呼吸衰竭蔡映云

呼吸衰竭诊断和治疗的

临床思维

复旦大学附属中山医院呼吸病研究所蔡映云2005年7月呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，出现低氧血症伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症，其动脉血液气体的诊断标准各家有所出入，一般以PaO2<60mmHg，或PaCO2>50mmHg为诊断标准。一、呼吸衰竭诊断的临床思维（一）临床思维的基础（二）临床思维的要点呼吸衰竭诊断临床思维的基础01信息的来源相关病史和症状体征实验室和辅助检查02010203040506070809有无呼吸衰竭呼衰分型病情轻重基础病变是什么伴发症诱发因素是什么并发症已行治疗和治疗反应可逆性和预后2、信息要回答的问题

01主诉

02现病史

03过去史

04个人史

05家族史（1）询问病史3、相关病史和症状（2）主要相关症状呼吸困难发绀胸痛咳嗽咳痰咯血神志改变心慌气急呕血黑便尿少黄疸（3）症状询问要点症状特征症状动态变化伴随症状或体征相关病史治疗反应logo症状的重要性和局限性重要性亲身体验动态变化局限性主观性片面性虚假成分的可能性01BP、HR、RR、T℃02神志、营养、皮肤、淋巴结03头部04颈部主要体征4、相关体征胸部心望触叩听肺望触叩听腹部望触叩听四肢肌肉脊柱神经系统01体征特点02体征动态变化03伴随症状和体征04相关病史05治疗反应(2)体征关注要点01体征的重要性和局限性重要性客观表现020304无症状的体征局限性时间的局限性空间的局限性05062动脉血气分析、血电解质3肝肾功能、A/G、前白蛋白1血常规、尿常规、粪常规5心电图、胸片4痰细菌培养必须检查的项目5、相关实验室检查酌情选择的项目1病原体检查糖代谢指标肿瘤标志凝血机制自身免疫疾病指标2细胞免疫指标营养指标血药浓度脑脊液、胸腹水检查CT、B超、核素和MRI检查实验室检查的选择根据检查目的根据临床信息根据疾病诊断和分期根据病人特点根据检查特点根据已行治疗和拟行治疗12实验室检查的准备和安排1检查中监护2检查后观察3标本收集保存和运送时间先后床边检查或外出谈话和签名检查前准备4实验室检查结果的分析和评估01是否正常有无误差（测定前、测定中、测定后）有无生理因素影响引起异常的部位、性质和程度有何临床意义0201重要性02客观性03重复性04部分指标有特异性（6）实验室检查的重要性和局限性实验室检查的重要性和局限性01局限性检查因素病情因素病人因素治疗因素02呼吸衰竭诊断临床思维的010102030405要点呼吸衰竭诊断标准：海平面呼吸空气条件下PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg020304052018中枢神经系统疾患012019神经肌肉疾患022020胸廓和胸膜疾患032021肺脏疾患：气道、肺组织、肺血管042022其他051、基础疾病诱发因素01（根据基础疾患而不同）02COPD急性发作的诱因03肺部感染04分泌物潴留05气胸06不合理氧疗07镇静剂08利尿09氧耗量↑10手术11危重哮喘的诱因过敏原或致喘因素持续存在脱水、酸中毒感染未控制糖皮质激素剂量骤减情绪紧张严重并发症急性呼衰还是慢性呼衰慢性呼衰发作期还是缓解期慢性呼衰急性加重还是终末阶段可逆因素有哪些3、根据病程分型中枢性呼衰周围性呼衰4、根据病变部位分型通气衰竭或换气衰竭01通气动力不足或通气阻力太大02呼吸中枢抑制或呼吸肌肉无力03气道阻力增高或肺顺应性降低04通气/血流比例失调还是弥散障碍、静脉血分流增加055、根据病理生理分型呼吸衰竭的分型PaO2PaCO2A-aDO2通气衰竭↓↑N换气衰竭↓N↓↑混合型↓↓↑↑6、并发症肺性脑病肾功能衰竭肝功能损害上消化道出血休克心律紊乱酸碱失衡电解质紊乱心力衰竭贫血慢性肾功能不全营养不良高血压冠心病糖尿病艾滋病肿瘤慢性肝病胶原系统病123457、伴发症根据动脉血气1根据胸片变化2根据缓解期肺功能和一般状况3根据年龄营养等一般情况4根据重要脏器功能5根据治疗反应68、病情轻重临床思维的基础临床思维的要点二、呼吸衰竭治疗的临床思维（一）呼吸衰竭治疗临床思维的

基础1、病情的特点基础疾患诱发因素病程分型病变部位分型病理生理分型并发症病情轻重治疗及治疗反应年龄伴发症伴随用药过敏史家庭、社会、文化、宗教经济2、病人特点药物治疗的有关知识01主要药物抗生素祛痰剂支气管解痉剂利尿剂呼吸兴奋剂02抗凝剂溶栓剂营养制剂镇静剂糖皮质激素药物有关知识作用机制和分类药效学药代动力学（吸收分布代谢排泄）不良反应相互作用心理04康复05氧疗人工气道机械通气雾化吸入01营养03纤支镜治疗02主要措施4、非药物治疗适应症禁忌症用法疗效付作用费用风险痛苦设备技术（2）有关知识呼吸衰竭治疗临床思维的要点治疗的目标病因治疗诱因治疗对症治疗并发症治疗支持治疗康复治疗针对呼吸衰竭病理生理变化的处置增加通气的动力控制中枢病变呼吸兴奋剂营养纠正低血钾机械通气12支气管解痉剂分泌物湿化引流控制感染减轻肺水肿减轻肺部炎症02减轻通气负荷01降低通气需要01控制发热抗抽搐躁动饮食调整减少死腔02（4）改善换气功能的措施控制肺部感染减轻肺水肿利尿分泌物引流支气管扩张剂处理肺不张调节呼吸机Ti↑，RR↓，吸气未停顿PEEP，IRV药物的选择剂量、剂型、给药途径不良反应监测给药间隔和疗程疗效考核3、药物治疗基础疾患病理生理变化缺氧程度吸氧工具供氧设施适应证、禁忌证、并发症氧疗思维的基础4、氧疗氧疗思维的要点要不要氧疗用什么吸氧工具用什么供氧设施流量和浓度氧疗的目标04如何观察不良反应05其它01每天吸多长时间02疗程多长03如何观察疗效基础疾患诱发因素病情特点（危急程度、留置时间、神志、分泌物、气道阻塞部位、体征）各种人工气道特点适应证、禁忌证、并发症人工气道临床思维的基础5、人工气道气管插管与气管切开比较气管插管气管切开操作较方便较复杂创伤较小较大导管固定不易容易病人痛苦和耐受不易耐受容易耐受吸痰不易较方便保留天数较短可长期保留经鼻气管插管与经口气管血管比较经鼻插经口插操作较困难较容易导管固定较好不易病人耐受性较易耐受不易耐受口腔护理可以进行不易进行保留天数可适当延长一般<3天0102是否需要适应01用何种形式02是否要改变03是否可拔除04（2）人工气道临床思维的要点基础疾患诱发因素病理生理呼衰程度(1)机械通气临床思维基础6、机械通气并发症病情轻重伴发症机械通气有关知识（适应证、禁忌证并发症、连接、模式、参数、报警、监测、撤离）自主呼吸消失通气不足，二氧化碳潴留缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困