急性非静脉性上消化道出血诊治

急性非静脉性上消化道出血诊治

定义01ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。02年发病率为19.4~57/10万,病死率为8.6%。一、症状及体征现呕血、黑便症状周围循环衰竭征象：头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等血便内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶排除情况某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管。服某些药物和食物引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。胃溃疡急性胃粘膜病变上消化道肿瘤Mallory-Weiss综合征Dieulafoy病胆道出血病因诊断结缔组织病凝血功能障碍肝肾功能障碍某些全身性疾病01感染02030405内镜检查是上消化道出血诊治的关键应尽早在出血后24h内进行。有循环衰竭者，迅速纠正循环衰竭后进行。应仔细检容易遗漏病变的区域血容量的减少导致周围循环的改变休克指数（心率/收缩压）皮肤粘膜色泽、神志、尿量、中心静脉压活动性出血的判断01出血停止02症状改善，心率及血压稳定，尿量足（>0.5ml/kg/h）呕血、黑便次数增多，排暗红色血便，肠鸣音活跃。01经过快速补液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或暂时稳定后又再次恶化，中心静脉压仍有波动。02RBC、HB、HCT继续下降，REC持续升高03补液和尿量足够的情况下，BUN持续或再次升高。04胃管抽出较多新鲜血。05活动性出血的判断图a-kForrest分级分别为Ⅰa：喷射状出血（动脉性）；Ⅰb：活动性渗血（静脉性或微小动脉性）Ⅱa：血管显露；Ⅱb：附着血凝块;Ⅱc:黑色基底;III级：基底洁净.推荐对于Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。治疗快速建立静脉通道先晶体液后胶体液必要时输血输血指征A收缩压<90mmHg，或较基础收缩压下降>30mmHgB无组织缺氧，无冠心病者：HB<70g/L，HCT<25%（目标HB70-90g/L）C心率增快（>120bpm)D对于合并心脑血管疾病或老年，输血目标可适当提高血容量补足的征象意识恢复01四肢末端由湿冷、青紫转为红润、温暖02肛温与皮温差减少（<1°）03脉搏由快弱转为正常有力，04收缩压接近正常，脉压差>30mmHg05尿量多于0.5ml/kg/h06中心静脉压改善07止血措施内镜治疗1药物治疗2选择性血管栓塞治疗3手术治疗4No.1内镜检查检不常规使用促胃动力药物大量出血患者，红霉素250mg静脉滴注，促排空，改善视野No.2内镜检查前可应用PPI治疗推荐Forrest分级Ia~IIb首选，起效迅速、疗效确切注射治疗热凝治疗物理治疗（止血夹）10000肾上腺素氯化钠溶液高渗钠-肾上腺素溶液（HSE)高频电凝、氩离子凝固术(APC)，热探头、微波等喷剂HemosprayOTSC吻合系统在首次胃镜检查发现活动性出血或血管头并行适当治疗16-24h后所做的胃镜常规推荐第二次内镜治疗药物治疗PPI优于H2RA，不推荐使用H2RA01不推荐常规使用生长抑素或奥曲肽02内镜治疗前、中、后均推荐使用PPI03PPI应用策略高危患者内镜治疗后，大剂量PPI（808方案）可降低再出血率埃索美拉唑80mgiv+8mg/h维持72h低危患者采用常规剂量PPI实用性强，适合基层医院开展止血药物0102不推荐作为一线用药没有凝血功能障碍的患者避免滥用非内镜非药物治疗介入治疗：选择性血管造影01手术治疗：病因不明且病情凶险者；经药物、内镜及介入治疗失败者；可配合术中内镜检查。02消化性溃疡患者行HP检查，阳性者需根除HP急诊胃镜HP阴性需要复查需要服用NSAID治疗的关节炎患者单用COX-2抑制剂或NSAID+PPI仍有出血风险最优方案：PPI+COX-2抑制剂预防性使用PPI连续使用不超过6个月，此后换用H2RA或间断使用PPI服用氯吡格雷联合PPI时，避免使用埃索美拉唑及奥美拉唑，建议使用泮托拉唑或雷贝拉唑+01服用阿司匹林出血时，何时恢复使用阿司匹林？02到底停用阿司匹林多长时间是安全的尚不明确亚太专家组：在停药后3-5d