儿童社区获得性肺炎

儿童社区获得性肺炎

——肺炎链球菌肺炎第一页，共二十三页。·社区获得性肺炎

(CAP):

指原本健康的儿童在医院外获得的感染

性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期

内发病的肺炎。CAP

是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿

童住院的组常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因。第二页，共二十三页。临床病例患儿，女，1岁6月，主因“发热4天，咳嗽、气促2天”入院。入

院前4天患儿无明显诱因出现发热，自服退热药后提问下降。入院

前2天患儿出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，伴气促，伴低热，体温37.3℃,无口唇发绀，无寒战、抽

搐，无腹痛、腹泻、皮疹，就诊于当地医院，插血常规大致正常，胸透示肺炎，予静点“磷霉素”抗感染治疗2天，仍有间断咳嗽、气

促，为求进一步诊治就诊我院，化验血常规：白细胞5.43×109/

L,中

性粒细胞百分比66%,淋巴细胞百分比25.2%,血红蛋白131g/L血小

板193×109/L,CRP8mg/L,

胸片示两肺纹理模糊，右上肺内见片状

致密影，密度较均匀，右侧胸廓内缘见带状致密影，印象右上肺炎，

右侧胸腔积液。,以“肺炎，胸腔积液”收住院。患儿发病以来，精

神反响尚可，饮食不佳，睡眠可，大小便正常，体重无减轻。患儿系G1P1足月顺产，生后无室息，智力体力发育同正常同龄儿。第四页，共二十三页问题1·根据患儿发热、咳嗽、气促的临床表现，结合胸片提示两肺纹理

模糊，右上肺可见片状致密影，故诊断肺炎成立。如何确定该种

肺炎的病原?第五页，共二十三页·思路：本患儿起病急，病史短，主要表现发热、咳嗽、气促，胸

片提示肺炎、胸腔积液，从肺炎合并胸腔积液的角度分析，病原

方面首先考虑细菌及支原体感染的可能。还需注意与肺结核鉴别，

但该患儿无明显盗汗、消瘦，无结核接触史，影像学肺内无结核

病灶，卡疤阳性，不支持肺结核诊断。病毒性肺炎很少合并胸腔

积液。第六页，共二十三页。肺炎的病原·病毒占CAP感染的14%~35%。·肺炎链球菌是各年龄组最常见的细菌病原，约占引起小儿感染的

1/3。·8%~40%为混合感染，如病毒合并细菌感染、细菌和支原体合并感

染经常遇到。·20%~60%的病例病原不能确定。·肺炎链球菌是小儿肺炎的最常见的细菌病原〔新生儿除外〕。

·年龄是判断可能病原的最好指征。·年幼儿：病毒是最常见的病原，病毒性肺炎很少有胸腔积液。

·年长儿：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体均可见到。第七页，共二十三页。问题2·从本患儿的临床表现如何判断肺炎病情的轻重?第八页，共二十三页·思路：患儿起病急，病情进展快，有可能开展为重症肺炎，询问病史应围绕1〕患儿精神反响状况，能否进食，是否呕吐、腹泻。有无谵妄、昏睡、抽搐等；2〕气短、呼吸费力出现的时间和进展

