(门急诊医师培训)处方点评管理与反馈

上饶市立医院临床(línchuánɡ)药学室

姜继锋处方点评的管理与结果(jiēguǒ)反馈共四十页

处方(chǔfāng)点评背景2007年5月1日新的《处方管理办法》实施，要求各级医院(yīyuàn)实行处方点评制度。

2010年卫生部再次下发《医院处方点评管理规范（试行）》。2012年6月江西省卫计委下发《江西省基层医疗卫生机构全面实施处方点评工作方案》共四十页主要(zhǔyào)内容一处方(chǔfāng)点评的定义与意义二处方点评的管理与实施三处方点评的结果与反馈共四十页——《处方(chǔfāng)管理办法》

什么是处方？

处方是指由注册的执业医师(yīshī)和执业助理医师(yīshī)(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。（一）处方点评的定义与意义共四十页

什么是处方点评？

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床(línchuánɡ)使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。——《医院处方(chǔfāng)点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）合理用药的原则是什么?共四十页处方点评是医院(yīyuàn)持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分；是提高临床药物治疗水平的重要手段；能够确保合理用药！处方(chǔfāng)点评的目的与意义

20世纪90年代以来，“安全、有效、经济、适当”成为国际药学专家对合理用药原则达成的共识。药品的安全性：指按规定的适应证和用法、用量使用药品后，人体产生毒副作用的程度。药品的有效性：指在规定的适应证和用法、用量条件下，能满足预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能的要求。药品的经济性：指获得单位用药效果所投入的成本尽可能低，即支付尽可能少的药品费用而取得尽可能大的治疗收益。药品的适当性：指将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，最终达到合理的治疗目标。共四十页

医院(yīyuàn)处方点评工作在医院(yīyuàn)药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院(yīyuàn)医疗管理部门和药学部门共同组织实施。（二）处方点评(diǎnpínɡ)的管理与实施——《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）共四十页——《医院处方点评(diǎnpínɡ)管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会处方点评专家组药学、临床医学、微生物学、医疗管理等多学科专家组成提供技术咨询处方点评工作小组二级及以上医院处方点评工作小组成员应具有中级以上药学专业技术职务任职资格。（基层医疗机构处方点评工作小组或者指定专（兼）职人员至少应具有（中）药士及以上专业技术职务任职资格）处方点评具体工作组织(zǔzhī)管理构架共四十页处方管理办法医院处方点评管理规范（试行）北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）各类治疗指南（2015版抗菌药物临床应用指导原则）药典、说明书国家基本药物目录疾病名称缩写(suōxiě)（国际疾病分类标准编码ICD－10）……处方点评(diǎnpínɡ)依据共四十页抽样：抽样方法与抽样率：依诊疗科目(kēmù)、科室设置、技术水平、诊疗量等确定。抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。处方点评(diǎnpínɡ)的实施——《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）共四十页

