急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎

5年制腹痛（肚子疼）最常见的临床症状之一最难诊断的临床症状之一不同原因不同治疗内科痛和外科痛不同之处最常见的外科急诊手术原因----腹膜炎历史上有关腹膜炎记载《后汉书》：

“神医华佗”，“料病如神，外科神奇，开刀剖腹，手到病除。以“麻沸散”为“肠胃积聚”等病患者做麻醉，成功施行腹部手术剖开腹部，取出结积物。或剪掉有病的肠子，洗干净后，再缝合好。----手术治疗腹膜炎概念细菌→腹膜→炎症化学刺激表现腹痛触痛腹肌紧张中毒症状腹部的解剖特点：1局部面积大，重要脏器多，创伤等疾患发生比例高2没有颅骨、肋骨保护，腹内脏器容易受伤3胃肠道消化液具有腐蚀作用腹膜的解剖生理概要腹膜和腹膜腔解剖腹膜面积大致相当于体表总面积腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙男女差异壁层腹膜：贴衬于腹壁的里面，受周围神经

支配脏层腹膜：覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜。把内脏固定于隔肌、后腹壁、盆腔壁；受内脏神经支配

二层腹膜间形成腹膜腔，正常情况下内仅有100ml液体起润滑作用。腹膜及腹膜腔示意图（腹部矢状切面）

腹膜之间互相返折移行，形成许多结构，这些结构不仅对器官起着连接和固定的作用，也是血管、神经进入脏器的途径。

仰卧时，肝肾隐窝是腹膜腔的最低部位，腹膜腔内的液体易积存于此。

站立或坐位时，男性的直肠膀胱陷凹和女性的直肠子宫陷凹是腹膜腔的最低部位，故腹膜腔内的积液多聚积于此，临床上可进行直肠穿刺和阴道后弯穿刺以进行诊断和治疗。左膈结肠韧带发育良好，故左结肠旁沟内的积液只能向下流入盆腔，不能和脾周隐窝直接相通。对临床腹膜腔积液、出血的诊断、治疗有重要意义。

腹膜在脏器之间移行返折形成腹膜皱璧、隐窝，较大的隐窝称陷凹。腹膜对刺激的反应：壁层：受周围神经支配，定位准确膈肌腹膜，由膈神经支配

脏层：内脏神经支配，痛觉不敏感，定位差，但对膨胀、牵拉等刺激敏感，腹部钝痛，重刺激内脏反射，致心率减慢，血压

，肠麻痹。肩部反射痛、呃逆阑尾炎转移性右下腹痛发病开始--内脏性疼痛--脐周的牵涉痛炎症侵及壁层腹膜--周围神经痛—局限性右下腹痛牵涉痛内脏疾病刺激由内脏感受器接受，由交感神经纤维传入，经交感总干、交通支进入脊神经后根及脊髓后角感觉细胞、相应该节段的皮肤出现疼痛，亦即疼痛部位不在痛源处而在距离真实痛源相当远的体表区域，这种疼痛称为牵涉痛，如心绞痛的疼痛常放散到左肩、臂和腕。腹膜的功能：①滑润作用；腹膜是双相的半渗透性薄膜，经常渗出少量液体以滑润腹腔。②防御作用：当细菌和异物侵入腹腔时，腹腔渗出液中之大量吞噬细胞将其吞噬包围和吸收。大网膜能移动到所能及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，使损伤修复，有腹腔卫士之称。腹膜透析③吸收作用：吸收积液、积血、空气、徽小颗粒和细菌、电解质、尿素等很快，也可以吸收毒素以减轻对腹膜之刺激，但大量毒素被吸收时可导致中毒性休克。腹膜的功能：④渗出与修复作用；在腹膜炎时，腹膜可渗出大量液体、蛋白质和电解质，起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用，但渗出量太大时可引起水与电解质失调、低蛋白血症。其中的纤维蛋白沉积可在病变周围产生粘连，防止感染扩散并可修复受损之组织，但也是导致粘连性肠梗阻之重要原因。第一节急性弥漫性腹膜炎

腹膜炎分类：病因：细菌性和非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发、继发累计范围：弥漫性、局限性

