动脉瘤疾病查房课件

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病史患者因突发头痛1小时于9月9日入院。患者1小时前无明显诱因下突发头痛，为整个头部胀痛，较剧，伴恶心呕吐胃内容物数次，量少，家属直接送至急诊，查头颅CT示：蛛网膜下腔出血。检：神志清，双侧瞳孔等大对称，对光反应灵敏，呼吸平稳，四肢活动好，主诉头痛，评分2分，颈部抵抗（+），感恶心无呕吐，小便自解。心电监护示：窦性心律，心律齐。医嘱一级护理，禁食，止血，护胃，补液对症治疗，尼莫同针5ml/h微泵静推以缓解脑血管痉挛。告知患者绝对卧床，勿屏气用力，勿用力排便，表示能配合。焦虑心理，跌倒/坠床危险因子评分3分，Braden评分20分。既往无药物过敏史。动脉瘤疾病查房

病史9.10.予急诊全麻下行DSA术，检查结果提示：左侧颈内动脉后交通段，脉络膜前动脉段动脉瘤。动脉瘤疾病查房动脉瘤疾病查房入院时CT检查结果

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病史当日下午予急诊全麻下行动脉瘤夹闭术，术中行腰大池置管引流，术后经ICU监护，第二天搬回病房。回病房时患者神志清，双侧瞳孔等大对称约0.25cm，对光反应灵敏，头部包扎敷料干燥，右颈内深静脉留管固定好，导管内置13cm，腰大池引流管引流出淡血性液体约50ml，已夹闭，四肢活动好，留置导尿，色清，头痛，评分2分，颈抗（+），无恶心吐。医嘱予一级护理，流质，止血，抗炎、护脑，护胃，降脑压对症治疗，尼莫同针5ml/h微泵静推，鼻塞吸氧3升/分，心电监护提示：窦性心律，律齐。紧张心理，予疾病相关知识宣教及安慰解释后好转。跌倒/坠床危险因子评分4分，拉好床栏，指导家属床旁24小时陪护，并有高危警示标识。Braden评分19分。测体温38.6℃，医嘱予消炎痛栓0.05g塞肛，测降温体温38.1℃。动脉瘤疾病查房

病史术后第三天即9.13.复查头颅CT示：颅内动脉瘤夹闭术后改变，少量蛛血，左侧额颞部硬膜下积液及颞部硬膜下血肿。9.14.予停鼻塞吸氧，停心电监护。因出现尿崩，一小时尿量达300ml，测尿比重1.000，医嘱予生理盐水针30ml+垂体后叶素针12u微泵维持，速度根据尿量调节。9.15.改半流质饮食，继续予垂体后叶素针微泵维持，24小时尿量维持2700ml左右，再次复查头颅CT示：颅内动脉瘤夹闭术后改变，少量蛛血，左侧额颞部硬膜下积液及颞部硬膜下血肿，对照前片吸收好转，无发热。9.16.停腰大池引流管，腰背部包扎敷料干燥。停右颈内深静脉留管，停垂体后叶素针，改弥凝片口服。动脉瘤疾病查房病史9.19停留置导尿管，继续记录24小时尿量，测尿比重。头部切口拆线，切口干燥。9.20改二级护理，24小时尿量测定2500ml左右，尿比重1.012，9.25停弥凝片口服，测定尿比重1.015，24小时尿量2000ml左右。术后患者一直有阵发性头痛，术后二周停用尼莫同针微泵推注，改尼莫地平片口服，伴有中度低钠血症，经静脉补钠治疗后恢复正常。二周后起床活动时感头晕，无恶心呕吐，颈部抵抗逐渐好转，9.25再次复查头颅CT示：颅内动脉瘤夹闭术后改变，蛛血基本吸收，左侧额颞部硬膜下积液及颞部硬膜下血肿吸收好转。9.28患者好转出院。颅内动脉瘤是脑动脉血管壁局部的异常改变而造成的局限性扩张，多发生在脑底动脉环（Willis环）大多数患者是在脑出血或SAH后进行DSA才被发现，少数患者是因为出现了颅内占位病变的症状和体征或是在为其他目的进行影像学检查时才偶尔被发现。

