XX中医院评审二级乙等中医医院自评报告

XX中医院评审二级乙等中医医院自评报告XX市卫生局：按照我院年初工作计划，对照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2012版）讨论稿》要求，我院于2012年9月组织相关科室负责人对我院二级中医医院评审工作进行了自评，现将自评情况报告如下：一、基本情况医院占地面积3097平方米，建筑面积4681平方米；编制床位数80张，实际开发床位数80张；临床一级科室6个（内科、外科、妇科、产科、骨伤科、针灸理疗康复科），医技科室4个（检验科、放射科、B超室、功能检查科），中医特色专科2个（针灸康复理疗专科、妇科），其他业务科室5个（药剂科、手术室、供应室、病案统计室、预防保健科）、职能科室7个（办公室、人事科、医务科、护理部、财务科、医保科、信息科）；全院在岗职工93人，正式职工53人，外聘人员40人，卫生技术人员80人，其中高级卫生技术人员2人、中级卫生技术人员18人；拥有电子计算机X射线断层扫描、数字化X线摄影系统、彩色B超、生化分析仪、麻醉机、监护仪、电脑四维牵引床等医疗设备；2011年门诊人次57781人次，住院病人2957人次，业务收入128.4万元。二、主要业务及存在问题（一）中医药服务功能1、发挥中医药特色优势的措施：一是根据我院的任务和功能，制定了中长期发展规划，确定了医院发展战略、目标及方向，制定并实施了发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施；二是确定了重点中医专科，制定并实施了中医药人才培养的具体措施；三是积极开展了对口帮扶乡镇卫生院的工作，开展了中医药适宜技术的推广。存在问题：一是未建立中医药视频平台；二是各项工作的实施还需要进一步规范。本项自查评分：41分（满分：45分）2、人员队伍建设：一是根据医院业务需求，近年来，大力引进、招聘中医药人员，中医药人员占全院医药人员总数的63.3%；二是制定并实施了中医药人员队伍建设规划及具体措施；三是定期开展了中医药知识的培训及住院医师培训。存在问题：一是中药专业技术人员比例、个别临床科室中医类别执业医师比例、院级领导及主要职能部门中医药专业技术人员比例不够；二是师承教育及住院医师规范化培训仍需进一步加强。本项自查评分：81分（满分：100分）3、临床科室建设：我院开设了内科、外科、妇科、产科、骨伤科、针灸理疗康复科六个临床科室，药剂科、检验科、放射科、B超室、心电图室、消毒供应室6个医技科室；所有科室命名符合规定；各科室根据本科业务特点开展了中医特色服务；制定了本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案；常规开展了三级医师查房及病例讨论；并按照各类医疗文书书写规范书写医疗文书。存在问题：一是科室人员结构不能满足要求；二是个别病历中中医药的诊治有缺陷，中成药的辨证使用欠准确；三是中医优势病种诊疗方案的应用及优化、中医临床路径的实施需进一步规范；四是中医特色诊疗服务仍需加强。本项自查评分：156分（满分：170分）4、重点专科建设：根据医院具体情况，开展了针灸推拿理疗科、妇科两个重点专科，专科床位数达到30张；在引进人员、配备中医诊疗设备等方面给予了大力的扶持；制定并实施了专科建设发展规划、计划及提高特色疗效的措施，制定了各专科优势病种和常见病种中医诊疗方案。定期对优势病种的诊疗方案及疗效进行了评估。存在问题：一是本专科优势病种诊疗方案的临床应用及优化评估仍需规范；二是师承教育工作仍需加强。本项自查评分：91分（满分：100分）5、中药药事管理：成立了医院药事管理委员会，定期寻临床使用中药进行监督、评价；中药库房、调剂室摆放合理，有较好的通风、除尘、防水防潮等储存设施；建立了中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定；能为患者提供代煎、捣碎等服务。存在问题：一是中药饮片及成药调剂室面积达不到要求；中药房人员配备及资格达不到要求。本项自查评分：69分（满分：80分）6、中医护理：一是严格按照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作；二是严格执行《中医护理常规、技术操作规程》，积极开展辩证施护；三是各科护士能掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作、能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。