根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容：特定的药物使用情况特定疾病的药物使用情况重点：抗菌药物、国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、辅助治疗药物、激素等临床使用情况超说明书用药情况肿瘤(zhǒngliú)患者用药情况围手术期用药情况等——《医院处方点评管理规范(guīfàn)（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）专项点评共四十页处方点评(diǎnpínɡ)的内容处方点评的内容应围绕用药的合理性而进行，包括用药的安全性、有效性、经济性、适当性四大基本原则。将临床常见的不合理用药按这四大原则进行归类，主要分为以下几个类别：1、点评是否有用药指征用药有指征是指选择使用药物的适应症要与患者疾病的诊断、临床表现以及预防用药的目的相符合（不包括科研用药），它是临床用药所遵循的基本原则之一。没有用药指征而盲目使用药物的情况在临床上多见（尤以抗菌药物最为严重）。一般来说，由于门诊(ménzhěn)处方的疾病诊断信息大多不全，而且手写门诊(ménzhěn)病历一般由患者自己保管，因此，此项多用于点评住院用药医嘱或具有完整可查阅的门诊(ménzhěn)电子病历的电子处方。而对于点评门诊(ménzhěn)手写处方，则需要结合门诊(ménzhěn)病历、处方以及当场咨询医生和患者的情况而进行。共四十页2、点评药物选用是否恰当药物选用恰当是指选用的药物要根据患者所患疾病(jíbìng)、患者的自身综合情况以及药物的特征等综合因素选择最适合患者个体的针对性强的药物。选择的药物既能有效解决或缓解患者的疾病(jíbìng)，又能将副作用和药物不良反应降低到最小。选用药物不当，是指患者虽然具有某适应症，但医生在选用药物时忽略了药物潜在的不良反应以及患者的年龄、特殊生理期及其他疾病史等因素，而选用了不适合患者个体情况的药物。处方点评(diǎnpínɡ)的内容共四十页3、点评药物用法用量是否正确正确的用法用量是指药物使用的剂量、给药次数、给药途径、给药浓度和疗程既能达到应有的疗效，又能避免发生不必要的不良反应给药剂量不正确是指每次或每天剂量不正确，剂量过大或过小。给药次数不正确是指两次用药的时间间隔不正确，使用频率过低或过高。给药途径不正确是指由于选择的用药方式达不到用药的目的或加大了用药风险的发生，其中最突出的是过度(guòdù)使用静脉给药的现象。给药疗程不正确是指一个疗程的用药时段过长或不足。给药浓度不正确是指液体制剂没有按规定的浓度配制给药或静脉滴速不正确。处方点评(diǎnpínɡ)的内容共四十页4、点评联合用药是否恰当联合用药是指在疾病的治疗过程中，只用一种药物治疗难以奏效，而需同时使用两种或两种以上的药物，以达到提高疗效、减少药物不良反应发生以及控制多种疾病的目的。联合用药的指征主要有：①单用一种药物不能很好地控制疾病，为了增强药物的疗效而联合应用具有协同作用的药物；②为了减轻药物的不良反应或克服耐药性而需采用联合用药的方法达到目的。不恰当的联合用药主要有三方面：一是没有联合用药指征。二是没有明显协同作用的药物无意义多联使用，包括作用机制、功效以及受体相同的同一类别活性成分的不同制剂同时使用；中成药具有处方相近、功能主治相同的不同制剂同时使用等。三是联合用药出现配伍(pèiwǔ)禁忌（体外）或相互作用拮抗（体内），使得疗效降低或不良反应增加，有些甚至出现毒性反应等。处方(chǔfāng)点评的内容共四十页5、点评是否重复用药重复用药是指相同活性成分的不同药物制剂同时使用，主要表现有四方面：一是相同活性成分的复方制剂与单方药物同时使用；二是不同科别的医生在给同一患者诊治时开出同一成分的药物同时使用；三是成分相同但商品名不同的药物在同一处方中同时使用；四是含西药组分的中成药与相同西药组分的药物同时使用。6、点评出现药物不良反应而未及时处理者药品不良反应是指合格的药品在正常的用法、用量情况下出现的与用药目的无关的有害反应。当用药出现了患者不能耐受甚至是脏器功能损伤的药物不良反应时要及时停药并进行相应处理。出现了药物不良反应而未及时停药也属不合理用药，其主要原因是：由于医生对药物不良反应认识不足，未能及时判断出药物不良反应，有的与原发病相混淆(hùnxiáo)，从而造成药物的持续伤害。处方(chǔfāng)点评的内容共四十页7、点评中西药物的联用是否合理中西药物的联用同样要符合联合用药的原则（见第4点），但是目前中西药物间的相互作用影响在临床上没有引起足够重视，相当部分的医生在没有熟悉中西药物的成分和相互间作用影响的情况下盲目联合用药，忽略了中西药物间由于相互作用拮抗而带来的疗效降低和不良反应的增加。不合理的中西药物联用现象随着中药及中成药的广泛应用所发生的比例(bǐlì)也越来越高，应引起足够的重视。8、点评使用中药、中成药是否按辨证施治的原则辨证施治是指运用中医的诊断方法，对于病人复杂的症状，进行分析综合，判断为某种性质的证（症候），进而根据中医的治疗原则，确定相应的治法，症候与治法要相符合。辨证施治是使用中药、中成药的基本原则。目前，临床中使用中药、中成药最突出的不合理问题就是未按辨证施治的原则进行用药，这也是引起中药、中成药疗效降低的主要原因之一。处方点评(diǎnpínɡ)的内容共四十页9、点评药物的使用是否符合经济性的原则药物经济性的原则是指药物的选择除了遵照安全、有效的基本(jīběn)原则以外，还应当顾及经济效益，即选择成本效果最好的药物，以减轻患者的经济负担和节约有限的卫生资源，它也是合理用药的基本(jīběn)原则之一。目前，在临床用药中不少医生选择药物时不考虑药物的经济性问题，盲目使用价格昂贵的药品，这也是目前医疗卫生体制下比较突出的不合理用药现象之一。10、点评与用药相关的检查是否完善完善与用药相关的检查是指有些用药方案的正确选择必须要有一些相关的检查结果作支持。与用药相关的检查一般分成两大部分：一部分是检查（或检验）结果可作为合理选用药物的有效依据，另一部分是检查（或检验）结果可用来监测药物不良反应的发生，特别是易引起人体功能或结构损伤的严重药物不良反应的发生。完善与用药相关的检查是保证安全用药的重要内容。处方点评(diǎnpínɡ)的内容共四十页——《医院处方点评(diǎnpínɡ)管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）不合理处方处方点评结果合理处方根据处方书写规范性、用药适宜性超常处方不规范处方用药不适宜处方处方点评(diǎnpínɡ)结果共四十页不规范(guīfàn)处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名(qiānmíng)、签章不规范或者与签名(qiānmíng)、签章的留样不一致的（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；共四十页不规范(guīfàn)处方（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况(qíngkuàng)下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。共四十页用药(yònɡyào)不适宜处方共四十页超常处方无适应(shìyìng)证用药

