医院培训课件：《静脉导管相关静脉血栓预防护理及管理》

静脉导管相关静脉血栓预防护理及管理

目录010203静脉血栓栓塞症概念及发生机制静脉血栓栓塞症的评估及预防处理静脉血栓栓塞症规范化管理AVTE概念及机制静脉血栓栓塞症（VTE）包括：肺栓塞（PE）、深静脉血栓（DVT）是同一疾病在不同发病部位不同阶段的表现深静脉血栓与肺栓塞的关系静脉血栓栓塞症的危害（一）据统计，在普通人群中静脉血栓发病率为1-3/1000，在西方国家肺栓塞被列为三大中心血管疾病之一，因其具有“发病率高、死亡率高、漏诊率高”的特点，被称为21世纪亟待解决的十大心肺疾病之一“。全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓患者约数百万人，王国目前缺乏正确的流行病学数据，但随着临床医师诊断意识和水平的不断提高，国内肺栓塞诊断治疗病例数逐年大幅度提高。约1/3的VTE死亡发生在手术后；影响术后恢复、增加治疗费用、延长住院时间；有研究表明：PE的发生将导致住院时间的成倍增加，治疗费用增加70%。VTE的患者数已和卒中相似，但临床关注度却远低于卒中：在美国，每年发生50万例和住院相关的VTE（而每年发生缺血性卒中的人数为69万）Chest2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SGuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeandTransientIschemicAttackStroke.2014;45:00-00静脉血栓栓塞症的危害（二）约80%DVT是临床无症状的约80%DVT是临床无症状的，易漏诊

张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社.2013;239-244VTE形成机制Virchow’sTriad血栓形成三要素血流的改变（瘀滞）血管内皮损伤血液高凝状态疾病治疗生活方式AVTE风险评估VTE风险评估（基于Caprini模型）高危评分病史实验室检查手术1分/项年龄（41-60岁）

肥胖（BMI≥25）异常妊娠妊娠期或产后（1月）口服避孕药或激素替代治疗卧床内科患者炎症性肠疾病下肢水肿

静脉曲张严重性肺部疾病，含肺炎（1月内）肺功能异常，COPD急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1月内）败血症（1月内）

大手术（1月内）其他高危因素计划小手术2014-2015《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防和治疗专家指南》

VET高危评分高危评分病史实验室检查手术2分/项年龄61-74岁

石膏固定患者需要卧床大于72小时恶性肿瘤（既往或现患）3分/项年龄≥75岁

深静脉血栓/肺栓塞历史血栓家族史肝素引起的血小板减少HIT未列出的先天或后天血栓形成抗心磷脂抗体阳性凝血酶原20210A阳性因子Vleiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸酶升高中心静脉置管腹腔镜手术（＞45分钟）大手术（＞45分钟）关节镜手术5分/项脑卒中（1月内）急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）选择性下肢关节置换术髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤（1月内）约20%新发VTE患者患有肿瘤110%特发性VTE的患者2年内发现肿瘤新发的VTE与肿瘤发生密切相关HeitJA,etal.ArchInternMed.2000;160:809-815中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991我国一项单中心临床资料分析显示，9年内201例VTE患者中有57例（28.4%）基础疾病为肿瘤2发生VTE的患者中，有28.4%的患者初发疾病为肿瘤。提示：对于新发VTE患者有做肿瘤筛查的必要性。外科患者近6成存在VTE风险Lancet2008;371:387-94ENDORSE研究:共调查了6大洲超过32个国家的60,000多名患者，其中涉及30,827例外科患者，64.4%的患者存在VTE风险**采用2004年ACCP指南VTE风险评估标准老龄化社会带来更多VTE隐患静脉输液导管与静脉血栓静脉使用相关因素静脉炎、感染穿刺针对血管壁的损伤（+穿刺技术）导管材质放置导管所致的血流淤滞或闭塞导管尖端的位置注入药物的性质带管肢体的活动静脉穿刺和导管置入可以直接剥离内皮细胞导致内皮损伤。管尖与血管内皮直接接触，在呼吸和肢体运动时持续刺激血管内皮。(一)静脉置管导致血管损伤的机制（二）静脉导管留置导致血流淤滞的机制当导管直径超过所在血管直径的一半（50%）时，就会显著的影响到血流动力学，并导致该区域血流淤滞。导管规格和血流速度在满足患者需求的情况下选择最小型号（二）静脉置管导致血流淤滞的机制（续）高输注速率（除外药物性质的影响）

