肺炎链球菌肺炎

第十一章

呼吸系统常见疾病第二节肺炎肺炎定义：

指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。2肺炎分类1按解剖分类：大叶性/肺泡性

肺炎小叶性/支气管性肺炎间质性肺炎3肺炎分类2病因分类：细菌性肺炎（最常见）非典型病原体所致肺炎病毒性肺炎（例如人感染H7N9禽流感病毒重症患者出现的肺炎）肺真菌病其他病原体所致肺炎物理（如雾霾）化学因素所致的肺炎4肺炎分类3患病环境分类（目前多用）：社区获得性肺炎医院获得性肺炎5何时发生肺炎？病原体数量多、毒力强时宿主（即病原体寄生的动物，例如人）呼吸道或全身免疫防御系统损害时6正常时，呼吸道和肺内有无微生物？正常时上呼吸道黏膜表面及其分泌物中含有很多微生物（即正常菌群，如肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群）气管隆凸以下的呼吸道无菌78①空气吸入②血行播散③临近感染部位蔓延④上呼吸道定植菌的误吸⑤胃食管反流误吸胃肠道的定植菌⑥用人工气道（例如呼吸机）吸入环境中的致病菌病原体怎样进入下呼吸道及肺？肺炎链球菌肺炎

由肺炎(双／链)球菌引起

占社区获得性肺炎的半数

特征：急起、高热、寒战、胸痛、咳嗽、血痰10一、病因和发病机制肺炎链球菌为革兰阳性球菌，成双或短链排列。肺炎链球菌在干燥痰中能存活数月，但在阳光直射1小时或加热至52℃10分钟即可杀灭，对石炭酸等消毒剂也很敏感。冬季、初春多见，常与呼吸道病毒感染伴行。老人、婴幼儿、青壮年男性多见。吸烟、痴呆、慢性病(如慢性支气管炎、支气管扩张、心衰)、免疫抑制者，易患。二、临床表现——前驱症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、酗酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染症状。11二、临床表现——症状全身症状：急起，高热，寒战，全身肌肉酸痛，体温常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之加快。可有胸痛，可放射至肩或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。咳嗽频繁，早期痰少，1、2天后可带血或呈铁锈色。呼吸困难。食欲锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。12稽留热体温39～40℃数天或数周24小时内体温波动不超过1℃常见于：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期二、临床表现——体征、并发症体征：急性面容

：面红，鼻翼扇动，皮肤热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹。病变广泛时可发绀。早期肺部体征无明显异常。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强、可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率加快，有时心律不齐。并发症：近年少见。复习：面容、表情健康人表情自如，神志安怡，双目有神，当患有疾病时，可出现各种病容。急性（痛苦）面容：面色潮红，兴奋不安，表情痛苦，有时伴鼻翼扇动，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾。慢性面容：面色灰暗或苍白，双目无神，面容憔悴，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病。三、辅助检查——实验室检查血白细胞计数增高（(10～20)×109／L），中性粒细胞百分比增高(80%以上)，有核左移。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者，白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍增高。痰直接涂片

做革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即为肺炎链球菌。必要时(即初选抗菌药效果不明显时)做痰培养及药敏试验(据药敏试验结果选用敏感抗菌药)17三、辅助检查——X射线检查早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X射线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。四、诊断要点1首先：诊断是否为肺炎。根据典型症状和体征，结合胸部X射线检查结果，可诊断为肺炎。注意区别肺炎与上、下呼吸道感染：都有咳嗽、咳痰、发热等症状，但各有特点胸部X射线也可鉴别18鉴别诊断急性上呼吸道感染：见第一节。流行性感冒：流感病毒引起。鼻咽部症状轻，全身症状（高热、头痛、乏力、全身酸痛）明显。过敏性鼻炎：突发连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温引起。脱离过敏源数分钟（最多2小时）症状即消失。急性气管-支气管炎：鼻部症状轻，全身症状轻，可有发热。初为干咳或少量黏液痰，后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。咳嗽、咳痰可延续2～3周。四、诊断要点2其次：是肺炎后，初步考虑是肺炎链球菌肺炎。理由如下：肺炎按病因分类，细菌性肺炎最常见。肺炎目前多按患病环境分为社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。如非医院获得性肺炎，则为社区获得性肺炎。肺炎链球菌肺炎约占社区获得性肺炎的半数。20四、诊断要点3最后，在治疗过程中，根据痰检查结果确定病原菌是否为肺炎链球菌。主要依据痰涂片检查结果。诊断为肺炎立即用抗菌药，必要时（即初选抗菌药无效时）做痰培养及药敏试验。21五、治疗原则：一般/支持治疗卧床休息补足蛋白质、热量、维生素监测呼吸、心率、血压、尿量2223五、治疗原则：对因治疗（用抗菌药）诊断为肺炎立即用抗菌药（首选青霉素G，给药途径、剂量，视病情轻重、有无并发症而定），不必等痰涂片检查结果。初选抗菌药无效时，做痰培养及药敏试验，根据药敏试验结果选用敏感抗菌药。本病自然病程1～2周发病5～10天，体温可自行骤降或逐渐消退。用有效抗菌药后，体温1～3天恢复正常。其他症状、体征逐渐消失。五、治疗原则：对症治疗胸痛剧烈：用少量镇痛药（如