将腹膜炎分为不同类型，是为了治疗上的需要。然而这些类型在一定条件下是可以相互转变的。如胃十二指肠溃疡穿孔早期为化学性腹膜炎，经过6～12h后可转变成为细菌性腹膜炎；弥漫性腹膜炎可局限为局限性腹膜炎；局限性腹膜炎也可发展为弥漫性腹膜炎炎症在炎症过程中，一方面损伤因子直接或间接造成组织和细胞的破坏，另一方面通过炎症充血和渗出反应，以稀释、杀伤和包围损伤因子。同时通过实质和间质细胞的再生使受损的组织得以修复和愈合。因此可以说炎症是损伤和抗损伤的统一过程。炎症，是机体对于刺激的一种防御反应，表现为红、肿、热、痛和功能障碍。可以是感染引起的感染性炎症，也可以不是由于感染引起的非感染性炎症。通常情况下，炎症是有益的，是人体的自动的防御反应，但是有的时候，炎症也是有害的，例如对人体自身组织的攻击、发生在透明组织的炎症等等。腹膜炎病因1、继发性腹膜炎：定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。是临床上最常见的急性腹膜炎。主要常见病因有阑尾炎穿孔，胃及十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎透壁性感染或穿孔，伤寒肠穿孔，以及急性胰腺炎，

女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等绞窄性肠梗阻和肠系膜血管血栓形成引起肠坏死，细菌通过坏死之肠壁进入腹腔，导致腹膜炎。其他如腹部手术污染腹腔，胃肠道吻合口漏，以及腹壁之严重感染，均可导致腹膜炎。

胃肠道内有各种细菌，进入腹腔后可形成继发性腹膜炎；以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等。绝大多数情况下为混合感染。故毒性较强。2、原发性腹膜炎：定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎。病原菌进入腹腔途径：①血行播散：如肺炎泌尿系感染通过血性播散②上行感染：如女性通过泌尿生殖系感染③直接扩散：如泌尿系感染可通过腹膜直接进腹④透壁性感染：肠腔内细菌在抗体抵抗力下降时直接穿透肠壁进入腹膜腔。

病原菌：原发性腹膜炎多为单一细菌感染，多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。脓液的性质椐菌种而不同，常见的溶血性链球菌的脓液稀薄而无臭味，脓汁和血培养可找到溶血性链球菌和肺炎双球菌。

多见于体质衰弱，严重肝病患者或在抗病能力低下的情况下，或肾病、猩红热、营养不良时均可致病，尤其是10岁以下的女孩多见。病理生理变化

腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液。一方面可以稀释腹腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激。另一方面也可以导致严重脱水，蛋白质丢失和电解质紊乱，大量水、电解质和蛋白质丢失在“第三间隙”内造成全身血容量骤减，引起脱水、酸中毒。有人将腹膜炎渗液改变，比喻为“腹膜腔烧伤”。渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液。常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要意义。

细菌产生的大量毒素被腹膜吸收，可引起毒血症，细菌进入血液循环也可以发生败血症，容易导致感染性休克。极度膨胀的胃和肠管，除了压迫腹腔内的脏器外，还可将膈肌向上推移，影响心肺功能，血液循环和气体交换都发生障碍腹腔内压升高，肾脏血流灌注减少—少尿、肾衰使已有的感染性休克更为加重，可导致多器官功能障碍综合症，这些都是急性弥漫性腹膜炎的主要致死原因。腹膜炎治愈后，浆膜的损伤形成纤维粘连，多数粘连并不造成不良后果，而部分可引起粘连性肠梗阻。电视台：《阑尾炎，7米帐单，8万元钱！》

不明真象的人心想一个阑尾炎怎么就能花那么多钱？而事实是该患者阑尾炎穿孔导致腹膜炎、中毒性休克，生命垂危，经抢救能保住命已属万幸！

腹膜炎的转归决定于两个方面其一：病人全身及腹膜局部防御能力其二：致病病原菌的性质、数量和时间转归：1．炎症扩散中毒严重引起多器官功能障碍加重、休克死亡2．炎症一般局限形成脓肿3．治愈后腹腔遗留轻重不等之粘连，严重者可导致肠梗阻如:急性阑尾炎-----局限性(阑尾周围脓肿)或弥漫性腹膜炎-----肠粘连-----粘连性肠梗阻临床表现