当液体输注速度对于所在的血管直径来说比较高时，会产生一种压力阻碍血液回流，并导致该置管静脉远端引流区域的血液淤滞。导管的材质及组织相容性与血栓的发生密切相关。研究表明：聚氨酯和硅胶材料导致血管损伤和继发感染的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料。---GAVeCeLT(ItalianStudyGrouponLong-TermCentralVenousAccess)（三）导管材质的影响（四）注入药物的性质输注的某些高渗性、刺激性、腐蚀性、强酸或强碱的溶液可以加重内皮损伤的危险内皮损伤导致炎症反应，平滑肌细胞收缩和促凝血物质表达等促进血栓形成AVTE的临床表现深静脉血栓的临床表现导管相关性静脉血栓临床表现疼痛：炎症反应、血栓远端静脉急剧扩张，刺激血管内末梢神经肿胀：同侧肢体远端沉重感、肿胀，臂围增加，B超下血管内径增粗、回声增强、无血流信号，上腔静脉和头臂静脉血栓可致上腔静脉综合征局部皮温增高：同时警惕感染因置管部位和严重程度而异，外周导管、PICC症状更明显，颈内静脉血栓早期症状并不明显，一旦出现明显的临床症状/体征，临床上应高度怀疑DVT肺

栓

塞

的

临

床

表

现AVTE的预防机械性预防非药物预防药物预防（一）非药物预防（二）机械性预防静脉穿刺置管与静脉血栓预防置管前：全面评估（血管选择）

置管中：环境温度、导管材质、无菌操作、无粉手套、消毒液待干、穿刺技术置管后：外用药物预防、穿刺手臂症状观察，臂围测量、正确处理穿刺点感染、患者病情及治疗变化冷热的交替刺激使血管一张一缩，从而增加血管的弹性和对刺激的耐受力，改善机体的血液循环和营养状态，使代谢产物、致痛因子、炎症介子易沉积于血管壁和内膜上形成粥样硬化斑块的不良成分随血流灌注排出冷热敷交替，各30min，每日数次住院患者院内VTE预防的推荐意见VET发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危(0分)无需预防无需预防低危（1-2分）机械性预防措施（弹力袜、间歇式充气压力泵）机械性预防措施中危（3-4分）低分子肝素或机械性预防机械性预防高危（≥5分）低分子肝素＋机械性预防措施机械性预防措施，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素＋机械性预防措施，且延长低分子肝素至4周高危，低分子肝素禁忌或无效者磺达肝素钠、小剂量阿司匹林或机械性预防措施，或者两者同时使用静脉血栓的处理抗凝溶栓治疗活动：初期抬高（高于心脏20-30cm）、制动（可握拳）、禁按摩。下肢深静脉血栓12天急性期内不主张下地活动，下床必须穿弹力袜，安置滤网可提前下床弹力袜（预防血栓后遗症）、深静脉滤网外用药物方案选择：主要起到减轻炎症、疼痛、肿胀症状作用（因地制宜）

多磺酸黏多糖乳膏、水胶体敷料、牛黄解毒片+酒精/利多卡因/地米、地塞米松、六合丹、如意金黄散理疗导管相关性血栓

导管相关静脉血栓的治疗，基于一个关键问题，即“导管是否需要继续使用”。有以下几种情况需拔除导管：1.不再需要此导管进行后续治疗；2.该导管可用，但患者存在抗凝禁忌症；3.症状持续存在、存在感染或导管损坏不可继续使用等情况。除此之外，可在保留导管的同时给予抗凝治疗，时间为至少3个月。需要拔除导管时，需提前抗凝5-7天使血栓稳定，拔管之前需评估血栓脱落的风险，评估依据是导管相关血栓形成的部位及长度。导管相关浅静脉血栓（SVT）：1.靠近深静脉系统的导管相关SVT，静脉UFH