护理不良事件分析讨论-2

护理不良事件分析讨论哈哈！！！今天就要上班了，有活干才会有饭吃！

——护理工作与病人安全关系非常密切

有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误等等有密切关系。发生护理不良事件的类别:(一)给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）；(二)操作失误；(三)发生压疮；(四)管路脱出；(五)病人跌倒坠床；(六)服务态度不好引发纠纷等。

……

发生护理不良事件的影响增加病人痛苦延长病人住院时间增加病人经济负担增加医院经济负担影响护理团队影响医院形象护理不良事件定义不良事件定义（medicaladverseevent）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。不良事件的等级Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。不良事件的等级Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

护理不良事件上报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔

5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件

上报病房护士长上报护理部相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通工作密切观察病情变化我院第四季度不良事件分析（排名）第一位：患者跌倒6例第二位：给药错误5例第三位：管道脱落4例第四位：烫伤2例第五位：病人走失1例第六位：漏执行治疗1例第七位：操作不当致皮肤破损1例第八位：漏备手术器械1例第九位：手术体位错误1例第十位：手术部位错误1例

共23例患者跌倒原因分析病人入院时，护士未进行全面评估病人；安全意识薄弱，防跌倒措施不力；环境设施欠安全；健康宣教欠全面、欠针对性；未严格落实管床职责；陪护对跌倒知识、措施依从性不足给药错误分类病人错误药物错误时间错误剂量错误给药途径错误遗漏给药错误及遗漏执行治疗原因分析个人因素占67.9﹪；查对制度执行不到位；药物调配错误；给药错误：护理人员缺乏责任心造成。错误常发生在给药的最后阶段，包括错误的病人、剂型、给药时间、输液速度、不合适的给药途径及方法以及用药遗漏等。管道脱落包括胃管脱落；胸腔闭式引流管脱落；锁骨下静脉穿刺导管脱落；尿管脱落管道脱落原因分析护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；护理操作不当，如：翻身、过床等；患者情绪不稳定，躁动不安；约束带使用不当；导管固定不牢；护士未进行规范化培训；病人的依从性差，对引流管的护理常识欠缺和留置管道的目的及重要性不重视。烫伤原因分析护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；老年人皮肤感觉迟钝，耐受性差；护士责任心不强，未认真执行操作规程甚至违反操作常规。病人走失原因分析医院环境因素；护士未及时根据病人年龄、疾病及生活习惯进行正确评估是否有走失的危险性；未给予病人戴上手腕带；护士管床职责及宣教不到位手术室所发生的不良事件原因分析未落实“手术安全核查制度”；未落实“手术室查对制度”。不良事件原因分析—共同点

第1位评估不足第2位沟通不良第3位疾病因素第4位管理不当第5位违规操作第6位培训不到位及个人能力欠缺

第7位个人自律性差第8位医嘱错误第9位护理安全意识缺乏第10位其他原因不良事件原因分析—共同点护理不良事件的防范对策加强培训与教育；加强法律意识，确立护理安全信念，营造护理安全文化；创造安全的住院环境；严格落实护理核心制度，对有疑问医嘱，一定要查清楚才能执行，不要主观臆断；护理不良事件的防范对策完善专科护理工作指引和操作流程；正确、认真、及时评估患者，加强健康宣教，保证沟通工作的及时性、有效性；严格遵守技术操作规程；护理不良事件的防范对策加强自身业务与能力的方式、方法；善用各种告知书和评估表；加强低年资护士整体素质的培养，提高护理安全防范能力。

假如：

你在护理工作中发生了不良事件怎么办？？？主动上报有何意义？鼓励主动报告不良事件，积极上报者不惩罚，不上报者，在质量检查中被发现后，给予严肃惩罚。1、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到发生的根本原因。2、出现不良事件能够得到及时有效的处理。3、通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。4、为管理者提供医疗安全管理的真实依据。主动上报有何意义？鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。主动上报有何意义？护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断增强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。主动上报有何意义？护理工作环环相扣！护理安全人人有责任何阶段、任何护理人员都是关键！护理不良事件是可以预防的！护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心。

----南丁格尔医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。病人可以没有高州中医院，但高州中医院不可以没有病人。

做好护理工作尤其重要历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应