速度；3〕发热诚笃和持续时间；4〕对抗生素的反响；5)了解有

无感染中毒病症和呼吸困难；6)有无合并症等进行并且轻重分析。本患儿有发热、咳嗽、气促，伴胸腔积液。而胸腔积液的出

现说明并且较重，符合重症肺炎。第九页，共二十三页·细菌性肺炎的特点：1〕腋温≥38.5℃;2〕呼吸增快；3〕存在吸气

性胸骨凹陷；4)可有两肺干湿性啰音，喘鸣病症少见；5)临床

体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；6〕可并存其他病

原感染。·肺炎链球菌是小儿时期最常见的细菌病原。小儿肺炎链球菌的临

床表现：可有前驱病症，起病多急剧，突发高热、胸痛、食欲缺

乏、疲乏和烦躁不安，提问可高达40~41℃。呼吸急促达40~60次、

分，呻吟，鼻扇，面色潮红或发绀。最初数日多咳嗽不重，无痰，

后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐，少数患儿出现头痛、颈强直

等脑膜刺激征。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病表现。

婴幼儿肺炎链球菌常为支气管肺炎，今年婴幼儿肺炎链球菌肺炎

很容易出现胸腔积液、脓胸和脓毒血症。第十页，共二十三页。问题3·病史采集后，下一步查体重点关注那些方面?本患儿胸片示肺炎

合并胸腔积液，如何判断合并脓胸呢?第十一页，共二十三页。·思路：查体要关注患儿精神状况，有无缺氧表现，面色改变。有

无呼吸增快、呼吸困难，肺部的望、触、叩、听有无异常体征。

就此患儿发热、咳嗽起病，很快出现气短、呼吸困难。临床分析

时应考虑到肺炎加重，是出现了呼吸衰竭呢，还是有胸腔积液，脓胸呢?如何判断有无脓胸，首先可通过查体有无气管移位，肺

部体征如语颤减低或消失，叩浊或实音，呼吸音减低或消失来区

分，进一步需要B超检查协诊。第十二页，共二十三页·儿童肺炎链球菌肺炎常有感染中毒病症如高热、精神反响差。大

叶性肺炎的肺部体征：早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。病

程第2~3天实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管状呼吸音等。消

散期可听到湿罗音。出现胸腔积液时可出现语颤减低、叩诊实音，

呼吸音减弱或消失。第十三页，共二十三页问题4·结合上述查体结果，为进一步诊断应实施哪些检查?第十四页，共二十三页社区获得性肺炎微生物检测的原则·〔1〕拟诊细菌性CAP,

病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养。·〔2〕住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养。·

(3)拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒。

·〔4〕临床疑心MP感染者应进行MP检测。·

(5)有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养。·

(6)气管插管患儿应常规抽取痰液进行涂片革兰氏染色、细菌培

养及病毒检测。·

(7)重症CAP病原不明者，经验治疗无效者可根据病情进行支气

管镜下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养检查，必要时经皮费穿

刺、开胸肺活检等方法取材进行病原学诊断。肺炎链球菌肺炎的诊断标准·

(1)有肺炎链球菌肺炎的可能诊断和尿抗原结果为肺炎链球菌阳

性。或〔2〕满足以下标准之一：

一次以上的血培养肺炎链球菌

阳性；

胸水、经胸针吸物、肺活检标本别离出肺炎链球菌；防污标本刷标本培养肺炎链球菌菌落数≥103cfu/ml和或支气管肺泡

灌洗标本的肺炎链球菌菌落数≥104cfu/ml。·化脓性胸膜炎〔脓胸〕的诊断标准：胸腔穿刺抽得脓液或阳性的

细菌培养阳性或以下指标中的两条如细菌数为10×109/L,

糖减少≤40mg/dl,LDH≥1000U/L。第十六页，共二十三页。问题6·有关本患儿的治疗第十七页，共二十三页。肺炎链球菌的治疗·治疗上注意休息，保持室内空气流通。给予足量的维生素、蛋白

质，多饮水、少食多餐。保持呼吸道通畅，酌情给予吸氧及其他

对症治疗。抗生素治疗，一经诊断即应给予抗生素治疗，不必等

待细菌培养结果。青霉素敏感者首先青霉素G或阿莫西林；青霉素

低度耐药者仍首选青霉素G,但剂量要加大，也可选用第一代或第

二代头孢菌素备选头孢曲松、头孢噻肟或万古霉素。青霉素高度

耐药或存在危险因素者首先万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。对

晚期就诊者必须注意较常见的并发症，如脓胸、肺脓肿、心包炎

及中毒性肝炎，及时给予适当的治疗。脓胸需穿刺抽脓或闭式引

流。第十八页，共二十三页。·一定要在用药后48~72小时重新评估患儿的病情转归。病症不改善，

抗生素是否适宜，或有并发症如脓胸或肺脓肿。病症改善无并发症，继续抗生素治疗，一般肺炎疗程7~10天。但合并化脓性胸膜

炎时抗生素疗程为4周左右。化脓性胸膜炎治疗应该积极穿刺引流，

脓液多粘稠，需要反复穿刺者需要闭式引流。对于包裹性脓胸，则需要清创或局部胸膜剥脱。第十九页，共二十三页。问题7·如临床表现不典型时，应注意与哪些疾病鉴别?第二十页，共二十三页。·如早期缺乏咳嗽及胸部体征，易与其他热性疾病相混。如同时有

呕吐、头痛、谵妄及惊厥等表现，则应与中枢神经系统感染及中

毒性菌痢鉴别。急需X线以确定诊断。有时呕吐、腹痛很明显时，

特别是在右下肺发生肺炎时，可刺激膈肌以致在右下腹也出现腹

痛，很像急性阑尾炎。支气管结核合并肺段病变或干酪性肺炎的

体征与X线所见，可与大叶性肺炎相似，但发病缓慢，肺部阴影消

失缓慢，结核菌素试验阳性，有助于鉴别。此外，还应与其他病

原引起的肺炎如肺炎杆菌肺炎、支原体肺炎鉴别。第二十一页，共二十三页并发症·

未经适当治疗，5%~10%的患者可并发脓胸，15%~20%的患者可

引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染