概述动脉瘤疾病查房

颅内动脉瘤临床上最常见表现为破裂后发生自发性蛛网膜下腔出血，临床上自发性蛛网膜下腔出血患者中约80%~90%为颅内动脉瘤破裂所致。目前尚不明确，但大多认为：颅内动脉局部中层平滑肌层的缺陷，长期血流冲击致内弹力板破坏，是颅内动脉瘤形成的主要原因

疾病危险性动脉瘤一旦发生出血，部分病人在短期内还会发生在再出血，颅内动脉瘤破裂后最主要的风险为再破裂出血。颅内动脉瘤第二次破裂出血死亡率为60%第一次出血保守治疗后存活者

一年内死亡为35%

五年内死亡为51%动脉瘤疾病查房

发生于颅内动脉瘤比颅外相似大小动脉常见的多。这一现象可能的原因是与颅外动脉比较，颅内动脉血管中层薄弱(attenuatedtunicamedia)和缺乏外弹力层(externalelasticlamina)。所以脑动脉瘤本质上属于发育性/退行性动脉瘤，只是后天发病。

病理生理动脉瘤疾病查房

脑动脉瘤最常见为蛛网膜下腔内走行较大的动脉分支部位，从动脉分叉结合点呈圆形浆果样向外突起。最常见的位置为脑底部Willis环，属于真性动脉瘤，是所有血管壁薄弱引起血管腔扩张所致。正常血管壁由三层组成：内膜，是最内侧的上皮层;中层由平滑肌组成;浆膜是最外一层，由结缔组织组成。动脉囊本身仅由内膜和浆膜组成。内膜为正常的血管内皮，虽然内膜下细胞增生较为常见。内弹力层减少或缺乏，并且中层在动脉瘤颈与载瘤动脉结合处终止。淋巴细胞和吞噬细胞可以在浆膜层侵润。动脉瘤囊腔经常包括有血栓碎片。载瘤动脉常见有动脉硬化性改变。病理生理动脉瘤疾病查房

组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，直栓分层呈”洋葱”状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状．外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。病理生理

分类

1.按形态分：囊状，梭形及壁间动脉瘤。其中囊形占95%，梭形占4%。

2.按直径大小分：<0.5cm为小动脉瘤，≥0.5—<1.5cm为一般动脉瘤，≥1.5cm—<2.5cm为大型动脉瘤，≥2.5cm的为巨型动脉瘤，15.5%的颅内动脉瘤小于0.5cm，巨型者占7.8%。

好发部位

前循环：85%，大脑前动脉30%，颈内动脉30%，大脑中动脉25%，后循环：15%，大脑后动脉2%，基地动脉10%，椎动脉3%。动脉瘤疾病查房

根据动脉瘤的部位和大小以及有无并发症等存在，可出现不同的临床表现。临床表现动脉瘤疾病查房先兆症状：①动脉瘤漏血症状②缺血性症状出血症状：①诱因与起病②出血引起的局灶性神经症状③全身性症状局部定位症状：①脑神经症状②视觉症状③眼球突出颅内压增高症状：除出现头痛，头晕，恶心呕吐，视盘水肿外，尚有类脑瘤定位征

症状与体征动脉瘤疾病查房动脉瘤破裂后脑血流量的变化动脉瘤破裂后的变化动脉瘤破裂后颅内压变化动脉瘤疾病查房Hunt及Hess将颅内动脉瘤病人按照手术的危险性分为五级：I级无症状，或有轻度头痛及轻度颈项强直Ⅱ级中度至重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。Ⅲ级倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。Ⅳ级木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。Ⅴ级深昏迷，去脑强直，濒死状态。动脉瘤疾病查房DSA：Digitalsubtractionangiography简称DSA