开具(kāijù)高价药超说明书用药开具2种以上药理作用相同药物无正当理由超常处方可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况共四十页1表示(biǎoshì)有或合理，0表示无或不合理?共四十页明确(míngquè)抗菌药物的范围《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部84号令）所指抗菌药物是治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原(bìngyuán)微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药），不包括抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药、不包括具有抗菌作用的中药制剂、不包括抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规。共四十页共四十页定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生；医院相关组织研究制订有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施；建立相关奖惩制度，处方点评结果纳入医院医疗质量评价体系和医师(yīshī)考核指标体系。干预管理与持续(chíxù)改进——《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）共四十页为规范处方(chǔfāng)管理，提高处方(chǔfāng)质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《处方(chǔfāng)管理办法》、《抗菌药物专项治理办法》和《医院处方(chǔfāng)点评管理规范》等有关法律法规、技术规范及权威参考文献，抽查8～9月份门、急诊每月100就诊人次处方(chǔfāng)进行点评，并与7月22日我院第一次处方(chǔfāng)点评反馈会前处方(chǔfāng)点评情况对比分析：1～5月处方合格为40.8%，6月处方合格率为29%，7月处方合格率为45%（反馈前情况），8～9月处方合格率为50.5%（反馈会后），处方合格率有所上升，但增长的幅度还不够，与处方合格率≥95%的目标相差甚远。（三）处方点评的结果(jiēguǒ)与反馈2016年8～9月处方点评分析报告共四十页共四十页共四十页共四十页

点评结果(jiēguǒ)分析

2016年7月22日在林院长的主持下召开了我院第一次处方点评反馈会，将1～5月处方点评存在的问题以及改进建议下发至临床科室，并责成科室负责人组织学习并实施改进措施。从点评的结果来看，取得了一定的成效但并不明显。地塞米松与抗菌药物同瓶滴注问题有所改善，仅存在个别现象；“药品的剂量、规格(guīgé)、数量、单位等书写不规范或不清楚的”问题未再发现；其它问题依然未见显著改善。共四十页持续改进(gǎijìn)建议针对主要问题的建议：1、由于门诊量日益增大，“门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量”需手写注明理由确实会占用医生的时间及精力，期待新系统早日上马能妥善解决此问题；2、依据抗菌药物的药代动力学/药效动力学(PK/PD)特点制定给药方案不仅关系到临床治疗效果而且关系到药物不良反应的发生，希望临床医生充分认识到其重要性并强烈建议患者克服困难合理给药。（经了解(liǎojiě)，上级医院门、急诊病人能够做到时间依赖型抗菌药物多频次给药）共四十页处方1日期：9-16门诊号：115882性别：男年龄(niánlíng)：28岁临床诊断：慢性咽炎处方：蓝芩口服液10ml*12支/盒36支用法：20ml口服Q8H兰草片0.3g*54片/盒108片用法：1.8g口服Q8H处方点评小组意见：蓝芩口服液与兰草片均清热解毒，均可用于咽炎，建议选用一种即可。专家组意见：存在(cúnzài)问题的处方共四十页处方2日期：9-16门诊号：115984性别：女年龄(niánlíng)：31岁临床诊断：念珠菌性阴道炎处方：红核妇洁洗液150ml/瓶2瓶用法：10ml清洗Qd克霉唑阴道片0.5g*2片/盒2片用法：1片阴道用Q5D苦参凝胶100mg*4支/盒8支用法：1支阴道用QD处方点评小组意见：红核妇洁洗液超过7日用量未注明理由；克霉唑阴道片中的添加剂硬脂酸镁可与苦参凝胶的基质生成不溶性化合物，不建议同时局部使用两种抗念珠菌作用的外用制剂。专家组意见：共四十页处方(chǔfāng)3日期：8-16门诊号：003388性别：男年龄：91岁临床诊断：高血压Ⅱ期处方：海昆肾喜胶囊0.22g*18粒/盒1盒用法：0.44g口服Tid缬沙坦氢氯噻嗪分散片80mg:12.5mg*7片/盒14片用法：80mg口服Bid呋塞米片20mg*100片/瓶200片用法：20mg口服Bid处方点评小组意见：呋塞米片超过7日用量未注明理由，且其与缬沙坦氢氯噻嗪分散片均有排钾利尿作用，联用应警惕低血钾风险。专家组意见：共四十页处方4日期：9-16门诊号：4907440性别：女年龄：66岁临床诊断(zhěnduàn)：外科其他病处方：脑心通胶囊400mg*36粒/盒144粒用法：1600mg一日三次口服阿托伐他汀钙片10mg*7片/盒7片用法：10mg一日一次口服胞磷胆碱钠胶囊100mg*12粒/盒36粒用法：300mg一日二次口服处方点评小组意见：本处方诊断模糊，开具脑心通胶囊、阿托伐他汀钙片、胞磷胆碱钠胶囊与“外科其他病”无明显相关性。专家组意见：