贴不规范或缺标记-1分/处

（六）有创检查（治疗）、手术同意书10分

要求：有创检查（治疗）、手术必须有患者（近亲属）签名确认的有创检查（治

疗）、手术同意书。

扣分标准：

缺有创检查（治疗）同意书或有检查（治疗）同意书缺患者（近亲属）签名确认。

-10分

缺手术同意书或手术司意书缺患者（近家属）签名确认。

-10分

输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近家属）签名确认

-10分

有创检查（治疗）、手术、输血同意书缺项・2分/项

有创检查（治疗）、手术、输血同意书等缺谈话医师签名・2分/次

使用自费药品、材料等缺患者签名的同意书・2分/次

放弃抢救、检查、治疗等缺患者（近家属）意见及签名・3分

知情同意书类书写内容有缺陷-1分/处

（七）病历书写基本要求25分

要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显