急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。

（一）腹痛：突发或进行性加重，这是腹膜炎最主要的症状。部位、性质、程度视原发病而异。一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛，故病人不愿变动体位。疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。（二）恶心、呕吐：早期开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。（三）体温脉搏变化：突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。

（四）感染中毒：初期：高热、脉搏快、呼吸浅快、大汗、口渴等全身中毒表现。后期：由于大量毒素吸收，病人则处于表情淡漠，口唇紫绀、肢体冰冷、皮肤干燥，呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降休克，酸中毒。若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。

（五）腹部体征：（1）视诊：腹膨隆（腹胀），腹式呼吸减弱或消失，皮肤干燥。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。（2）触诊：腹部压痛可为局限性亦可为全腹。压痛反跳痛始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张：按压腹部时腹部肌肉强直。突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。而老年人，幼儿或极度虚弱的病人，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。（3）叩诊：鼓音增强，肝浊音界缩小（消失），若有渗液可叩出移动性浊音（4）听诊：肠鸣音减弱或消失

其中，腹痛、反跳痛、腹肌紧张为腹膜炎标性体征，临床称腹膜刺激征（5）直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染或盆腔脓肿存在。辅助检查血常规：WBC

，中毒颗粒；X片：肠胀气；膈下游离气体。B-us：腹腔积液；B超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：根据抽出液的性质来判断病因，可帮助诊断CT检查：对腹腔内实质性脏器病变(如急性胰腺炎)的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液量也有一定帮助。诊断

1.是否有腹膜炎存在：（1）腹痛病史

（2）典型体征（3）WBC、X摄片等2.腹膜炎的病因：（1）原发性腹膜炎：小儿呼吸道感染期出现。（2）继发性腹膜炎：·追踪继往病史；

·发病史＋体检部位；

有的患者，根据临床检查结果也很难作出准确诊断，如神志不清(中毒性脑炎)、截瘫患者,免疫力低下患者和老年患者等。对此腹腔灌洗是诊断腹膜炎安全,可靠的方法。在lL生理盐水灌洗液中,白细胞数>500/mm3则提示腹腔内感染。

3.诊断性腹穿:

A.色：结核性腹膜炎―草黄色透明腹水。消化道穿孔―黄色浑浊液体，含胆汁。阑尾炎―稀脓性、带臭味。绞窄性肠梗阻―血性、臭。胰腺炎―血性、淀粉酶高。

B.染色：杆菌感染―穿孔或炎症性腹膜炎。球菌感染―原发性腹膜炎。4.直肠指检：

直肠前壁饱满、触痛。超声:

测定腹腔液体量和部位，诊断胆结石、阑尾炎等原发病。病例分析一般情况男性，20岁。突然上腹部刀绞样痛2小时，迅速波及全腹，不敢直要走路。体格检查舟状腹，腹肌强直，有明显的腹膜刺激征，肠鸣音消失，肝浊音界消失。问题：请问你考虑的诊断是什么？进一步明确诊断的简便检查是什么？如何处理？

从病史特点可判断为消化道穿孔引起的急性腹膜炎。进一步的简单检查是X线透视或腹部平片，有气腹征则可明确诊断。治疗措施包括禁食、胃肠减压、静脉补液、应用抗生素，短期内不改善应考虑手术治疗，包括去除病灶、清理腹腔和放置引流。

鉴别诊断鉴别诊断

（一）内科疾病有不少内科疾病具有与腹膜炎相似的临床表现，必须严加区别，以免错误治疗。心梗、大叶性肺炎、肋间神经痛等可因神经性反射引起腹痛，有时还有上腹部腹肌紧张而被误诊。

鉴别要点在于腹痛前先有发热，腹部触痛和腹肌紧张不明显，且症状体征限于一侧，不超过中线，压痛不固定，肠鸣音正常，腹部体征往往与全身中毒症状不符，胸部有阳性体征发现。此外还有急性胃肠炎，中毒性疾病等，也有急性腹痛而易误认为腹膜炎，但病人有饮食不洁的病史、腹部压痛轻而不固定、无腹肌紧张、