存在问题：一是中医优势病种的护理常规及护理操作仍需规范；二是中医辩证施护需加强。本项自查评分：54分（满分：60分）7、中医文化建设：一是医院领导班子重视中医药文化建设，医院的服务宗旨体现了中医药文化的价值观念；二是建立并不断完善行为规范体系，逐步形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化；三是在医院的环境形象建设方面，充分体现了中医药文化。存在问题：个别医务人员的中医诊疗行为仍需规范。本项自查评分：55分（满分：60分）8、治未病服务：一是制定了中医治未病服务发展规划、工作计划，有明确的发展目标、具体措施；二是充分利用中医治未病技术，开展了中医药治未病服务工作。存在问题：治未病的专职服务人员及提供中医预防保健工作不够。本项自查评分：35分（满分：40分）（二）综合服务能力1、基本要求和医院服务：一是在医院设置、发挥中医药服务功能方面，坚持公立医院的公益性，始终把维护人民群众健康权益放在第一位，医院床位、人员、每床建筑面积、设备等方面符合二级中医医院基本标准；二是医院服务始终以病人为中心，制定了各项便民措施，充分维护患者的合法权益；三是加强应急管理，成立了应急管理工作领导小组，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作，定期开展了应急演练和培训，使相关人员熟练掌握主要应急技能和防灾技能；四是承担政府分配的培养基层医疗机构中医药人才的指令性任务，承担了医学院校学生的中医临床教学和实习任务。存在问题：一是不能为患者提供营养配餐；二是各项服务工作仍需具体；三是应急管理响应及流程仍需规范。本项自查评分：35.5分（满分：40分）2、患者安全：一是制定并实施了查对制度、手术安全核查制度、患者身份识别方法；二是建立并实施了临床“危急值”报告制度；三是制定并实施了患者跌倒、坠床等意外事件防范措施。存在问题：各项患者安全管理制度的执行仍需进一步规范本项自查评分：26分（满分：30分）3、医疗质量：一是建立健全了医疗质量管理组织与管理制度，定期进行了医疗质量与安全的检查、指导、点评；二是依法开展各项医疗技术服务，严格执行《医疗技术临床应用管理办法》。三是制定了各科室质量管理制度及流程，认真执行了各科质量管理与操作规定；四是建立医院感染管理组织，按照《医院感染管理办法》防控院内感染，定期开展医院感染防控知识的培训与教育，定期监测重点环节、重点人群与高危因素，应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物，建立了抗菌药物合理使用管理组织及制度，是严格执行《医院消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等相关规范，确保重点部门、重点人员和管理符合要求。存在问题：一是各类医疗质量管理委员会定期研究工作及记录仍需加强；二是各科医疗质量定期检查、记录、整改仍需进一步规范。三是医院感染及输血管理仍需进一步规范。本项自查评分：154分（满分：170分）4、药事管理：一是定了各项加强药剂管理、控制药品质量、保证用药安全的管理制度；二是严格执行《处方管理办法》，定期开展了处方点评；三是按照《抗菌药物临床应用指导原则》，成立了抗菌药物临床应用管理小组，开展了抗菌药物临床应用知识培训，定期检查指导抗菌药物的临床合理应用。存在问题：一是个别处方书写不规范；二是抗菌药物临床的定期评估仍需规范。本项自查评分：31分（满分：35分）5、护理质量管理：一是健全了护理管理组织体系，明确各级护理岗位职责及工作规范，保证了护理人力资源配备与功能和任务一致；二是根据分级护理的原则和要求实施了护理措施，定期开展了护理质量评估；三是逐步实施了整体护理，逐步为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务；四是开展了对手术室、消毒供应室护理质量监测。存在问题：一是中医护理人员的配备仍有不足；二是特殊病种的护理流程需进一步规范；三是整体护理需进一步完善。本项自查评分：30分（满分：35分）6、医院管理：一是严格按照《医疗机构执业许可证》规定的科目、范围开导诊疗活动，所有专科技术人员均具有相应的执业资质；二是加强医院信息化建设，信息建设基本满足医院管理、临床医疗和服务需要；三是加强了财务与价格管理，规范了医院经济运行；四是成立了医学装备管理部门，建立与实施了各类医学装备管理制度；五是医院重大决策、重大事项均实行集体决策并