Nudelman于1977年获得第一张DSA的图像，目前，在血管造影中这种技术应用已很普遍。DSA是数字X成像（digitalradiography,DR)的一个组成部分。动脉瘤疾病查房动脉瘤疾病查房血管造影即血管造影的影像通过数字化处理，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，这种技术叫做数字减影技术，其特点是图像清晰，分辨率高，对观察血管病变，血管狭窄的定位测量，诊断及介入治疗提供了真实的立体图像，为各种介入治疗提供了必备条件。应用DSA进行介入治疗为心血管疾病的诊断和治疗开辟了一个新的领域。主要应用于冠心病、心律失常、瓣膜病和先天性心脏病及脑血管疾病的诊断和治疗。DSA是动脉瘤最有价值的检查方法。动脉瘤疾病查房动脉瘤疾病查房DSA护理指导患者术前禁食４小时指导造影完毕后患肢制动24小时，保持伸直位，绝对卧床休息指导股动脉穿刺处给予1KG沙袋压迫６-８小时，纱布加压包扎24-48小时，观察伤口敷料有无渗血情况。一般术后禁食4小时后指导多饮水，促进造影剂的排泄指导如感下肢不适如发冷、发麻及时告诉我们观察穿刺侧下肢血运（足背动脉搏动、皮肤的颜色、温度、感觉是否正常）动脉瘤疾病查房开颅动脉瘤夹闭和结扎术经血管内栓塞动脉瘤动脉瘤包裹术开颅动脉瘤栓塞术载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术治疗动脉瘤疾病查房动脉瘤疾病查房动脉瘤疾病查房术前护理对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，了解术前准备的内容，以达到配合好手术的目的。患者绝对卧床，避免一切外来的刺激，防止因躁动不安而使血压升高，增加再出血的可能。重点观察病人意识状态，瞳孔，神经体征等，警惕有无动脉瘤破裂和脑血管痉挛发生，如有意识障碍加重，立即复查CT。预防脑血管痉挛如尼莫地平静脉注射或口服给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，必要时给予缓泻剂，保持大便通畅。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。给与患者生活上的照过。动脉瘤疾病查房术后护理

术后患者均入住ICU,予以24小时的心电监护,严格观察患者的头痛情况、瞳孔、肢体活动、生命体征等变化；保证呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物（尤其是术后未拔除气管插管者）；持续低流量氧气吸入；高热患者做好降温处理，降低脑耗氧量，保护脑细胞；严格控制血压，根据患者的血压监测情况及时调整降压药，保持血压稳定，以降低再出血的危险；正确安排补液顺序，保证补液通畅；严格记录24小时出入量，保证出入量、水电解质平衡。动脉瘤疾病查房护理问题及护理措施有组织灌注不足的危险—与术后脑血管痉挛有关术后密切监测血压，血压保持在正常略高水平。遵医嘱合理使用扩血管药物（常规使用尼膜同）根据医嘱补液，增加血容量。动脉瘤疾病查房护理问题及护理措施头痛----与蛛网膜下腔出血、手术有关密切观察头痛程度及伴随症状、体征指导病人正确地进行疼痛评分病房环境管理、心理疏导根据医嘱使用止痛剂动脉瘤疾病查房护理问题及护理措施体温过高----与手术刺激及术后抵抗力下降有关高热护理动脉瘤疾病查房护理问题及护理措施颅内高压-----与术后脑血管痉挛引起脑血氧水肿有关颅内高压护理常规动脉瘤疾病查房护理问题及护理措施水电解质紊乱---与使用脱水剂及术后尿崩有关认真记录患者24小时出入液量，定期复查电解质，对症治疗鼓励患者少量多餐进食，并根据电解质及时予以饮食指导动脉瘤疾病查房护理问题及护理措施舒适的改变---与头痛、体温高、卧床过久有关评估患者头痛原因、程度、性质、部位，加强心理护理，必要时使用止痛剂，观察药物疗效。协助患者取舒适的卧位，鼓励其床上活动，进行肢体按摩，转移患者注意力高热时及时做好高热护理动脉瘤疾病查房护理问题及护理措施焦虑、知识缺乏加强健康宣教，做好心理护理术前可组织同类手术后病人进行交流、鼓励家属多陪护，关心动脉瘤疾病查房健康教育1.有高血压病、心脏病、糖尿病、高脂血症、高粘度血症、动脉硬化等病患者应该在医生指导下进行正规科学的治疗。2.对有脑血管病家族史者、患肥胖症者以及有上述症状的高危人群应定期（一般为3～6个月）进行健康检查，重点观察其血压、血脂、血糖、血液流变学以及脑血流的动态变化，并及时予以正确处理。3.科学安排生活，注意劳逸结合；保持乐观情绪，避免情绪波动，如生气、激动、焦虑、悲伤、恐惧、惊吓等。4.改变不良生活方式，增加户外活动和体育锻炼，如